預(yù)防性補(bǔ)片置入在預(yù)防造口旁疝中應(yīng)用價(jià)值的Meta分析

許彬彬，周林秋，段建春，陳志紅，傅宇，徐群

（1.江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院 普通外科，江蘇 常州 213200；2.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

腸造口術(shù)是外科中最常見手術(shù)之一，而PSH是腸造口術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。PSH不同文獻(xiàn)的發(fā)病率不同最高可達(dá)52%[1]，在經(jīng)影像學(xué)評(píng)估后造口旁疝（PSH）的發(fā)生率更高[2]?；颊咄ǔＴ谑中g(shù)后第1年內(nèi)發(fā)病率較高，且隨著隨訪時(shí)間的延長而增加[3]。在結(jié)直腸手術(shù)中，有時(shí)為了保護(hù)下游的結(jié)直腸吻合選擇臨時(shí)性造口。在有些患有低位直腸癌、盆腔惡性腫瘤、炎癥性腸病及嚴(yán)重腸功能喪失者卻需要永久性造口。伴隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的攀升，這一并發(fā)癥問題日益突出。雖然初始許多造口旁疝 是無癥狀的，可以接受保守治療，但疝的持續(xù)突出，造口袋難以附著皮膚，引起慢性疼痛、腹壁脫垂及糞便外溢造成造口周圍皮膚炎癥，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響并加劇社會(huì)心理負(fù)擔(dān)[4]。更重要的是可能會(huì)發(fā)生梗阻、嵌頓或絞窄而需要緊急手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修復(fù)造口旁疝很困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重者可致死亡[5-6]。

如何有效預(yù)防PSH的發(fā)生一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。為了減少PSH發(fā)生率，預(yù)防性補(bǔ)片方式被提出。通過在造口術(shù)時(shí)放置補(bǔ)片作為機(jī)械支撐可增加潛在薄弱部位的腹壁強(qiáng)度，從而防止將來PSH的形成。但同時(shí)需注意的是一旦發(fā)生感染波及補(bǔ)片導(dǎo)致需要去除時(shí)，會(huì)對(duì)腹壁肌肉造成更嚴(yán)重的損害[7]。既往幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）[8-9]以及系統(tǒng)回顧[10-11]支持預(yù)防性補(bǔ)片的使用，并顯示預(yù)防性補(bǔ)片可以顯著降低PSH的發(fā)生率，然而最近的研究出現(xiàn)了相反的證據(jù)。首先，一項(xiàng)瑞典的RCT[12]的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片應(yīng)用并沒有PSH發(fā)生率降低，而2020年另一項(xiàng)芬蘭的RCT[13-21]的最新隨訪報(bào)告也出現(xiàn)了類似的結(jié)果。

鑒于目前的爭論，本研究的主要目的是重新考慮在造口時(shí)預(yù)防置入補(bǔ)片對(duì)預(yù)防PSH形成的有效性及安全性。為了獲得更加可靠的臨床決策依據(jù)，本研究從國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了更全面的文獻(xiàn)檢索及篩選，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防性補(bǔ)片及常規(guī)造口術(shù)對(duì)比PSH 發(fā)生情況的RCT，不管是否采用分配隱藏或盲法，暫不考慮補(bǔ)片及其他干預(yù)聯(lián)合使用及補(bǔ)片修補(bǔ)PSH 的臨床研究，研究文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn)，限制語言僅包含中英文。

1.1.2 研究對(duì)象納入所有需要進(jìn)行造口術(shù)的患者，包括：結(jié)直腸癌、盆腔腫瘤、炎癥性腸病以及失去腸功能而行永久性結(jié)腸造口術(shù)等，患者種族、年齡及性別等不設(shè)限。

1.1.3 干預(yù)措施補(bǔ)片組在造口時(shí)行預(yù)防性補(bǔ)片置入，對(duì)照組行常規(guī)造口術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)是隨訪時(shí)間內(nèi)PSH 發(fā)生率情況。次要結(jié)局指標(biāo)有造口相關(guān)性感染發(fā)生率；造口狹窄發(fā)生率；造口脫垂發(fā)生率；造口壞死發(fā)生率；術(shù)后需要再次造口修復(fù)發(fā)生率等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)非隨機(jī)對(duì)照研究如綜述、會(huì)議紀(jì)要、信件、審查、個(gè)案報(bào)告及病例報(bào)道等；非臨床試驗(yàn)研究如機(jī)制性研究、動(dòng)物試驗(yàn)等；只有摘要而缺乏全文且聯(lián)系作者未獲得答復(fù)；重要結(jié)局指標(biāo)欠缺在聯(lián)系作者后未獲得答復(fù)；相同研究的重復(fù)報(bào)道等。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Medline（經(jīng)由Pubmed）、Cochrane、Embase 和the Cochrane Central Register of Controlled Trails（CENTRAL）、VIP、CNKI、CBM和萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的R C T。檢索區(qū)間設(shè)定均為從建庫以來至2020年3月1日止。手工檢索未公開發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，并通過原文追溯方式尋找參考文獻(xiàn)以盡量避免遺漏。英文檢索詞包括Mesh、Prevention、Parastomal Hernia、Randomized Controlled Trail等。中文檢索詞為補(bǔ)片、預(yù)防、造口旁疝及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.3 納入文獻(xiàn)篩選

由2 名研究員單獨(dú)根據(jù)標(biāo)題和摘要初步排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究仔細(xì)閱讀全文后以明確是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行交叉核對(duì)，當(dāng)2名研究者意見不統(tǒng)一時(shí)由 第3位評(píng)價(jià)員進(jìn)行相互交流討論后商定。如必要時(shí)可通過郵件、電話等方式與原作者取得聯(lián)系獲得不確定但對(duì)研究很重要的信息。

1.4 資料提取和管理

由2名研究者客觀地分別從每項(xiàng)研究中提取資料，資料內(nèi)容包含納入研究的基本信息（研究題目、第一作者及發(fā)表雜志等）、研究對(duì)象的基線特征及干預(yù)措施、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素以及關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1[22]偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括:隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法的施行、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整以及其他偏倚(例如基線人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的差異或樣本大?。?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件下進(jìn)行。通過χ2及I2對(duì)納入研究的指標(biāo)就行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，若I2≤50%，P≥0.1，可認(rèn)為研究之間存在的異質(zhì)性不大，采用固定效應(yīng)模型，若I2＞50%，P＜0.1可認(rèn)為研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析臨床異質(zhì)性，進(jìn)一步根據(jù)可能原因分析討論異質(zhì)性來源。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。必要時(shí)可采取亞組分析、敏感度分析來驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性，或僅做描述性分析。相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）用作分類變量的分析統(tǒng)計(jì)量，加權(quán)均數(shù)差（W M D）及其 95%CI用作連續(xù)性變量的分析統(tǒng)計(jì)量。采用漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及研究的基本情況特征

初步檢索中英文數(shù)據(jù)庫及參考文獻(xiàn)溯源等形式獲得相關(guān)文獻(xiàn)474篇，剔除文獻(xiàn)重復(fù)后獲得 263篇，閱讀文題及摘要后篩除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得178篇，通過閱讀全文后篩除交叉以及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)18篇，剔除重復(fù)發(fā)表、無主要結(jié)局指標(biāo)以及無法獲得全文后最終納入Meta分析的文獻(xiàn)14篇[8-16,19-21,23-24]，共12項(xiàng)RCT研究（M?k?r?inen-Uhlb?ck等[20]、Vierimaa等[21]、Brandsma等[13,23]為同研究短期及長期隨訪報(bào)告，袁煒?biāo)肹16]為一項(xiàng)國內(nèi)研究報(bào)告），共包含963例接受造口術(shù)患者，479例接受預(yù)防性補(bǔ)片置入（補(bǔ)片組），大多數(shù)手術(shù)為選擇性的，腫瘤是最常見的適應(yīng)證，484例常規(guī)造口術(shù)未行預(yù)防性放置補(bǔ)片（對(duì)照組）。納入研究內(nèi)樣本量性別、年齡及BMI等基線資料具有可比性，納入研究的基本情況特征表見表1。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

表1 納入研究基本特征表Table 1 The basic characteristics of the included study

表1 納入研究基本特征表（續(xù)）Table 1 The basic characteristics of the included study (continued)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖 Figure 1 Literature selection process

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，納入的12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量均有一定程度的偏倚。所有研究均對(duì)盲法的描述一般，僅半數(shù)研究對(duì)評(píng)價(jià)者單盲情況有描述，所有納入的研究為中等至良好質(zhì)量。質(zhì)量偏倚險(xiǎn)見圖2-3。

圖2 所有研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況占比Figure 2 The proportion of all studies with risk bias

圖3 各項(xiàng)研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況Figure 3 Risk of bias in each study

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局指標(biāo)分析12 項(xiàng)RCT[8-16,19-20,24]報(bào)道了在最大隨訪期內(nèi)PSH 發(fā)生率情況，研究間存在中度異型性（I2=61%，P=0.003）。討論臨床異質(zhì)性的來源可能來自于包括手術(shù)方式、診斷方式、補(bǔ)片位置、隨訪時(shí)間、補(bǔ)片材料類型、是否包含急診或污染手術(shù)及術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)等影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并研究，Meta 結(jié)果示：兩組在PSH 的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.44，95%CI=0.29～0.65，P＜0.000 1），補(bǔ)片組在預(yù)防PSH 發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組（圖4）。根據(jù)PSH 的發(fā)生率繪制發(fā)表偏倚漏斗圖（圖5），底部不對(duì)稱，本研究存在一定的發(fā)表偏倚。敏感度分析通過逐個(gè)剔除單項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且森林圖結(jié)果方向均沒有發(fā)生改變。

圖4 補(bǔ)片組與對(duì)照組PSH 發(fā)生率比較的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis comparing the incidence of PSH between mesh group and control group

圖5 補(bǔ)片組與對(duì)照組PSH 發(fā)生率的漏斗圖Figure 5 Funnel plot of the incidence of PSH in mesh group and control group

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)11 項(xiàng)RCT[8-9,11-16,19-20,24]報(bào)道了補(bǔ)片組與對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)造口相關(guān)性感染率，研究間同質(zhì)性高（I2=0，P=0.92），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果示：補(bǔ)片組與對(duì)照組在造口相關(guān)性感染無明顯差異（RR=0.92，95%CI=0.46～1.81，P=0.80）（圖6）。5 項(xiàng)RCT[10,12,16,20,24]報(bào)道了補(bǔ)片組與對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)造口脫垂發(fā)生率，研究間同質(zhì)性高（I2=0，P=0.80），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果示：補(bǔ)片組與對(duì)照組在造口脫垂無明顯差異（RR=0.29，95%CI=0.08～1.07，P=0.06）（圖7）。5 項(xiàng)RCT[8,11-12,19-20]報(bào)道了補(bǔ)片組與對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)造口壞死發(fā)生率，研究間同質(zhì)性高（I2=0，P=0.86）， 故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果示：補(bǔ)片組與對(duì)照組在造口壞死發(fā)生率無明顯差異（RR=0.72，95%CI=0.32～1.61，P=0.42）（圖8）。 5 項(xiàng)RCT[12,15-16,20,24]報(bào)道了補(bǔ)片組與對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)造口狹窄發(fā)生率，研究間同質(zhì)性高（I2=0，P=0.62）， 故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果示：補(bǔ)片組與對(duì)照組在造口相關(guān)性感染無明顯差異（RR=2.31，95%CI=0.79～6.81，P=0.13）（圖9）。10 項(xiàng)RCT[8-13,15,19-20,24]報(bào)道了補(bǔ)片組與對(duì)照組在術(shù)后出現(xiàn)造口修復(fù)發(fā)生率，研究間同質(zhì)性高（I2=0，P=0.73），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果示：補(bǔ)片組與對(duì)照組在造口相關(guān)性感染無明顯差異（RR=0.88，95%CI=0.48～1.61，P=0.68）（圖10）。

2.3.3 亞組分析由于納入研究中有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，通過亞組分析來探尋PSH 發(fā)生率情況可能的異質(zhì)性來源。討論混雜因素的影響存在的臨床異質(zhì)性包括手術(shù)方式、診斷方式、補(bǔ)片位置、隨訪時(shí)間及是否包含急診或污染手術(shù)等，限于研究報(bào)告不足及臨界值變化影響，未對(duì)其他特征進(jìn)行分析。Fleshman 等[24]等采用的腹腔鏡結(jié)合開放手術(shù)排除了亞組分析之外，腹腔鏡亞組（RR=0.26， 95%CI=0.13～0.52，P=0.35），開放手術(shù)亞組（RR=0.16，95%CI=0.05～0.49，P=0.000 3）， 亞組間95%CI重疊和交互分析顯示，亞組合并效應(yīng)量與不同手術(shù)方式因素?zé)o明顯的交互作用（P＞0.05），不同手術(shù)方式可能不是異質(zhì)性來源的重要貢獻(xiàn)因素，腹腔鏡亞組內(nèi)4 項(xiàng)研究[10-11,16,20]同質(zhì)性高（ 圖11A）。僅由臨床診斷亞組（RR=0.16， 95%CI=0.06～0.41，P=0.000 1），由臨床結(jié)合CT或B 超診斷亞組（RR=0.32，95%CI=0.14～0.75，P=0.008），亞組間95%CI重疊和交互分析顯示，亞組合并效應(yīng)量與不同診斷方式因素?zé)o明顯的交互作用（P＞0.05），不同檢出方式可能不是異質(zhì)性來源的重要貢獻(xiàn)因素（圖11B）。López-Cano 等[11]所采用的是腹腔鏡改良Sugarbaker 技術(shù)跟其余IPOM 技術(shù)差異較大排除亞組分析之外，Sublay 亞組（RR=0.20，95%CI=0.08～0.53，P=0.001），IPOM亞組（RR=0.30，95%CI=0.11～0.78，P=0.01），亞組間95%P重疊和交互分析顯示，亞組合并效應(yīng)量與補(bǔ)片位置因素?zé)o明顯的交互作用（P＞0.05），補(bǔ)片位置可能不是異質(zhì)性來源的重要貢獻(xiàn)因素（圖11C）。隨訪時(shí)間1年以內(nèi)亞組（RR=0.29，95%CI=0.10～0.85，P=0.02），隨訪時(shí)間1年以上亞組（RR=0.20，95%CI=0.08～0.49，P=0.000 4），亞組間95%CI重疊和交互分析顯示，亞組合并效應(yīng)量與隨訪時(shí)間因素?zé)o明顯的交互作用（P＞0.05），隨訪時(shí)間可能不是異質(zhì)性來源的重要貢獻(xiàn)因素（圖11D）。除J?nes 等[15]和Odensten 等[19]中僅有1例意外入組，其余均不包含急診手或污染手術(shù)，不適當(dāng)分組可能造成結(jié)果假陽性風(fēng)險(xiǎn)，未再進(jìn)一步對(duì)清潔-污染造口的亞組分析。

圖6 補(bǔ)片組與對(duì)照組造口相關(guān)性感染發(fā)生率比較的Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of the incidence of ostomy-related infections in mesh group and control group

圖7 補(bǔ)片組與對(duì)照組造口脫垂發(fā)生率比較的Meta 分析Figure7 Meta-analysis of the incidence of ostomy prolapse in mesh group andcontrol group

圖8 補(bǔ)片組與對(duì)照組造口壞死發(fā)生率比較的Meta 分析Figure 8 Meta-analysis of the incidence of necrosis in the stoma in mesh group and control group

圖9 補(bǔ)片組與對(duì)照組造口狹窄發(fā)生率比較的Meta 分析Figure 9 Meta-analysis of the incidence of ostomy stenosis in mesh group and control group

圖10 補(bǔ)片組與對(duì)照組造口修復(fù)發(fā)生率比較的Meta 分析Figure 10 Meta-analysis of the incidence of stoma repair in mesh group and control group

圖11 混雜因素亞組分析 A：手術(shù)方式；B：診斷方式；C：補(bǔ)片位置；D：隨訪時(shí)間Figure 11 Subgroup analysis of confounding factors A: Surgical method; B: Detection method; C: Mesh position; D: Follow-up time

3 討 論

本Meta分析在增加了最新爭議研究并結(jié)合國內(nèi)高質(zhì)RCT，最終納入12項(xiàng)研究[8-16,19-21,23-24]均比較了兩組間PSH的發(fā)生率，且隨訪時(shí)間均在1年以上，其中9項(xiàng)研究[8-16]結(jié)果顯示預(yù)防性補(bǔ)片可降低PSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有納入研究的Meta分析結(jié)果顯示在造口時(shí)使用預(yù)防補(bǔ)片可使PSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上（RR=0.44，95%CI=0.29～0.65，P＜0.000 1），且不增加術(shù)后造口相關(guān)性并發(fā)癥包括造口相關(guān)性感染、造口脫垂、造口壞死、造口狹窄及造口需重新修復(fù)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但PSH發(fā)生率分析中存在中度異質(zhì)性致結(jié)果不夠穩(wěn)健，通過對(duì)手術(shù)方式、診斷方式、補(bǔ)片位置及隨訪時(shí)間等進(jìn)行亞組分析，但它們似乎并不能解釋異質(zhì)性的來源，同時(shí)納入的RCT存在一定的發(fā)表偏倚，故結(jié)論可靠性尚不充足。PSH在常規(guī)造口術(shù)后發(fā)生率高，修復(fù)成功率低，所以疝外科醫(yī)生們一直在探索更佳的方式來降低旁疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由Goligher 等[25]及劉桂芬等[26]報(bào)道由腹膜外途徑造口優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹膜直接脫出式造口術(shù)，可預(yù)防PSH的發(fā)生，經(jīng)腹膜直接脫出途徑可能是引起PSH的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是源于直接脫出時(shí)造成腹膜與腹壁缺損受力方向相同，當(dāng)引起腹壓增高因素出現(xiàn)時(shí)，腹膜缺損處無法緩沖沖擊，作用力施加于腹壁肌層而引起肌絲纖維撕裂致腹壁肌肉筋膜環(huán)張力性擴(kuò)大，腹壁支撐強(qiáng)度迅猛下降從而造成旁疝形成。范逸怡等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在對(duì)比直腸癌腹腔鏡Miles術(shù)經(jīng)腹膜外相較于經(jīng)腹膜途徑造瘺術(shù)后可降低PSH發(fā)生率。云紅等[28]觀察性研究示雖可降低PSH的發(fā)生，但圍手術(shù)期腸道功能恢復(fù)時(shí)間長于腹膜內(nèi)造口患者且腹脹癥狀較為明顯。從造口的腹壁位置選擇上來說，Pilgrim等[29]認(rèn)為造口在腹壁不同位置對(duì)PSH的發(fā)生率有影響，20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)腹直肌造口相對(duì)于腹直肌外側(cè)造口的術(shù)后PSH發(fā)生率降低，可能的機(jī)制在于腹直肌減緩腹壁的缺損速度并可能存在一定程度上控制造口排便。熊一帆等[30]回顧性研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)腹直肌切口的患者回腸膀胱術(shù)后PSH發(fā)生率高。而Hardt等[31]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果卻并未發(fā)兩種腹壁位置對(duì)于PSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異。Seyfried等[32]的研究亦未觀察發(fā)現(xiàn)到腹直肌造口相較于腹直肌外側(cè)造口對(duì)PSH發(fā)生率的影響。Pilgrim等[29]研究認(rèn)為當(dāng)造口孔徑每增大1 cm，造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10%。在經(jīng)多變量分析示孔徑約35 mm的患者PSH發(fā)生率有顯著升高，故造口在不對(duì)腸管血運(yùn)造成影響的提前下應(yīng)盡量小。但回結(jié)腸造口孔徑合適大小目前結(jié)論尚未統(tǒng)一，有學(xué)者提議回腸造口的適合寬度應(yīng)為兩指寬度或回腸2 cm、結(jié)腸1.5 cm，另有學(xué)者建議造口腸管直徑的2/3較為適宜?？紤]患者間個(gè)體差異巨大，很難準(zhǔn)確把握造口大小是否會(huì)卡壓腸管系膜及脫出時(shí)的引起撕裂，通常仍會(huì)傾向于擴(kuò)大造口孔徑，另外包括單筒式造口似乎比其他造口方式更易引起PSH的發(fā)生等。盡管嘗試了各種手術(shù)策略來預(yù)防PSH但目前仍收效甚微[33]。Ng等[34]報(bào)道嘗試通過管狀吻合器作造口并在短期隨訪中獲得良好效果，目前尚缺乏其遠(yuǎn)期造口影響隨訪評(píng)價(jià)，同時(shí)吻合器有存在耗材價(jià)格略高等特點(diǎn)，故在臨床應(yīng)用仍有一定的限制。

1986年Bayer等[35]首次報(bào)道造口同時(shí)置入補(bǔ)片后加強(qiáng)腹壁對(duì)預(yù)防PSH有顯著積極的預(yù)后,之后涌現(xiàn)出更多的研究確信此種方式可預(yù)防PSH。在使用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁其他部位的疝時(shí)通常會(huì)與更高的并發(fā)癥發(fā)生率、瘺管形成風(fēng)險(xiǎn)以及慢性疼痛相關(guān)，故對(duì)于可能污染的區(qū)域放置補(bǔ)片材料的安全問題一直備受爭議[36]。2019年一項(xiàng)針對(duì)歐洲疝學(xué)會(huì)成員對(duì)預(yù)防性補(bǔ)片實(shí)踐及態(tài)度的橫斷面郵件調(diào)研[37]顯示雖有超過超過一半的醫(yī)生認(rèn)為預(yù)防性補(bǔ)片可降低PSH發(fā)生率，但大多數(shù)仍會(huì)出于安全性考量對(duì)補(bǔ)片感染等并發(fā)癥存有疑慮而未選擇置入補(bǔ)片。 本Meta研究及之前多項(xiàng)薈萃分析[17-18]均未發(fā)現(xiàn)在預(yù)防性補(bǔ)片在造口相關(guān)性感染跡象的明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肖立俊等[38]認(rèn)為PADM生物材料在較少術(shù)后并發(fā)癥發(fā) 面優(yōu)于聚丙烯補(bǔ)片材料，目前包括聚丙烯及其復(fù)合材料改進(jìn)抗菌涂層以及輕質(zhì)化感染率已經(jīng)很低，很難說明PADM等生物補(bǔ)片的額外成本是合理的。用于預(yù)防PSH的永久性網(wǎng)狀材料包括聚丙烯、聚酯、聚四氟乙烯和復(fù)合修復(fù)體等，在各種患者以及環(huán)境中使用的最佳材料仍尚待探索[39]。預(yù)防性補(bǔ)片較常見的置入層面有腹直肌前層（onlay）、sublay及IPOM等，納入研究中開放性手術(shù)主要采用sublay法將補(bǔ)片放置于腹直肌后腹膜外或者鞘前間隙位置，在開放手術(shù)中在出現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)性感染方面時(shí)較IPOM更易處理。亞組分析示腹腔鏡組內(nèi)同質(zhì)性良好，顯示出腹腔鏡預(yù)防性補(bǔ)片置入對(duì)預(yù)防PSH的發(fā)生的較好優(yōu)勢，證據(jù)強(qiáng)度大可信度高，這也與Jones等[18]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致，考慮納入文獻(xiàn)僅4篇，結(jié)論還需大樣本RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。腹腔鏡技術(shù)目前包括Keyhole、改良Sugarbaker及Sanwich法等，Sandwich術(shù)式為Keyhole與Sugarbaker結(jié)合的術(shù)式，術(shù)中需兩張補(bǔ)片且操作繁瑣，且仍有一定的PSH發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)道中多見較為流行的仍是Keyhole法及改良Sugarbaker法。芬蘭M?k?r?inen-Uhlb?ck等[20]與Vierimaa等[21]的長隨訪研究報(bào)告在采用Keyhole法結(jié)果示預(yù)防性補(bǔ)片雖不能降低PSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但降低了造口重新修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)生率且不會(huì)增加其他造口相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，此研究隨訪時(shí)間較長（中位隨訪時(shí)間65個(gè)月），且存在50%的主要以非造口并發(fā)癥引起的死亡或失訪數(shù)據(jù)，可能對(duì)結(jié)果有一定的偏倚影響。López-Borao等[40]的一項(xiàng)回顧性研究采用Keyhole法預(yù)防性放置3D漏斗補(bǔ)片降低Miles術(shù)行永久性造口的PSH發(fā)生率，且未觀察到并發(fā)癥發(fā)生率的升高。López-Cano等[11]術(shù)中采用改良Sugarbaker技術(shù)造口旁疝的發(fā)生率僅為25.0%，而對(duì)照組PSH的發(fā)生率達(dá)64.3%，兩組PSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有顯著性差異，這與他們4年前一項(xiàng)采用Keyhole法的研究[10]結(jié)果PSH的發(fā)生率50%形成對(duì)比。改良Sugarbaker法將網(wǎng)片附著于腹膜腔內(nèi)側(cè)，在靠近腸管側(cè)以穹隆狀蓋住造口孔，腸管經(jīng)由此穹隆到達(dá)造口處。防粘連補(bǔ)片整體蓋住造口處相較于Keyhole僅覆蓋造口附近能更好避免腹腔內(nèi)腸管接觸造口引起的PSH的形成，王莉莉等[41]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)兩種腹腔鏡技術(shù)在PSH修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用也得到了相近的結(jié)論。置入補(bǔ)片后慢性疼痛是術(shù)后較常見并發(fā)癥，Brandsma等[13]、Fleshman等[24]及N?verlo等[42]3項(xiàng)研究分別通過SF-36 and Von Korff's、stoma-specific QOL及EORTC QLQ C-30和CR-38生活質(zhì)量量表對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后生活質(zhì)量從身體、社會(huì)和情感等進(jìn)行評(píng)估，因使用了不同評(píng)價(jià)量表，本研究沒能進(jìn)行聯(lián)合分析，但3項(xiàng)結(jié)果均顯示預(yù)防性補(bǔ)片此種方式并未對(duì)患者整體生活質(zhì)量造成影響，值得一提的是N?verlo等[42]認(rèn)為預(yù)防性置入補(bǔ)片當(dāng)出現(xiàn)PSH時(shí)可能會(huì)帶來更多的男性問題，建議對(duì)男性患者需持謹(jǐn)慎態(tài)度，考慮此方面研究較少，尚待進(jìn)一步探究。

本文納入了更全面的研究，增加了樣本量，并采用系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄌ幚矸治鰯?shù)據(jù)，提高本Meta分析的質(zhì)量。但仍存在以下局限性：(1) 雖納入研究均為RCT，但一半研究均未說明具體隨機(jī)方法，對(duì)分配隱藏描述不清，絕大多數(shù)對(duì)評(píng)估者盲法無描述，可能致偏倚產(chǎn)生；(2) 研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，包括腫瘤分期，PSH發(fā)生的高危因素如長期抽煙、COPD、BPH、高BMI以及糖尿病均會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；(3) 研究的結(jié)果測量標(biāo)準(zhǔn)差異，包括臨床檢查及輔助檢查形式：如CT站位與仰臥位，以及歐洲造口旁疝分型標(biāo)準(zhǔn)占比不同可能均會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚；(4) 由于研究開展醫(yī)院的技術(shù)水平、治療方式、補(bǔ)片位置類型及隨訪時(shí)間，導(dǎo)致不同研究間存在臨床異質(zhì)性，采用亞組分析仍未能降低異質(zhì)性，且亞組分析無法對(duì)共線性多特征因素分析，這都可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上當(dāng)前證據(jù)顯示，預(yù)防性補(bǔ)片可顯著降低PSH發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)造口發(fā)生率無明顯差異，可見預(yù)防性補(bǔ)片仍然具有臨床推廣價(jià)值。但還需要多中心、大樣本、高質(zhì)量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證預(yù)防PSH中的有效性及安全性。