上海市社區(qū)糖尿病前期人群危險因素評估

蔡岳溪，鮑志英，楊鳴華，羅國洋

糖尿病是一種常見內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，以胰島素絕對或相對分泌不足和（或）外周組織對胰島素敏感性降低所致的血糖升高為主要特點[1]。糖尿病及其并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量影響極大，是國際上公認的主要慢性病。為了預防和控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展，應在社區(qū)人群中篩查出糖尿病前期人群，并對他們進行干預和管理，提高其可逆轉(zhuǎn)性，降低糖尿病的發(fā)生危險。本研究于2016～2017年開展了糖尿病高危人群篩查項目，旨在分析社區(qū)糖尿病前期人群危險因素，為社區(qū)糖尿病預防和控制提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩查對象為2016～2017年上海市寶山區(qū)盛橋社區(qū)內(nèi)年齡在35歲及以上的糖尿病高危人群，包括本市戶籍居民和本市居住滿6個月以上的非本市戶籍居民。

高危人群入選標準:①年齡≥35歲；②有糖調(diào)節(jié)受損史；③超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（女性腰圍≥85cm,男性腰圍≥90cm）；④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑥有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的女性；⑦高血壓[收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]；⑧血脂異常（三酰甘油≥2.22mmol/L、低密度脂蛋白≤0.91mmol/L）；⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；?多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；?長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者[2-3]。排除標準：①確診的糖尿病患者；②年齡＜35歲。

1.2 研究方法

統(tǒng)一使用上海市疾病預防控制中心提供的《上海市糖尿病高危人群登記和篩查問卷》對高危人群進行調(diào)查，了解篩查對象的基本情況及高危因素。所有篩查對象均需檢測空腹靜脈血糖以及口服75 g葡萄糖后2 h的靜脈血糖。

1.3 診斷標準

參照1999年WHO的2型糖尿病診斷標準[4]，空腹血糖≥7.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L者為糖尿病；空腹血糖＜7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L者為糖耐量異常（IGT）；空腹血糖≥6.1 mmol/L，且＜7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖＜7.8 mmol/L者為空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）。 IGT和IFG合稱為糖尿病前期 （IGR）。

1.4 質(zhì)量控制

開展篩查前對工作人員進行統(tǒng)一培訓，隨機抽取10%的調(diào)查問卷進行質(zhì)控，實行雙軌錄入問卷。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 22對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料用率表示，率的比較用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差 （±s）表示，兩組之間的比較用兩獨立樣本t檢驗。采用logistic回歸分析糖尿病前期的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 初篩基本情況

在1 215名糖尿病高危人群中，年齡在35～92歲之間，平均年齡為（63.17±9.03）歲，主要集中在45～54歲、 55～64歲及65～74歲3個年齡段，共占87.9%。其中，男性514人（42.3%），平均年齡為（63.96±8.47）歲；女性701人（57.7%），平均年齡為（62.59±9.38）歲。文化程度以初中（42.6%）和小學（36.0%）為主，婚姻狀況以已婚為主（88.1%）。

2.2 不同性別、年齡組人群的IGR檢出情況

在1 215名糖尿病高危人群中，糖尿病檢出率為9.30%，IGR檢出率為16.71%。剔除113名檢出的糖尿病患者，1 102名非糖尿病患者中的IGR檢出率為18.42%。男性IGR檢出率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.266，P＜0.05）；不同年齡組人群的IGR檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.576，P＜0.05）。見表1。

2.3 不同BMI指數(shù)、肥胖類型人群的IGR檢出情況

在1 102名非糖尿病患者中，BMI越高，IGR檢出率也越高（χ2趨勢=20.705，P=0.000）。中心型肥胖中IGR檢出率為24.06%，明顯高于非中心型肥胖人群的15.22% （χ2=13.235，P＜0.01）。見表2。

表1 不同性別、年齡段IGR的檢出情況

表2 不同BMI指數(shù)和肥胖類型調(diào)查對象IGR檢出情況

2.4 不同危險因素調(diào)查對象的空腹血糖水平比較

在檢出的1 102名非糖尿病患者中，按照是否有危險因素進行分組。分析發(fā)現(xiàn)，有糖調(diào)節(jié)受損史的空腹血糖水平高于無糖調(diào)節(jié)受損史（t=4.236，P=0.000）；高血壓組的空腹血糖水平高于無高血壓組（t=3.528，P=0.000）。見表3。

表3 不同危險因素的空腹血糖水平比較（ ）

2.5 IGR影響因素的logistic回歸分析

IGR單因素分析結(jié)果見表4。以單因素分析有顯著性差異的影響因素進行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示 IGR史（OR=7.619)、高血壓（OR=1.778)是IGR檢出的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表4 IGR影響因素的單因素分析

表5 IGR影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

1997年，美國糖尿病協(xié)會正式推薦糖尿病篩查，建議以選擇性的高危人群篩查策略代替全人群為基礎的篩查策略[1]。本次調(diào)查研究所采用的是主動性篩查策略。首先通過采用調(diào)查表將具有各種危險因素的人群篩選出來，再進行血糖的檢測。這種篩查方式有利于發(fā)現(xiàn)更多的早期患者，從而早期干預[5]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盛橋社區(qū)1 215名具有糖尿病高危因素的人群糖尿病和IGR的檢出率分別為9.30%和16.71%，高于黃埔區(qū)五里橋社區(qū)[6]，低于同期寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)和青浦區(qū)富裕農(nóng)村地區(qū)的篩查結(jié)果[7-8]。

本次研究證實，超重、肥胖人群的IGR檢出率均比正常人群高，患病風險較大。這說明肥胖人群比正常人群更容易患IGR，與相關研究[9]結(jié)果相同。男性IGR檢出率明顯高于女性，與既往研究[7]結(jié)果相同。

本研究運用二元logistic回歸法對IGR因素進行分析。單因素分析結(jié)果表明糖調(diào)節(jié)受損史、高血壓是IGR檢出的危險因素。多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)高血壓、糖調(diào)節(jié)受損史是IGR的危險因素，這一結(jié)果也與相關調(diào)查[7,10]基本相似。

研究顯示，高血壓、超重、肥胖是盛橋社區(qū)人群糖代謝異常的重要因素；男性IGR發(fā)生率高于女性，提示男性是IGR的重點人群。今后健康教育工作應將加強運動、降低體重、控制吸煙作為主要的干預方向，積極治療高血壓和血脂異常，提高糖尿病前期人群危險因素控制治療的依從性。

由于糖尿病早期不會有明顯的癥狀表現(xiàn)，IGR患者一般不易察覺，在臨床確診前可有9～12年的潛伏期[11]。如果不采取干預措施，70%的IGR人群將發(fā)展為糖尿病。根據(jù)1995年以后的調(diào)查[12]，IGT的平均患病率為6% （4%～17%），增長了近7倍。IGT每年約有4.4%轉(zhuǎn)化為2型糖尿?。═2DM）。我國的這一數(shù)值為8%，可能和處于社會轉(zhuǎn)型時期有關。隨著IGT發(fā)病的增加，T2DM 發(fā)病也在相應地增加，發(fā)病趨于年輕化，說明T2DM的預防任務既迫切又艱巨。

在IGT階段，胰島素抵抗和胰島素缺乏相對較輕，還沒有出現(xiàn)肝臟內(nèi)生葡萄糖輸出的異常增高，糖代謝紊亂可望轉(zhuǎn)為正常。在此階段進行干預，有可能延緩甚至阻止向T2DM的轉(zhuǎn)變，預防糖尿病是完全可行的。一旦發(fā)展為糖尿病，糖代謝的生理調(diào)控將永久性損害。

《2型糖尿病中國防治指南（2010版）》推薦的糖尿病前期人群的篩查方法為OGTT （空腹血糖和糖負荷后2 h血糖）；英國糖尿病學會建議，對于有1項危險因素的個體每3年至少篩查1次；為了獲得更大的成本效益，應對參加篩查的個體進行心血管危險因素的評估，包括血壓、血脂、吸煙情況和腰圍等。教會患者使用便攜式血糖儀自測空腹及餐后2 h血糖，同時定期檢測糖化血紅蛋白或糖化血清蛋白，目的在于明確病情，判斷療效，并可作為調(diào)整飲食、運動及生活方式的參考。

合理飲食及適量運動、控制體重等多種危險因素的綜合干預措施，可以有效地控制糖尿病的發(fā)生[13-14]。芬蘭的糖尿病預防研究（DPS）[15]規(guī)定了生活方式改良的5個目標：即體重下降＞5%、脂肪占總熱卡比例＜30%、飽和脂肪酸占總熱卡比例＜10%、膳食纖維攝入≥15g/4 184 kJ和運動時間＞4 h/周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生活方式干預組、 T2DM發(fā)病率（11%），較對照組（23%）的絕對危險性下降12%,相對危險性下降達58%，干預的效率達到12.5%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，這5個目標的達標數(shù)越多，T2DM的發(fā)生率就越低，如0個達標數(shù)的IGT病人，干預組13例中有5例發(fā)生T2DM，對照組48例中有15例發(fā)生T2DM，而達標數(shù)達到4和5的IGT個體，無論是對照組或干預組均無T2DM發(fā)生。提示每一個目標的達標對預防T2DM都有獨立的價值，即使不能有效減肥，飲食管理也是有益的。該試驗充分說明了生活方式干預的有效性，特別是綜合干預對預防糖尿病的效果更好。

糖尿病作為最常見的慢性病，其干預重點在于一、二級預防，應有長效的管理和控制相結(jié)合的措施，有效降低相關危險因素，降低糖尿病發(fā)病率。因此，提高社區(qū)醫(yī)務人員個體化執(zhí)行能力和團隊協(xié)同能力是進行個體化健康管理的關鍵。