IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎誤診為膽管癌一例

孫宏智，李海軍

1 病例介紹

患者，男，62歲，因“腹痛、尿黃20余天”于2019-03-08入院。患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，可自行緩解，伴尿黃，未就診。后因尿黃加重，伴身目黃染，大便呈陶土色，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶108 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶41 U/L，血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶187 U/L，堿性磷酸酶152 U/L，予護(hù)肝及中藥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。遂至我院行進(jìn)一步治療?；颊呒韧心X梗死病史；有高血壓、糖尿病史，均控制良好；無胰腺炎病史。近期體重下降約5 kg。?？撇轶w：全身皮膚、鞏膜黃染，無出血點，未見肝掌，未見蜘蛛痣，上腹部輕壓痛，小便深黃呈濃茶樣，大便呈陶土色。消化道腫瘤標(biāo)志物、感染標(biāo)志物均未見明顯異常。腹部CT：(1)膽總管上段腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀軟組織樣密度影，大小約1.6 cm×1.4 cm，可疑膽總管上段占位性病變并膽道梗阻。(2)胰尾囊性占位，考慮為假性囊腫(見圖1)。上腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)：(1)考慮膽總管上段占位性病變并膽道梗阻，性質(zhì)待定。(2)胰尾囊性占位，考慮漿液性囊腺瘤或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可能(見圖2，3)。超聲胃鏡：膽總管擴(kuò)張，最大直徑10.8 mm。膽總管占位，考慮為胰腺囊腫。因患者無法配合，超聲胃鏡下未能取活檢。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，考慮梗阻性黃疸表現(xiàn)是由于膽總管占位導(dǎo)致膽管狹窄所引起，初步診斷：膽總管占位，膽管癌？梗阻性黃疸；胰尾囊性占位。經(jīng)積極治療后身目黃染癥狀未明顯改善，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素較入院時均有明顯升高。為了明確腫瘤部位及確定下一步治療方案，科室為患者制作了3D重建模型(見圖4)，顯示膽管腫瘤與周圍組織無明顯粘連，未侵及門靜脈、肝動脈等周圍血管，目前是一個良好的手術(shù)時機(jī)。于3月15日為患者行膽管癌根治術(shù)。術(shù)中探查見肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張，肝外膽管全程質(zhì)硬，上段明顯擴(kuò)張，膽總管可捫及一大小約1.5 cm ×1.5 cm腫塊,質(zhì)硬,活動差(見圖5)。根據(jù)術(shù)中探查情況，先為患者實施肝外膽管腫物切除術(shù)+周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，腫物送快速病理檢查。冰凍結(jié)果顯示為炎性腫物，上下切緣均為陰性。遂繼續(xù)為患者行高位膽腸吻合術(shù)，不擴(kuò)大切除范圍，保留胰腺，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。患者術(shù)后恢復(fù)良好，身目黃染逐漸消退，但肝功能指標(biāo)仍然偏高。術(shù)后第8天，病理結(jié)果：(1)左、右肝管上切緣，尾狀葉上切緣、膽總管下切緣未見癌組織。(2)膽囊內(nèi)襯黏液柱狀上皮，間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。(3)淋巴結(jié)8枚(12組)，未見癌轉(zhuǎn)移(0/8)；淋巴結(jié)7枚(16組)，未見癌轉(zhuǎn)移(0/7)。(4)膽總管黏膜慢性炎，局部膽管上皮輕度異型增生，囊壁纖維組織增生，全層大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。周圍見反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)約3枚(見圖6)。由于病理結(jié)果提示膽管組織中有大量免疫細(xì)胞浸潤，遂為患者行免疫球蛋白G4檢查，結(jié)果為4.3 g/L。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查結(jié)果，可明確診斷為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)?；颊吣壳耙?guī)范化服用激素治療，肝功能在正常范圍，治療達(dá)到預(yù)期效果，現(xiàn)在隨訪中。

膽總管上段占位,膽管狹窄考慮膽總管上段占位性病變并膽道梗阻膽總管梗阻合并上段占位性病變圖1 腹部CT圖像圖2 腹部MRI圖像圖3 上腹部MRCP所見

?顯示膽總管占位與下腔靜脈及肝固有動脈之間的關(guān)系；?顯示膽總管占位與肝總動脈及胃十二指腸動脈之間的關(guān)系；?顯示膽總管占位與肝門靜脈及胰十二指腸上后靜脈之間的關(guān)系

可捫及一大小約1.5 cm×1.5 cm腫塊，質(zhì)硬，活動差

可見黏膜慢性炎，局部膽管上皮輕度異型增生，囊壁纖維組織增生，全層大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE×40)

2 討論

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一種慢性、進(jìn)行性、免疫介導(dǎo)的累及單個或多個器官炎癥性纖維化性疾病，主要表現(xiàn)為血清IgG4升高和組織特征性病理表現(xiàn)，如硬化、浸潤等。2001年，日本學(xué)者Hamano首次提出IgG4-RD的命名，將此類具有相似病理特征疾病歸納在一起[1,2]，與IgG4相關(guān)的疾病幾乎在每個器官系統(tǒng)都有描述:甲狀腺、肝膽、胰腺、冠狀動脈、腎臟等[3～6]。由于其獨特的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，IgG4-RD越來越引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。隨著臨床研究的重視和深入，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)并治療，但仍有很多不確定因素影響診斷和治療[7]。IgG4-SC累及膽管后的表現(xiàn)，主要是由于彌漫性炎癥和纖維化而導(dǎo)致的膽管逐漸狹窄和破壞[8,9]，臨床特點為梗阻性黃疸、輕度腹部不適、轉(zhuǎn)氨酶及血清IgG4水平升高、膽管大量IgG4陽性細(xì)胞浸潤，常伴有自身免疫性胰腺炎[10]。還可以出現(xiàn)體重減輕、脂肪瀉，有時可伴有全身乏力、瘙癢等非特異性癥狀，也有少數(shù)患者出現(xiàn)糖尿病和腹痛[11]。該病年發(fā)病率為0.28/10萬～1.08/10萬，對于該病國內(nèi)外有關(guān)報道較少[12]。

2.1IgG4-SC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于IgG4-SC的臨床表現(xiàn)常與膽管癌等疾病相似，故易發(fā)生術(shù)前誤診[13,14]。2012年，日本膽道學(xué)會提出IgG4-SC的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)[15]中，血清IgG4濃度升高≥135 mg/dl，應(yīng)該高度懷疑IgG4-SC。值得注意的是，IgG4的檢測水平在正常范圍內(nèi)，也不能排除IgG4-SC的可能性。在10%～20%的原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)或膽管癌患者中，也出現(xiàn)了IgG4水平升高[16]。Boonstra等[17]做了大樣本研究后提出，IgG4-SC患者的平均IgG4/IgG1比值明顯高于PSC患者，這說明了IgG4/IgG1比值在用于區(qū)分IgG4-SC與PSC上有一定的臨床價值。另外，通過定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)測定IgG4/IgG-RNA比值可以更準(zhǔn)確地鑒別IgG4-SC與PSC或膽胰腺惡性腫瘤[18]。

2.2IgG4-SC的治療手段 對于診斷明確的IgG4-SC以及治療后復(fù)發(fā)的患者，目前均以糖皮質(zhì)激素治療為主[19]，療效及預(yù)后都比較好。對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或治療無效的患者，可以考慮給予免疫抑制劑及調(diào)節(jié)劑治療。對于膽管嚴(yán)重狹窄的患者，在以上治療都無效的情況下，可以考慮植入膽管支架或行手術(shù)治療。鑒于IgG4-SC對激素治療的高反應(yīng)性，可以試驗性地使用激素治療進(jìn)一步確定IgG4-SC的診斷。但前提是在排除腫瘤等病因明確的疾病后，才能開始使用[20]。

2.3IgG4-SC的診療經(jīng)驗與思考 本例患者以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀入院，并伴有上腹部輕度不適，入院后考慮膽管癌可能性大。為患者制作3D重建后圖像顯示膽管腫物并未侵犯周圍組織及脈管，遂為患者實施手術(shù)治療。而術(shù)后患者膽紅素仍居高不下，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果加做免疫球蛋白G4檢測后，才明確診斷為IgG4-SC。對于本例患者的誤診治療經(jīng)過，總結(jié)出以下幾點，提醒更多的臨床醫(yī)師，避免誤診：(1)由于IgG4-RD是近些年新發(fā)現(xiàn)的疾病，且發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對于此類疾病認(rèn)識不足。(2)缺乏特征性表現(xiàn)。IgG4-SC患者主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸及腹部不適等癥狀，與PSC、膽管癌、胰頭癌等臨床表現(xiàn)相近，難以區(qū)分。(3)在有條件的情況下，對于無法確診的膽管占位，可以行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影或超聲胃鏡穿刺活檢，病理結(jié)果可以提高診斷的準(zhǔn)確性。IgG4-RD是21世紀(jì)發(fā)現(xiàn)的新疾病。作為肝膽胰外科醫(yī)師，應(yīng)充分了解此類疾病，避免誤診、盲目手術(shù)。