全面“二孩”政策下孕產(chǎn)婦健康管理對策研究

鄧 波，胡 霞，張 成，徐祥貴，陳 彥，4，5

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼分院醫(yī)務(wù)處，3.科技處，江蘇 南京 210036；4.南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166；5.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，江蘇 南京 210029

剖宮產(chǎn)是處理異常分娩、高危妊娠，挽救孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒生命的有效手段，在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）建議任何一個地區(qū)的剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%，然而文獻顯示，20世紀(jì)80年代以后我國剖宮產(chǎn)率快速上升，國內(nèi)大部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率超過40%，個別地區(qū)甚至已上升至80%以上［1］。剖宮產(chǎn)率偏高已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。2016年1月1日我國全面實施“二孩”政策，生育需求逐步釋放，生育人群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高齡、高危、有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦比例明顯增加，特別是剖宮產(chǎn)后的二胎生育、妊娠合并癥等增加了孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險。高齡及瘢痕子宮孕產(chǎn)婦的急劇增多，增加了妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生風(fēng)險，這些危急重癥患者的救治不僅需要醫(yī)療保健機構(gòu)具有健全的搶救流程，還需要醫(yī)務(wù)人員和團隊具有快速反應(yīng)和及時救治的能力。因此，加大對孕產(chǎn)婦危急重癥臨床救治培訓(xùn)的力度，切實保障我國高齡及高危孕產(chǎn)婦的安全迫在眉睫，孕產(chǎn)婦健康安全保障形勢比較嚴峻。本研究選取“二孩”政策實施前后某省級婦幼保健院住院孕產(chǎn)婦的病歷資料進行回顧性分析，旨在了解政策實施前后剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征的變化，并探究其趨勢，為醫(yī)院管理部門監(jiān)測安全住院分娩數(shù)據(jù)、促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升、提高孕產(chǎn)婦健康管理水平，也為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化衛(wèi)生政策提供循證依據(jù)。

一、資料和方法

（一）一般資料

選取2014年1月1日—2019年12月31日，在某婦幼保健院住院分娩的34 528 例孕產(chǎn)婦臨床資料。將政策實施前分娩的孕產(chǎn)婦作為第一組（2014年1月1日—2015年12月31日），將政策實施后兩年（2016年1月1日—2017年12月31日）分娩的孕產(chǎn)婦作為第二組，將政策實施后四年（2018年1月1日—2019年12月31日）分娩的孕產(chǎn)婦作為第三組進行比較?；仡櫺苑治鰧嵤岸ⅰ闭咔昂筢t(yī)院剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化。同時，編制統(tǒng)一的調(diào)查問卷對2014年、2016年和2019年的孕產(chǎn)婦分娩認知情況進行調(diào)查。根據(jù)已有文獻或數(shù)據(jù)，剖宮產(chǎn)率初步估計為42%，考慮置信度為95%、P值估計的相對誤差不超過10%時，計算得出樣本量為528。采用隨機抽樣調(diào)查方式，對每個時期的研究對象按住院編號排序，通過生成隨機種子數(shù)，每個時期隨機選擇176 例，就選擇分娩方式的意愿和相關(guān)知識的知曉程度進行調(diào)查。

（二）分析指標(biāo)

根據(jù)國際疾病分類第10 版（ICD-10）編碼調(diào)出病案首頁信息，對孕產(chǎn)婦的年齡、文化程度、孕產(chǎn)史、分娩記錄、剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征、產(chǎn)后出血量和新生兒情況進行回顧性統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的“剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識”分類統(tǒng)計剖宮產(chǎn)指征［2］。①胎兒窘迫：包括胎動減少、胎心監(jiān)護異常等；②頭盆不稱：包括頭浮、產(chǎn)程停滯或進展欠佳；③瘢痕子宮：既往有剖宮產(chǎn)史或行子宮肌瘤剔除史；④胎位異常：臀位或橫位；⑤前置胎盤及前置血管；⑥雙胎或多胎妊娠；⑦胎盤早剝；⑧骨盆異常：包括漏斗骨盆或中骨盆狹窄；⑨妊娠合并癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等；⑩巨大兒；?社會因素，即非臨床因素，指未經(jīng)充分試產(chǎn)或孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，包括心理上焦慮擔(dān)憂害怕、選擇良辰吉時、試管嬰兒、高齡初產(chǎn)等手術(shù)指征不明顯；?其他，包括產(chǎn)道畸形、嚴重外陰疾病、生殖道嚴重的感染性疾病及妊娠合并腫瘤等。若產(chǎn)婦同時存在多個指征，統(tǒng)計時僅納入第一指征。利用問卷調(diào)查孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿和原因，對分娩方式相關(guān)知識知曉情況。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

針對經(jīng)產(chǎn)婦率、高齡產(chǎn)婦率、高危妊娠率、危重孕產(chǎn)婦率和外埠轉(zhuǎn)入危重孕產(chǎn)婦率等指標(biāo)，采用χ2檢驗進行三組間（政策實施前兩年、政策實施后兩年、政策實施后四年）比較，并進行兩兩比較，采用Bonferroni 法校正多重比較的檢驗水準(zhǔn)。在比較2014年、2016年和2019年三組間孕產(chǎn)婦基本特征時，對連續(xù)性資料（年齡）的組間比較采用方差分析，對分類資料（文化程度、住址分布、家庭月收入、選擇分娩方式的意愿和原因）采用χ2檢驗。對不同年份間的分娩認知情況進行χ2檢驗并對知曉率進行χ2趨勢檢驗。

問卷調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData3.1 軟件雙錄入，并經(jīng)雙份比對和邏輯核查等質(zhì)控流程確認無誤后，鎖定數(shù)據(jù)庫。利用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

（一）全面“二孩”政策實施前后孕產(chǎn)婦基本情況比較

研究對象年齡為15～59 歲，孕周為27+1～43 周。政策實施前合計孕產(chǎn)婦8 381例；政策實施后兩年合計13 607 例，增長了62.36%；政策實施后四年合計12 530 例，相比政策實施前增長了49.50%。政策實施前孕產(chǎn)婦年齡16～49歲，平均年齡28.84歲；政策實施后兩年孕產(chǎn)婦年齡16～50歲，平均年齡29.96歲，平均年齡增長1.12 歲；政策實施后四年孕產(chǎn)婦年齡15～59 歲，平均年齡30.10 歲，較前兩年又增長0.14 歲。高齡產(chǎn)婦數(shù)由1 185 例（14.14%）增加至政策實施后兩年的2 458例（18.06%）和四年的2 170例（17.32%）；經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)由2 644 例（31.55%）增加至4 973例（36.55%）和4 541例（36.24%）。政策實施前后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但政策實施后兩年和四年差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。政策實施前，高危妊娠孕產(chǎn)婦4 227 例（50.44%），危重孕產(chǎn)婦253例（3.02%），其中外埠轉(zhuǎn)入的危重孕產(chǎn)婦占68.38%；政策實施后兩年，高危妊娠孕產(chǎn)婦上升至7 041 例（51.75%），危重孕產(chǎn)婦481 例（3.53%），外埠轉(zhuǎn)入率為77.75%；政策實施后四年，高危妊娠上升至8 484例（67.71%），危重孕產(chǎn)婦563 例（4.49%），外埠轉(zhuǎn)入率為79.75%，政策實施后高危妊娠和危重孕產(chǎn)婦比例上升，外埠轉(zhuǎn)入的危重孕產(chǎn)婦比例也在增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 全面“二孩”政策實施前后孕產(chǎn)婦一般資料比較 ［例數(shù)（%）］

對2014年、2016年和2019年的孕產(chǎn)婦分娩認知情況進行問卷調(diào)查，共發(fā)放528份問卷，收回有效問卷528份，有效回收率為100%。2014年、2016年、2019年調(diào)查對象年齡分布最多的為26～30 歲，分別占每年調(diào)查對象的64.77%、60.80%、67.05%；文化程度構(gòu)成比本科及以上均占首位，其次為高中或?qū)？?，最低的為初中及以下；家庭月收入?gòu)成比占首位的均為＞10 000 元；家庭居住地構(gòu)成比均為城鎮(zhèn)高于農(nóng)村；孕前檢查有合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦占大部分（表2）。

表2 問卷調(diào)查孕產(chǎn)婦一般資料比較［例數(shù)（%）］

（二）全面“二孩”政策實施前后剖宮產(chǎn)率變化

政策實施前剖宮產(chǎn)數(shù)3 979 例（47.48%），政策實施后兩年剖宮產(chǎn)數(shù)5 474 例（40.23%），政策實施后四年剖宮產(chǎn)數(shù)5 423 例（43.28%）；政策實施前順產(chǎn)數(shù)4 402 例（52.52%），政策實施后兩年順產(chǎn)數(shù)8 133 例（59.77%），政策實施后四年順產(chǎn)數(shù)7 107 例（56.72%）。政策實施后兩年，剖宮產(chǎn)率下降7.25%，政策實施后四年，剖宮產(chǎn)率較實施后兩年上升了3.05%。政策實施后兩年和四年的剖宮產(chǎn)率與政策實施前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

（三）全面“二孩”政策實施前后剖宮產(chǎn)指征分析

通過比較政策實施前后的各類剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征有所變化。政策實施后兩年，瘢痕子宮、嚴重合并癥和并發(fā)癥、前置胎盤及前置血管指征上升明顯，分別從27.14%、11.86%、4.37%上升至33.56%、17.59%、6.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。骨盆異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、社會因素、巨大兒及其他指征比例均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 全面“二孩”政策實施前后剖宮產(chǎn)指征變化情況 ［例數(shù)（%）］

（四）全面“二孩”政策實施前后孕產(chǎn)婦分娩認知情況分析

1.孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿

孕產(chǎn)婦選擇分娩方式的意愿調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年有51.14%（90/176）的孕產(chǎn)婦選擇順產(chǎn)，原因排在前三的分別是順產(chǎn)嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，以及生產(chǎn)費用較少；2016年有61.93%（109/176）的孕產(chǎn)婦選擇了順產(chǎn)，原因排在前三的分別是嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，以及產(chǎn)后并發(fā)癥少；2019年有57.95%（102/176）的孕產(chǎn)婦選擇了順產(chǎn)，原因排在前三的分別是有利于產(chǎn)后恢復(fù)，產(chǎn)后并發(fā)癥少，有利于母乳喂養(yǎng)。其中，產(chǎn)后并發(fā)癥少和有利于母乳喂養(yǎng)在三組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），可以發(fā)現(xiàn)受到全面“二孩”政策等的影響，孕婦更加看重順產(chǎn)在產(chǎn)后并發(fā)癥和母乳喂養(yǎng)方面的好處。2014年傾向于選擇剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，社會因素占主要地位；2016年大多是因為有妊娠合并癥、不能承受試產(chǎn)失敗的風(fēng)險，或是有剖宮產(chǎn)指征；2019年大多是因為有剖宮產(chǎn)指征和妊娠合并癥而不可避免地選擇剖宮產(chǎn)。其中社會因素（不能忍受疼痛、剖宮產(chǎn)安全、技術(shù)成熟）、有剖宮產(chǎn)指征在三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明孕產(chǎn)婦更傾向于因為符合剖宮產(chǎn)指標(biāo)而選擇剖宮產(chǎn)，而不單純地因為疼痛等社會原因去選擇剖宮產(chǎn)（表4）。

表4 孕產(chǎn)婦選擇順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的原因 ［例數(shù)（%）］

2.孕產(chǎn)婦分娩方式相關(guān)知識知曉情況

孕產(chǎn)婦分娩方式相關(guān)知識共5 個條目，2014—2019年，孕產(chǎn)婦對順產(chǎn)的好處、妊娠合并癥和并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后注意事項、剖宮產(chǎn)對再次妊娠分娩的影響、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的最佳時間的知曉率都呈上升趨勢（表5）。

表5 孕產(chǎn)婦分娩方式相關(guān)知識知曉率 ［例數(shù)（%）］

三、討 論

保障孕產(chǎn)婦健康安全，應(yīng)做到自然分娩和剖宮產(chǎn)的有機結(jié)合，既不要濫用剖宮產(chǎn)術(shù)，也不能錯過剖宮產(chǎn)的最佳時機。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門也應(yīng)積極采取措施，指導(dǎo)科室合理掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率、做好孕產(chǎn)婦的健康管理。

（一）政策實施前后孕產(chǎn)婦一般資料的變化

研究數(shù)據(jù)顯示，政策實施后兩年，孕產(chǎn)婦總數(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦比例都明顯增加；政策實施后四年，孕產(chǎn)婦總數(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦比例較兩年前略有下降。造成此種現(xiàn)象的主要原因在于，2016年1月1日全面“二孩”政策實施，許多想生育二孩但因沒有生育指標(biāo)而耽誤的婦女出現(xiàn)“井噴”狀態(tài)，經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦比例明顯增加；有生育二孩意愿的初產(chǎn)婦也會提前生育一孩的時間。政策實施兩年后，經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦所占比例逐漸趨于穩(wěn)定。高齡會帶來一系列妊娠合并癥和并發(fā)癥。有研究報道［3］，妊娠期高血壓、糖尿病的發(fā)生率與孕產(chǎn)婦年齡成正比，這也是導(dǎo)致胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒窘迫在高齡孕產(chǎn)婦中發(fā)生率較高的重要原因，增加新生兒不良結(jié)局發(fā)生率。因此，定期產(chǎn)前檢查和孕產(chǎn)期保健是高齡孕產(chǎn)婦減少妊娠期并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率，改善妊娠不良結(jié)局的重要手段之一。

（二）社會因素、巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全面“二孩”政策實施后，在總分娩人數(shù)增加、經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦數(shù)占比均增加的情況下，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率在下降。和本研究結(jié)果類似的是，重慶一家三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，全面“二孩”政策實施后，孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率降低，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院打算要二胎的婦女對剖宮產(chǎn)的需求也比政策出臺前降低［4］。在湖北和甘肅，2013—2016年6 家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，總體剖宮產(chǎn)率有所下降，并且可能有20%剖宮產(chǎn)不是必須的［5］。實行“二孩”政策之后，許多以前沒有計劃再生育的婦女選擇了生育第二個孩子，她們選擇分娩方式會更加小心謹慎，以保證二胎分娩方式的多選擇性及安全性［6］。同時，醫(yī)院開展“孕婦學(xué)?！闭n程，并利用宣傳視頻、微信公眾號、科普折頁、節(jié)日專題活動等方式對分娩相關(guān)知識進行宣傳，從而減少社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。設(shè)立“產(chǎn)科營養(yǎng)聯(lián)合門診”，指導(dǎo)孕期合理膳食，提醒孕產(chǎn)婦警惕體重的變化，也可以減少巨大兒指征的剖宮產(chǎn)。

（三）無痛分娩等人性化分娩措施可以減少非必要剖宮產(chǎn)

無痛分娩、家庭成員陪伴、“導(dǎo)樂”分娩等人性化措施，也有效促進了陰道分娩，降低了醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率。良好的分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效控制分娩疼痛，減少心理因素引起的難產(chǎn)，還有助于降低母體和圍生期嬰兒的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。該醫(yī)院從2015年8月開始提供全天候24 小時“無痛分娩”服務(wù)，2019年3月成為國家衛(wèi)生健康委員會公布的第一批分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院，到現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛率約為50%，比例有所上升但與目標(biāo)仍有一定的距離。分析未行鎮(zhèn)痛分娩的原因可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦方面除了血小板異常、凝血功能異常、腰椎間盤突出史等自身病理性因素外，仍有一部分是因為對分娩鎮(zhèn)痛不了解，擔(dān)心會對身體有影響，應(yīng)加強對這一部分人群的健康宣教。

（四）高危孕產(chǎn)婦的增加要求醫(yī)療機構(gòu)做好危重孕產(chǎn)婦的健康管理

我們有必要為有需要的婦女提供剖宮產(chǎn)［7］，絕對必要的剖宮產(chǎn)通常表現(xiàn)為嚴重的母嬰并發(fā)癥，如臀位或橫位、前置胎盤和子癇前期等。三級醫(yī)院絕對必要剖宮產(chǎn)率通常較高，許多高危孕產(chǎn)婦被轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)院，2014—2019年危重孕產(chǎn)婦的外埠轉(zhuǎn)入率逐年增加至79.75%，因為三級醫(yī)院的醫(yī)療保健更加全面和專業(yè)化［8］。是否需要再次剖宮產(chǎn)，不僅取決于產(chǎn)科因素，還取決于醫(yī)院處理復(fù)雜情況的能力等醫(yī)療因素。全面“二孩”政策實施后，有嚴重合并癥和并發(fā)癥、前置胎盤和前置血管的孕產(chǎn)婦比例顯著增加，由此帶來的分娩風(fēng)險也相應(yīng)增加，給醫(yī)療保健機構(gòu)，尤其是三級醫(yī)療保健機構(gòu)孕產(chǎn)婦的健康管理帶來嚴峻考驗。對此，要完善運行管理組織架構(gòu)，成立危重孕產(chǎn)婦救治領(lǐng)導(dǎo)小組、救治專家組和綜合保障組；建立健全各項高危孕產(chǎn)婦救治保障制度，建立院內(nèi)多學(xué)科分工協(xié)作機制，協(xié)調(diào)相關(guān)業(yè)務(wù)處室的溝通合作，優(yōu)化救治流程；加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，建設(shè)高水平重癥救治平臺，提升救治支撐能力。