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    基于藥物治療管理模式的腎病藥學(xué)門診實踐及典型案例

    2021-05-10 12:52:24廖敏輝趙春梅
    藥學(xué)服務(wù)與研究 2021年2期
    關(guān)鍵詞:克莫司潑尼松皮質(zhì)激素

    廖敏輝,趙春梅

    (1.深圳大學(xué)總醫(yī)院藥學(xué)部,廣東深圳 518055;2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院腎臟病科,廣東深圳 518100)

    慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為全球性公共衛(wèi)生問題,2012年的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)我國CKD的患病率為10.8%[1]。CKD患者通常合并多種疾病,長期服用多種藥物,存在諸多用藥問題。與此同時,長期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑類藥物也增加了CKD患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADRs)的風(fēng)險[2]。目前,我國針對CKD門診患者的藥學(xué)服務(wù)尚缺乏統(tǒng)一的模式和規(guī)范。藥物治療管理(medication therapy management,MTM)最早興起于美國社區(qū),由專業(yè)藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)。國內(nèi)外多項研究表明,MTM能顯著減少藥物相關(guān)問題(drug related problems,DRPs)的發(fā)生,提高患者的用藥依從性,降低醫(yī)療費用[3]。深圳大學(xué)總醫(yī)院藥學(xué)部結(jié)合自身特點,運用MTM模式,為CKD患者開展藥學(xué)門診,以提高藥物治療的安全性、有效性和合理性。

    1 MTM的內(nèi)容

    MTM包括5個核心元素:藥物治療評估(medication therapy review),個人用藥記錄(personal medication record),藥物相關(guān)活動計劃(medication-related action plan),干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診,以及文檔記錄和隨訪[4]。CKD的MTM門診旨在培養(yǎng)CKD患者的自我藥物治療管理能力,關(guān)注和解決CKD患者主要的DRPs,包括ADRs、用藥依從性、用藥錯誤、用藥目的不明確等問題。

    1.1 藥物治療評估 建立首次就診CKD患者的信息檔案、回顧既往病史和用藥史,評估肝腎功能、免疫功能、藥物治療情況等。

    1.2 個人用藥記錄 整理CKD患者目前用藥情況,制作個人用藥記錄表,方便患者就診時向其他醫(yī)務(wù)人員提供用藥信息和患者居家用藥管理。

    1.3 藥物相關(guān)活動計劃 制作患者的藥物相關(guān)活動計劃清單(僅供醫(yī)務(wù)人員使用),針對CKD患者目前存在的DRPs、生活方式或飲食,進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施,并及時與患者的主診醫(yī)師溝通。

    1.4 干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診 為CKD患者提供個體化的用藥教育和用藥干預(yù)措施,增強患者對治療目的和所用藥物的了解程度,指導(dǎo)患者正確服用藥物,并解答患者有關(guān)用藥的疑問。對于部分不能解決的問題,轉(zhuǎn)診給相關(guān)的其他醫(yī)務(wù)人員。

    1.5 文檔記錄和隨訪 記錄干預(yù)情況,制定隨訪計劃,跟進藥物治療情況,預(yù)約復(fù)診。

    2 MTM實踐典型案例

    2.1 優(yōu)化治療方案,避免用藥錯誤 患者,男性,32歲,身高166 cm,體質(zhì)量61 kg,體質(zhì)量指數(shù)22.14 kg/m2,臨床診斷:腎病綜合征、特發(fā)性膜性腎病、高脂血癥、高血壓2級(中危)?;颊叩挠盟幏桨讣癉RPs見表1。

    表1 患者的藥物相關(guān)活動計劃清單

    特發(fā)性膜性腎病通常單用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳,需同時聯(lián)用免疫抑制劑,可聯(lián)合烷化劑或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,不推薦聯(lián)合其他免疫抑制劑[5]。免疫抑制劑的選擇主要基于全面考慮藥物治療帶來的潛在獲益和風(fēng)險,以及臨床醫(yī)師和患者的意愿。該患者已使用甲潑尼龍聯(lián)合嗎替麥考酚酯方案1個月余,尿常規(guī)結(jié)果提示尿蛋白++++,考慮目前方案控制尿蛋白療效欠佳,嗎替麥考酚酯用于治療特發(fā)性膜性腎病屬于超說明書用藥,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分?;颊邽橛g期男性,未婚未育,環(huán)磷酰胺等烷化劑類藥物生殖毒性較大,不宜使用;與環(huán)孢素比較,鈣調(diào)磷酸酶抑制劑他克莫司出現(xiàn)多毛癥、牙齦增生和腎毒性等ADRs風(fēng)險更低[6]。經(jīng)與患者和臨床醫(yī)師充分溝通,建議將嗎替麥考酚酯改為他克莫司。患者測空腹血糖,結(jié)果提示糖耐量受損,且有糖尿病家族病史,建議密切監(jiān)測他克莫司的血藥濃度和血糖。特發(fā)性膜性腎病處于高凝狀態(tài),對于血漿白蛋白<28 g/L且出血風(fēng)險低的患者推薦抗凝治療[7]。該患者血漿白蛋白為33 g/L,血栓風(fēng)險較小,因此建議暫時停用華法林抗凝治療。該患者使用埃索美拉唑腸溶片的目的在于預(yù)防糖皮質(zhì)激素引起的消化系統(tǒng)ADRs,早上服用優(yōu)于夜間服用,建議將服藥時間調(diào)整為早餐前半小時,注意與他克莫司服用時間間隔2 h以上?;颊咴卺t(yī)師和藥師的共同藥物治療管理下,6個月后尿蛋白已轉(zhuǎn)陰,除體質(zhì)量稍有增加外,未出現(xiàn)其他ADRs。

    2.2 明確治療目的,增強用藥依從性 患者,男性,26歲,主訴:“胸口不適,呼吸急促,四肢無力”,3個多月前至醫(yī)院就診,臨床診斷為腎病綜合征(微小病變型),一直規(guī)律服用潑尼松片。2 d前,患者因出差未按時復(fù)診,自行停藥2 d,停用時潑尼松片劑量為30 mg,qd。臨床藥師提出糖皮質(zhì)激素應(yīng)緩慢逐步減量,突然停藥會出現(xiàn)不適,因此判斷患者目前癥狀為停用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的停藥綜合征。立即將患者轉(zhuǎn)診至腎臟病科,繼續(xù)予潑尼松片30 mg,qd。臨床藥師針對該患者進行了有關(guān)糖皮質(zhì)激素的個體化用藥宣教,并要求患者復(fù)述重點內(nèi)容。3個月后,電話回訪,患者經(jīng)過規(guī)律的藥物治療,尿蛋白已轉(zhuǎn)陰并逐步停用糖皮質(zhì)激素,未再出現(xiàn)上述不適。藥師建議患者定期復(fù)查尿常規(guī),監(jiān)測尿蛋白。

    糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal gland,HPA)軸有抑制作用,長療程使用糖皮質(zhì)激素,突然停藥時,因HPA軸長期受到抑制,內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌不足,可導(dǎo)致乏力、軟弱、食欲減退等停藥反應(yīng),并且突然停藥可出現(xiàn)疾病的反跳現(xiàn)象,影響治療效果。該患者因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素類藥物不夠了解,自行停藥,影響了藥物治療的安全性和療效。藥師對該患者加強用藥教育,讓患者明確了治療目的以及服藥注意事項。

    2.3 監(jiān)測ADRs,減少藥源性疾病 患者,男性,50歲,因“腎移植術(shù)后7個月,血糖升高1個月”,來本院就診。既往診斷:腎移植術(shù)后、類固醇性糖尿病、高血壓3級(高危)、高脂血癥?;颊叻盟四灸z囊 3 mg,bid,嗎替麥考酚酯片0.75 g,bid,甲潑尼龍片8 mg,qd,潑尼松片10 mg,qd,抗排異反應(yīng);服用阿卡波糖片50 mg,tid,使用甘精胰島素注射液26 U,qn,降血糖;服用硝苯地平控釋片30 mg,qd,特拉唑嗪片2 mg,qd,降血壓;服用阿托伐他汀鈣片20 mg,qn,降血脂。其中,甲潑尼龍片和潑尼松片屬于重復(fù)使用的藥物,而降血糖所用藥物屬于治療效果不佳或無效的藥物。

    患者7個月前行腎移植手術(shù),術(shù)后予他克莫司膠囊3.0 mg,bid,嗎替麥考酚酯片0.5 g,bid,甲潑尼龍片8 mg,qd,規(guī)律治療?;颊咦允鲆蚧煜幤罚瑢⒓诐娔猃埰? mg,qd和潑尼松片10 mg,qd,同時服用,1個月前出現(xiàn)口干、視物模糊等癥狀,門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)血糖升高,診斷為類固醇性糖尿病??紤]到患者的類固醇性糖尿病與重復(fù)用藥增加了糖皮質(zhì)激素的劑量有關(guān),臨床藥師對患者進行糖皮質(zhì)激素用藥教育后,轉(zhuǎn)診到腎臟病科住院治療。入院時,患者餐前血糖最高達31.4 mmol/L,餐后血糖最高值無法測出,入院后停用阿卡波糖片,予以門冬胰島素注射液和甘精胰島素注射液強化降血糖治療,同時停用他克莫司膠囊,改用環(huán)孢素軟膠囊治療,并將甲潑尼龍片劑量減少為6 mg,qd。根據(jù)患者的血糖水平及時調(diào)整胰島素用量,監(jiān)測環(huán)孢素的血藥濃度并調(diào)整劑量。出院時患者血糖穩(wěn)定,視物模糊較前明顯好轉(zhuǎn)。出院1個月后,停用環(huán)孢素,改用他克莫司,6個月后,患者在停用降糖藥物情況下血糖能維持在正常水平。

    該患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病可能與重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致類固醇激素長期處于較高水平有關(guān)。糖皮質(zhì)激素通過刺激胰高血糖素分泌,導(dǎo)致肝臟產(chǎn)糖增加,這一效應(yīng)具有劑量相關(guān)性,另外可增加外周胰島素抵抗等機制,誘發(fā)類固醇性糖尿病[8]?;颊唛L時間同時服用甲潑尼龍和潑尼松,增加了類固醇性糖尿病發(fā)生的風(fēng)險,減少糖皮質(zhì)激素的劑量有利于血糖的控制。不包含糖皮質(zhì)激素的抗排異治療方案目前還存在爭議,從長期使用的獲益和風(fēng)險比較,鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的毒性超過低劑量糖皮質(zhì)激素的毒性,所以長期低劑量糖皮質(zhì)激素的抗排異方案推薦程度較高[9]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也可引起血糖升高,其中他克莫司對血糖的影響要大于環(huán)孢素[10]。在患者血糖水平非常高的情況下,選用對血糖影響較小的環(huán)孢素和低劑量的糖皮質(zhì)激素,有利于對血糖的控制。而環(huán)孢素的腎毒性強于他克莫司[6],在血糖控制平穩(wěn)的前提下,長療程的免疫抑制方案中選擇他克莫司有利于減少對移植腎的毒性。

    糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用是移植術(shù)后糖尿病的發(fā)病因素,而胰島B細胞功能衰竭可能是移植后糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵因素[11],早期使用胰島素保護B細胞功能有助于降低移植術(shù)后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險[12]。

    3 小 結(jié)

    盡管影響DRPs發(fā)生的因素眾多,但缺乏合理的用藥指導(dǎo)是造成患者藥品費用過高、用藥依從性差甚至出現(xiàn)ADRs等問題的重要因素[3]。CKD患者因病種的多樣性和治療藥物的安全性,使其MTM面臨諸多困難。本院在對住院患者開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上,積極探索對門診患者的MTM。MTM模式的藥學(xué)門診,關(guān)注和解決藥物治療過程中的DRPs,可以很好地提高藥物治療的安全性和有效性。腎病藥學(xué)門診實踐典型案例可以為CKD患者的MTM提供借鑒和參考。

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