神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術對高血壓腦出血患者昏迷狀況與神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響

譚顯慶

（巴東縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 恩施 444300）

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥，也是臨床常見多發(fā)性神經(jīng)外科疾病，具有發(fā)病急、病情進展迅速、高致死率的特點，一般發(fā)病為突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，會出現(xiàn)顱內壓增高、呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高[1]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術可以將患者腦內血腫塊完全清除，但由于其對患者創(chuàng)傷較大，且術中操作不當會引起腦組織受損，臨床應用受限。神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，使用神經(jīng)內鏡輔助有助于精準操作，可減少重要功能區(qū)受損，但目前關于其對神經(jīng)功能的影響尚存爭議[2]。本研究旨在探討神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術對高血壓腦出血患者昏迷狀況與神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年7月巴東縣人民醫(yī)院收治的120例高血壓腦出血患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為開顱組（60例）與微創(chuàng)組（60例）。開顱組患者中男性34例，女性26例；年齡54～82歲，平均（70.8±10.7）歲。微創(chuàng)組患者中男性35例，女性25例；年齡53～81歲，平均（70.2±10.4）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比對，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《神經(jīng)外科疾病診斷標準》[3]中的相關診斷標準者；經(jīng)實驗室、影像學檢查確診者；無手術禁忌證者等。排除標準：腦梗死、卒中出血者；藥物引發(fā)出血者；凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 開顱組患者接受常規(guī)開顱血腫清除術，全身麻醉后，采取小骨窗開顱，利用顯微鏡觀察患者血管和腦功能區(qū)域，選擇頭皮與血腫之間最佳距離取馬蹄形切口，剪開硬膜后切開皮質，直達血腫腔，徹底清除血腫，縫合，置入引流管。微創(chuàng)組患者接受神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術，全身麻醉后，根據(jù)CT檢查確定血腫位置，選擇血腫最大層面取入路切口，避開大腦功能區(qū)、腦部大血管，應用乳突牽引器，將切開的皮膚肌肉進行牽引，用電氣鉆創(chuàng)造骨孔，掀開骨瓣，剪開硬膜，使用鏡鞘進行穿刺，達到腔內，置入觀察鏡，診斷血腫腔情況，如見膠凍樣柔軟血塊，則采用吸引器吸出，而硬質血塊則采用活檢鉗進行處理，緩慢鉗碎之后吸出。確定清除完畢之后，緩慢撤出內鏡，止血縫合，放置引流管。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]評估術后3個月臨床療效，范圍3～15分，評分越低患者昏迷越嚴重。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：昏迷臥床；Ⅲ級：生活需要依賴他人；Ⅳ級：具有一定的自我照顧和管理能力；Ⅴ級：預后良好，具備生活能力。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為無效，Ⅳ級為有效，Ⅴ級為顯效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術指標，統(tǒng)計并比較兩組患者住院時間、術后腦水腫體積、重癥監(jiān)護室（ICU）入住時間。采用體積分析法于術后48 h以計算機輔助測定腦水腫體積。③分別于術前與術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心8 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）水平并比較。④分別于術前與術后3個月比較兩組患者GCS評分、Barthel（BI）[5]指數(shù)量表評分。BI評分范圍0～100分，分值越高生活能力越好。⑤統(tǒng)計術后1個月顱內感染、肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生情況并比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用 [ 例 (%)] 表示，行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 微創(chuàng)組患者術后3個月臨床總有效率高于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術指標 微創(chuàng)組患者ICU入住時間、住院時間均短于開顱組，腦水腫體積小于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較( ±s)

表2 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別 例數(shù) ICU入住時間(d) 腦水腫體積(mL) 住院時間(d)開顱組 60 13.3±4.1 13.3±6.2 20.1±6.2微創(chuàng)組 60 6.8±1.5 7.1±3.8 15.2±2.1 t值 11.533 6.604 5.798 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清BDNF、NGF水平 與術前比，術后7 d兩組患者血清BDNF、NGF水平均升高，微創(chuàng)組高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BDNF、NGF水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BDNF、NGF水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；NGF：神經(jīng)生長因子。

組別 例數(shù) B D N F(μ m o l/L) N G F(n g/m L)術前 術后7 d 術前 術后7 d開顱組 6 0 1 0.1±0.8 1 4.2±1.3* 1 1 7.6±3.4 1 3 8.8±5.2*微創(chuàng)組 6 0 1 1.2±1.0 1 9.8±2.7* 1 1 8.2±3.2 1 4 9.2±8.7*t值 6.6 5 3 1 4.4 7 5 0.9 9 5 7.9 4 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 GCS、BI評分 與術前比，術后3個月兩組患者GSC、BI評分均升高，微創(chuàng)組高于開顱組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GCS、BI評分比較( ±s, 分)

表4 兩組患者GCS、BI評分比較( ±s, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)；BI：Barthel指數(shù)量表。

組別 例數(shù) GCS BI術前 術后3個月 術前 術后3個月開顱組 60 6.2±1.4 11.2±1.2* 36.2±3.2 45.3±4.7*微創(chuàng)組 60 6.3±1.3 13.0±1.7* 37.3±2.9 67.1±8.2*t值 0.405 6.700 1.973 17.866 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 微創(chuàng)組患者術后1個月并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓長期患病會導致患者腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，常表現(xiàn)為小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并形成微小動脈瘤，患者常因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血[6]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術可以較好地解除血腫壓迫，較為徹底地清除血腫，還可以快速止血，但由于手術創(chuàng)面較大，易對患者周圍正常組織產(chǎn)生二次損傷，嚴重影響預后效果。

神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術采用小切口開口，在極小的空間下使用內鏡輔助，可提供更為清晰的視野，有助于觀察深部結構，分辨正常組織與血腫，為清除血腫提供更準確的定位并能夠快速地清除血腫，避免了骨瓣的處理，同時利用微小的操作范圍來減少對腦組織造成的創(chuàng)傷，在快速去除血腫占位效應的同時，也減輕了血腫液化吸收過程中導致的繼發(fā)性損傷[7]。本研究結果顯示，微創(chuàng)組患者術后3個月臨床總有效率、GSC、BI評分均高于開顱組，ICU入住時間、住院時間均短于開顱組，腦水腫體積、術后1個月并發(fā)癥總發(fā)生率均小/低于開顱組，提示神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術可有效改善高血壓腦出血患者手術指標，改善昏迷狀況，增加日常生活能力，且安全性較高。

血腫占位效應可導致腦組織移位、腦疝，缺氧狀況下腦組織釋放大量氧自由基、毒性代謝產(chǎn)物，并破壞血腦屏障和神經(jīng)結構，同時在顱內積血的分解凝固過程中會釋放大量細胞因子、凝血酶等毒性介質，嚴重損傷周圍腦組織。神經(jīng)功能的恢復、癥狀的緩解與血清BDNF、NGF密切相關，其表達水平越低，代表神經(jīng)元受損越嚴重。神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術在神經(jīng)內鏡輔助下進行，工作通道小，可在極小的創(chuàng)傷下完成顱腦深部組織的手術操作，避免過度牽拉腦組織，降低醫(yī)源性損傷風險，降低對神經(jīng)的損傷程度[8]。本研究結果顯示，術后7 d微創(chuàng)組患者血清BDNF、NGF水平均高于開顱組，提示神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術可有效降低高血壓腦出血患者神經(jīng)營養(yǎng)因子受損風險。

綜上，神經(jīng)內鏡微創(chuàng)術可有效改善高血壓腦出血患者手術指標，改善昏迷狀況，提高日常生活能力，降低神經(jīng)營養(yǎng)因子受損風險，且安全性較高，值得推廣應用。