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    輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者清石效果和腎功能的影響

    2021-11-30 13:14:31盧海慶蔡達(dá)潮
    關(guān)鍵詞:軟鏡腎盂腎鏡

    盧海慶,李 偉,蔡達(dá)潮

    (桂平市人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 貴港 537200)

    輸尿管上段嵌頓性結(jié)石為泌尿外科的常見疾病,患者主要臨床表現(xiàn)為絞痛、血尿等,由于上段嵌頓性結(jié)石位置較特殊,臨床多使用體外碎石方式展開治療,仍有部分因體積大、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石不能夠自行下移排出,進(jìn)而嵌頓在輸尿管黏膜內(nèi)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是通過皮腎通道進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石的現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù),可在一定程度清除結(jié)石,且適于輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管迂曲及體外沖擊波碎石術(shù)無效的患者,但安全性不高[2]。輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)是利用一條直徑3 mm左右的軟鏡,經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管,將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出,利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道,不在身體上作任何切口,具有手術(shù)出血少,利于術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點(diǎn),目前針對(duì)兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效尚存爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者清石效果和腎功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月桂平市人民醫(yī)院收治的112例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)不同手術(shù)方式分為腎鏡組、軟鏡組,各56例。腎鏡組患者中男性36例,女性20例;年齡21~49歲,平均(37.11±4.91)歲。軟鏡組患者中男性37例,女性19例;年齡20~48歲,平均(36.45±4.85)歲。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)醫(yī)院影像學(xué)檢查確診者;伴有不同程度積水者等。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者;患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、溝通障礙者等;患有手術(shù)禁忌證者等。

    1.2 方法 腎鏡組患者接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石,指導(dǎo)患者取截石位,進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻,消毒鋪巾,在結(jié)石位置輸尿管處逆行插入F5-7輸尿管導(dǎo)管后,從截石位變?yōu)楦┡P位,通過B超檢查定位腎中盞,穿刺,遇尿表示穿刺成功,沿導(dǎo)絲將皮腎通道擴(kuò)張至F16-18,將可剝離鞘送入,腎鏡經(jīng)皮腎通道輸送至腎盂,隨后沿腎盂入輸尿管,尋找結(jié)石,用EMS氣壓彈道碎石機(jī)(能量500~1 200 mJ,頻率12~18 Hz),將結(jié)石粉碎、沖出碎石,部分用輸尿管鉗取出。在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石,亦可同時(shí)粉碎、取出結(jié)石。結(jié)石取出后退出腎鞘,放置雙J管在輸尿管內(nèi),放置腎瘺管。軟鏡組患者運(yùn)用輸尿管纖維軟鏡碎石取石患者,取截石位,使用雙通道輸尿管纖維軟鏡,進(jìn)行插管全麻。先使用輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況,定位到輸尿管上段結(jié)石后,用EMS氣壓彈道碎石機(jī)(能量500~1 200 mJ,頻率12~18 Hz),將結(jié)石粉碎、沖出碎石,部分用輸尿管鉗取出。部分結(jié)石因碎石的能量和灌注泵沖洗進(jìn)入同側(cè)腎臟。繼續(xù)進(jìn)鏡,可達(dá)腎盂。其后置入斑馬導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡拔出,將輸尿管軟鏡鞘管順置入的斑馬導(dǎo)絲插入,將導(dǎo)管內(nèi)芯取出,沿軟鏡鞘將輸尿管軟鏡插入,伸入到腎盂,在輸尿管軟鏡下明確結(jié)石,使用鈥激光碎石,碎石能量300~1 200 mJ,頻率12~18 Hz,將結(jié)石粉末化,部分結(jié)石用套石籃取出,反復(fù)檢查沖洗直至無直徑>0.2 mm的結(jié)石后,在輸尿管內(nèi)放置雙J管。

    1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后10 d視覺模擬疼痛量表(VAS)[5]評(píng)分,手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間;VAS評(píng)分為0~10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d腎功能指標(biāo),包括血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL),分別于術(shù)前與術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、腎周積液、高熱、肉眼血尿。于3個(gè)月內(nèi)復(fù)查合并不同程度積水清石率。復(fù)查顯示結(jié)石排凈或殘留結(jié)石直徑<3 mm同時(shí)無腰痛等臨床癥狀者判斷為清石成功。清石率=清石成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]描述,行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分 軟鏡組患者VAS評(píng)分、出血量顯著低于腎鏡組,住院時(shí)間顯著短于腎鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

    2.2 腎功能 與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者SCr、NGAL及腎鏡組患者BUN均顯著升高,軟鏡組SCr、BUN顯著低于腎鏡組,NGAL顯著高于腎鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者腎功能比較( ±s)

    注:與術(shù)前比,*P<0.05。BUN:尿素氮;SCr:血肌酐;NGAL:明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白。

    組別 例數(shù) SCr(mmol/L) BUN(mmol/L) NGAL(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d軟鏡組 56 76.20±2.20 80.30±1.12* 6.75±1.22 6.93±1.03 3.67±0.55 8.57±0.77*腎鏡組 56 77.10±4.34 81.50±1.51* 6.81±1.08 7.32±1.02* 3.74±0.41 6.74±0.11*t值 1.384 4.776 0.276 2.013 0.764 17.606 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

    2.3 并發(fā)癥、清石率 軟鏡組患者清石率為44.64%,顯著高于腎鏡組的26.79%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    3 討論

    輸尿管結(jié)石一般為腎結(jié)石在排出過程中暫時(shí)受阻在輸尿管狹窄位置處導(dǎo)致,青壯年為高發(fā)人群,早期無癥狀或癥狀不明顯,腎絞痛是輸尿管結(jié)石后期典型癥狀,通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛,同時(shí)會(huì)出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐等癥狀,輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細(xì)菌感染,導(dǎo)致腎積膿、高熱,極易因結(jié)石阻礙尿液的排出,造成細(xì)菌堵塞,導(dǎo)致敗血癥,危及患者生命。臨床多使用藥物排石、手術(shù)排石、自行排石等方式治療,但由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石病情較復(fù)雜,故使用藥物、體外沖擊波碎石治療效果欠佳。

    經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)的一種,其通過在腰背部作較小的皮膚切口,使用穿刺針從切口進(jìn)入腎臟,并通過擴(kuò)張,將腎鏡置入,其視野清晰,手術(shù)通道與周圍組織清晰可見,更大程度上提高了穿刺成功率,避免了不必要的器官、血管的損傷,并且取石徹底,但安全性不高[6]。輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)無需作切口,通過一纖長(zhǎng)的軟鏡,經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進(jìn)入輸尿管,借助監(jiān)視系統(tǒng)在直視下使用先進(jìn)的纖維輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然尿道進(jìn)入腎臟,定位結(jié)石,可較大程度上減輕患者疼痛感[7]。本研究結(jié)果顯示,軟鏡組患者VAS評(píng)分、出血量顯著低于腎鏡組,住院時(shí)間顯著短于腎鏡組,積水清石率顯著高于腎鏡組;軟鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與腎鏡組比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均具有一定的安全性,輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)可更好地降低患者疼痛反應(yīng),縮短住院時(shí)間,提高積水清石率。

    血清BUN、SCr、NGAL均為檢測(cè)腎功能的標(biāo)志物,腎損傷后其濃度會(huì)迅速升高,因此其也可作為早期且敏感的腎損傷生物標(biāo)志物。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通過將輸尿管經(jīng)皮腎通道輸送至腎盂,在一定程度上會(huì)造成腎損傷,影響腎功能;而輸尿管纖維軟鏡碎石通過將軟鏡送至腎盂,也會(huì)對(duì)腎造成損傷[8]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d軟鏡組患者血清NGAL顯著高于腎鏡組,血清SCr、BUN顯著低于腎鏡組,提示輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均會(huì)造成腎功能損傷。

    綜上,輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均具有一定的安全性,但均會(huì)造成腎功能損傷,輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)可更好地緩解患者疼痛反應(yīng),縮短住院時(shí)間,提高清石效果,因此,應(yīng)針對(duì)不同患者采用不同術(shù)式。

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