淺談醫(yī)院成本管理

劉鳳義 海南一齡醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司

醫(yī)院成本管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，成本管理主要包括人工，材料等，在此我談?wù)劚救藢?duì)成本管控的一些見(jiàn)解：

一、戰(zhàn)略成本導(dǎo)向

戰(zhàn)略是醫(yī)院的工作指導(dǎo)方向，一切工作都要在戰(zhàn)略指導(dǎo)下行進(jìn)，例如：初創(chuàng)期的醫(yī)院在成本控制方面主要是避免浪費(fèi)，初創(chuàng)成本管理要注意成本與工作項(xiàng)目的匹配，注重對(duì)工作項(xiàng)目定額消耗的標(biāo)準(zhǔn)的研究和探索，為將來(lái)醫(yī)院進(jìn)入下一經(jīng)營(yíng)階段做好鋪墊。

成長(zhǎng)期時(shí)醫(yī)院的成本管理要注重利潤(rùn)的產(chǎn)生，還要注重對(duì)業(yè)務(wù)項(xiàng)目的優(yōu)化。

成熟期的成本管理主要注意收入和成本的匹配程度，以產(chǎn)生最大利潤(rùn)量。

醫(yī)院的價(jià)值鏈分析

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)價(jià)值鏈可以內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)部分，內(nèi)部主要是內(nèi)部管理；外部則是與上下游之間的關(guān)系。

內(nèi)強(qiáng)管理，內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈我們分為科室整體價(jià)值鏈和病種個(gè)體價(jià)值鏈，整體價(jià)值主目的是做好科室的工作流程，控制好每個(gè)工作處理環(huán)節(jié)的成本；個(gè)體價(jià)值則是關(guān)注主要收治病例的治療方案，從而形成一套成熟的工作標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范工作。

外強(qiáng)商譽(yù)，醫(yī)院對(duì)外創(chuàng)造的商譽(yù)雖然是無(wú)形的，但此資產(chǎn)卻是醫(yī)院能否生存的重要因素。如果不借助外債和資本的投入，一個(gè)醫(yī)院仍有能繼續(xù)產(chǎn)生利潤(rùn)的能力，那么這個(gè)醫(yī)院就做成功了。

二、人工成本控制

在我國(guó)目前的宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀下，人工成本已經(jīng)是醫(yī)院的成本中占比最大的一項(xiàng)了，在十年前材料成本還是第一支出比重，到如今人工成本已經(jīng)超過(guò)材料成本成為了醫(yī)院占比最大的支出，從國(guó)際同業(yè)和國(guó)內(nèi)的同業(yè)的發(fā)展情況來(lái)看我國(guó)醫(yī)院的人工成本的比重還會(huì)繼續(xù)變大。所以能否控制住此項(xiàng)成本也就成了企業(yè)成敗的關(guān)鍵之處了。

如何能控制好用人工呢？原則是用工不能一味地增加或減少人數(shù)，要合理用工，不能一個(gè)人的活三個(gè)人干，也不能三個(gè)人的活一個(gè)人做，要科學(xué)地確定用工崗位和數(shù)量。控制重點(diǎn)還要放在組織結(jié)構(gòu)的設(shè)置上。

“管理要越簡(jiǎn)單越好”。

科學(xué)的管理不是手續(xù)繁雜、條塊眾多，而是如何有效快速地管理好事情。首先管理人員要少，管理人員是指非生產(chǎn)人員，即不是直接去從事收入產(chǎn)生的工作的員工都是管理人員，包括行政管理、生產(chǎn)（研發(fā)、設(shè)計(jì)、技術(shù)、質(zhì)檢）管理、財(cái)務(wù)管理、人事管理、采購(gòu)、倉(cāng)庫(kù)、營(yíng)銷等崗位，在日資和臺(tái)資企業(yè)從事生產(chǎn)的間接人員和直接人員的比例為1:20-50，內(nèi)地企業(yè)相對(duì)要多些；其次領(lǐng)導(dǎo)要少，一般國(guó)外企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)是比較少的，特別是美企，美企強(qiáng)調(diào)個(gè)人英雄主義，所以美企轉(zhuǎn)型比較快，企業(yè)多是垂直領(lǐng)導(dǎo)，中間層級(jí)比較少，底層員工很容易能接觸到最高領(lǐng)導(dǎo)；而日企則是強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)，中間層級(jí)比較多，逐層領(lǐng)導(dǎo)，最高層很難接觸到最底層人員，雖然管理人員較多但各有側(cè)重。兩種方式各有裨益。美企是船小調(diào)頭快，船多好捕魚(yú)，一個(gè)項(xiàng)目失敗很快就能成功轉(zhuǎn)型，多只船，這只不行還有那只；而日企則是一艘大船統(tǒng)一指揮，捕捉大魚(yú)。但兩國(guó)企業(yè)都有一個(gè)共同點(diǎn)，都是在進(jìn)行著不同的分工，而不是在相互傳口信。我們醫(yī)院通常都是下層員工有什么問(wèn)題反映給他的領(lǐng)導(dǎo)，然后此領(lǐng)導(dǎo)再將此問(wèn)題向上逐級(jí)反映，基層的問(wèn)題一直反映應(yīng)到很高的管理層才得到解決，這就是我國(guó)管理的特點(diǎn)，管理人員眾多，重復(fù)同一個(gè)工作，美其名日復(fù)核，實(shí)質(zhì)上就是重復(fù)工作。那么怎么解決這些問(wèn)題呢，如果我們醫(yī)院的管理層級(jí)少直級(jí)管理就不會(huì)出現(xiàn)這類事情。醫(yī)院可分為院領(lǐng)導(dǎo)層、職能科室、臨床科室、輔助科室、后勤部門幾個(gè)部分。從結(jié)構(gòu)上就避免了出現(xiàn)此問(wèn)題。

假設(shè)能達(dá)到滿負(fù)荷工作量，那么臨床醫(yī)生人數(shù)配比按床位數(shù)為配比基礎(chǔ)，醫(yī)生1：10-15，護(hù)士是醫(yī)生數(shù)的1.2倍，醫(yī)技、藥房、收費(fèi)按能開(kāi)展工作的最低限度為原則建立，最多不應(yīng)超過(guò)醫(yī)務(wù)人員的8-10%，所有科室人員量應(yīng)隨工作量的擴(kuò)大逐步增加，決不可一次性投資到位，然后一大波人在坐等患者。在醫(yī)院建院初期人員盡量少，我們一般聘用多能多面手，采用一人帶多個(gè)診療項(xiàng)目的方式開(kāi)展業(yè)務(wù)，管理人員也盡量一人多職，我們新建某二級(jí)醫(yī)院，全院第一年僅有不到60人，非醫(yī)務(wù)人員不到10人，開(kāi)展業(yè)務(wù)項(xiàng)目卻達(dá)到了正常營(yíng)業(yè)時(shí)的50%，第二年時(shí)業(yè)務(wù)項(xiàng)目量達(dá)到100%，而全部人員也不足百人。醫(yī)院投入方面也是分三期到四期進(jìn)行投入，第一期只開(kāi)展門診業(yè)務(wù)，只開(kāi)了二層樓；第二期開(kāi)始有住院業(yè)務(wù)，但只開(kāi)一層，門診業(yè)務(wù)再開(kāi)一層；三期之后樓層繼續(xù)擴(kuò)大，門診、住院項(xiàng)目也繼續(xù)擴(kuò)大。除基本裝修外，器械、用品、裝飾、人員均是隨用隨投入，這樣避免一次性集中投入占用大量資金，而且各期投入的資金也是在不停的流動(dòng)著。

民營(yíng)醫(yī)院相比公立醫(yī)院的最大優(yōu)勢(shì)就是人員可以隨經(jīng)營(yíng)情況變動(dòng)而變動(dòng)，但隨著公立醫(yī)院事業(yè)編制的取消這一優(yōu)勢(shì)也逐步消失，相對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)其人才和技術(shù)的優(yōu)勢(shì)也不是民營(yíng)醫(yī)院所能相比的。民營(yíng)醫(yī)院可以花高價(jià)來(lái)吸引高水平醫(yī)生，卻不能形成階梯式人才儲(chǔ)備，所以在長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)中決不會(huì)成長(zhǎng)為整體高水平醫(yī)院，而且民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員晉級(jí)上有很多限制，如在民營(yíng)醫(yī)院不能申報(bào)高級(jí)職稱等，所以民營(yíng)醫(yī)院在目前的環(huán)境下無(wú)法自己培養(yǎng)人才，形成自己的階梯式人才庫(kù)，只能靠從公立醫(yī)院挖人或聘用退休人員。民營(yíng)醫(yī)院留不住人的另一個(gè)重要原因就是搞陰陽(yáng)待遇，為了把人騙來(lái)搞一套很誘人的許諾，時(shí)間一長(zhǎng)就開(kāi)始想辦法降工資減待遇。醫(yī)院增加人員要慎重，不能想招就招想辭就辭，今天招，明天辭，或者來(lái)一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)換一批人，長(zhǎng)期這樣做下去醫(yī)院沒(méi)了好的名聲，給多少錢都不會(huì)有人愿意來(lái)！醫(yī)院想有人才的階梯式儲(chǔ)備只靠招是不行的，目前用與醫(yī)學(xué)院校和公立醫(yī)院合作的方式培養(yǎng)人員還是有可行性的。

三、材料成本

（一）采購(gòu)請(qǐng)領(lǐng)控制

采購(gòu)種類和使用數(shù)量由臨床科室依據(jù)使用計(jì)劃，由每名主治醫(yī)師提出，提出后由科室召開(kāi)討論會(huì)進(jìn)行討論，形成集體意見(jiàn)，參會(huì)人員要保證其寬泛性，如：參會(huì)人數(shù)不足有資格出席人數(shù)的2/3時(shí)，采購(gòu)申請(qǐng)無(wú)效。

醫(yī)務(wù)科對(duì)采購(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行復(fù)核，如有異議可將意見(jiàn)以書面方式發(fā)回采購(gòu)申請(qǐng)科室復(fù)議。

藥劑科對(duì)采購(gòu)品種和數(shù)量及其他參數(shù)可提出異議，對(duì)申請(qǐng)科室和醫(yī)務(wù)科的意見(jiàn)有權(quán)駁回，如不能達(dá)成一致可召聯(lián)審大會(huì)，由院務(wù)辦公會(huì)裁定。

所有非零星采購(gòu)計(jì)劃，都必需經(jīng)院招采會(huì)議批準(zhǔn)。關(guān)于采購(gòu)的院務(wù)會(huì)議由院長(zhǎng)及有關(guān)科室和人員參加，結(jié)果采取表決方式通過(guò)，避免被某個(gè)有權(quán)人控制。

對(duì)采購(gòu)計(jì)劃實(shí)行表決方式，參與采購(gòu)會(huì)的組成成員每人一票，按投票表決結(jié)果執(zhí)行。目前集體表決的方式已被很多醫(yī)院所采納，但是這種方法在一定程度上的確限制了單位一把手獨(dú)裁的帶來(lái)的問(wèn)題。

采購(gòu)部門按招采會(huì)議決定組織招標(biāo)采購(gòu)，采購(gòu)結(jié)束由采購(gòu)申請(qǐng)科室驗(yàn)收，采購(gòu)申請(qǐng)科室相關(guān)驗(yàn)收人員驗(yàn)收合格并簽字后方能入庫(kù)。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科和招采會(huì)成員也應(yīng)參加驗(yàn)收工作。

經(jīng)過(guò)多年實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，藥械的采購(gòu)申請(qǐng)制度是控制藥品無(wú)效采購(gòu)和無(wú)序使用的最好方法，誰(shuí)買的藥誰(shuí)負(fù)責(zé)賣，藥械才能管好，其他制度的控制效果都不如這種方法。多部門參與進(jìn)一步加強(qiáng)了相互監(jiān)督，同時(shí)降低了采購(gòu)、使用風(fēng)險(xiǎn)。招采過(guò)程全參與也增加了事項(xiàng)的透明度，提高了質(zhì)量和效率。

（二）加強(qiáng)流通分析

藥品器材入庫(kù)后應(yīng)按原計(jì)劃在有效使用期內(nèi)加緊使用，財(cái)務(wù)科、藥劑科對(duì)藥品的使用情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)進(jìn)行庫(kù)齡分析并提出書面的藥品使用警示意見(jiàn)，申請(qǐng)科室必須給予書面回應(yīng)。

當(dāng)藥品器械當(dāng)月消耗金額占藥品器械期初或期末余額的1/3-1/2時(shí)，我們認(rèn)為此數(shù)值是比較理想的，但小于25%時(shí)通常我們認(rèn)為存貨就出現(xiàn)的過(guò)度采購(gòu)。

（三）ABC法使用期控制

財(cái)務(wù)對(duì)存在的存貨實(shí)行A類、B類、C類的分類管理。目的是加快存貨流通杜絕過(guò)期不能用。

A類 可使用期在該存貨保質(zhì)期的50%以上或離過(guò)期多于1年，該類為優(yōu)質(zhì)存貨，可持有。

B類 可使用期在該存貨保質(zhì)期的30%以下或離過(guò)期小于半年，該類為警惕存貨，可通知供應(yīng)商或做退貨處理或分析在有效期內(nèi)用完。

C類 可使用期在該存貨保質(zhì)期的15%以下或離過(guò)期臨近3年月，該類紅色存貨，做退貨處理或分析在有效期內(nèi)用完。

存貨的可使用期是根據(jù)大多數(shù)或普遍情況下制定的，如有特殊情況應(yīng)特殊處理。存貨理想存有數(shù)量即保險(xiǎn)儲(chǔ)備量為各大類藥品的15-30日的加權(quán)平均數(shù)，杜絕存貨過(guò)多而占用大量資金，給醫(yī)院帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)和損失。

除按效期分析外庫(kù)齡分析也是對(duì)存貨管理的又一重要分析方法，庫(kù)齡分析是站在大類的角度進(jìn)行與效期分析配合使用，加強(qiáng)分析的精準(zhǔn)度。

（四）二級(jí)庫(kù)控制

目前大多醫(yī)院在二級(jí)庫(kù)管理方面都是從藥房借藥，然后再用還方的方式來(lái)管理庫(kù)存，這種方式的有優(yōu)有劣，優(yōu)勢(shì)是方便臨床工作，缺點(diǎn)是對(duì)藥械管理不精細(xì)。工作醫(yī)護(hù)人員想要用藥都要通過(guò)此人，然后藥房每周進(jìn)行清算和還藥，這樣就從一定程度上避免了出藥數(shù)量完全沒(méi)依據(jù)的問(wèn)題，減少了藥品丟失。此方法在我醫(yī)院經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)收到了很好的效果，不但降低了相關(guān)人員的工作量，同時(shí)也增加了工作效率，工作變得簡(jiǎn)單了。管理的最高境界就是越簡(jiǎn)單越好。

（五）財(cái)務(wù)直管藥械賬

很多單位的藥品臺(tái)賬都是由藥械科自己來(lái)管的，我們將藥械科的藥品會(huì)計(jì)收到財(cái)務(wù)科即藥品會(huì)計(jì)由財(cái)務(wù)科管，藥械部門的會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)科材料會(huì)計(jì)在工作上有很多重復(fù)，這樣做既減少了人員又增加一個(gè)多部門的交叉管理，從一定程度上保證了藥械賬目的準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)部門對(duì)藥械部門的跨部門監(jiān)督。收到了很好的效果。

四、標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化是業(yè)財(cái)融合的一種表現(xiàn)形式，業(yè)務(wù)活動(dòng)與財(cái)務(wù)活動(dòng)相結(jié)合，業(yè)務(wù)活財(cái)務(wù)動(dòng)不再是盲目的進(jìn)行，而按著預(yù)算的戰(zhàn)略構(gòu)想有序進(jìn)行，財(cái)務(wù)核算及時(shí)反映業(yè)務(wù)活動(dòng)情況，并通過(guò)財(cái)務(wù)監(jiān)督和資金流向來(lái)修正業(yè)務(wù)活動(dòng)，幫助企業(yè)向著戰(zhàn)略目標(biāo)的方向行進(jìn)。

財(cái)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化是對(duì)財(cái)務(wù)相關(guān)的流程和處理方式進(jìn)行規(guī)范化程序化操作，標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)財(cái)務(wù)工作管理是一次超級(jí)的提升，做為醫(yī)療先行區(qū)我單位在2001開(kāi)始啟動(dòng)康養(yǎng)行業(yè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)工作，我們從財(cái)務(wù)規(guī)范化流程入手，著力開(kāi)展康養(yǎng)行業(yè)成本標(biāo)準(zhǔn)化，從治療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化入手，對(duì)康養(yǎng)行業(yè)成本進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)，分為以下四個(gè)方面：

1.治療前的評(píng)估準(zhǔn)備；2.治療中的成本控制;3.出院后的評(píng)估和反饋;4.下次再治療的安排。

標(biāo)準(zhǔn)化的核心是：在診療過(guò)程中的核心治療方案的統(tǒng)一化和可復(fù)制性，并能達(dá)到成本控制的單位標(biāo)準(zhǔn)化。

康養(yǎng)治療項(xiàng)目并不象醫(yī)療項(xiàng)目那樣復(fù)雜多變，而且其診療方案差距不太大，所以我們就具備了通用性治療方案實(shí)現(xiàn)的可能性，我們將方案按患者的病情輕重程度和患者體質(zhì)情況的不同分為四個(gè)等級(jí)，治療方案被分為從一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)到四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，風(fēng)險(xiǎn)管控的區(qū)分條件是治療難度、治療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、治療周能期等因素，每一等級(jí)的治療時(shí)間、用藥量、治療方式等，都有不同。當(dāng)患者情況有變化時(shí)重新評(píng)定所屬等級(jí)，針對(duì)性治療。

標(biāo)準(zhǔn)化在財(cái)務(wù)方面的結(jié)果就是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院成本的本量利對(duì)應(yīng)的線性變動(dòng)。對(duì)于綜合性醫(yī)院來(lái)說(shuō)實(shí)現(xiàn)成本收入的同比線性變動(dòng)是一個(gè)很困難的事，而專科醫(yī)院實(shí)現(xiàn)起來(lái)也有不小的難度，主要原因是患者的個(gè)體差異性的原因，而對(duì)病程的分級(jí)別治療方案卻使得該方案有了實(shí)現(xiàn)的可能性。

分級(jí)別線性治療方案在成本的管理的方面有其合理性的。在對(duì)成本管理工作標(biāo)準(zhǔn)化工作中財(cái)務(wù)成本的精確性有了很大的提升，特別成本與收入的匹配問(wèn)題。

在成本核算方面，主營(yíng)業(yè)務(wù)成本按部門和項(xiàng)目?jī)煞N分配方式進(jìn)行交叉記賬，確保應(yīng)用數(shù)據(jù)的多方需求。

在成本管理的基礎(chǔ)上要重視并及時(shí)對(duì)成本的執(zhí)行和完成情況進(jìn)行跟蹤分析，同時(shí)信息化方面要能夠滿足成本管理的要求，信息化是提高成本管理和決策的重要支撐。在實(shí)際工作中往往會(huì)因?yàn)轭A(yù)算的考慮不周而給成本管理帶來(lái)負(fù)面影響，預(yù)算在這里出現(xiàn)的問(wèn)題也要及進(jìn)行更正。不斷地對(duì)成本優(yōu)化和改進(jìn)最終形成一套完善的成本管理體系才是成本管理的最終目標(biāo)。