低頻下降型突發(fā)性耳聾臨床因素與預(yù)后相關(guān)性研究

郭子雯，姚慧敏，王 華，范 佳，趙花香，陳 瓊，董朝安，江 文

(湖南師范大學(xué)附屬第二醫(yī)院，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二一醫(yī)院耳鼻喉科，中國 長沙 410003)

突發(fā)性耳聾(Sudden sensorineural hearing loss，SSHL)是一種突然發(fā)生且原因不明的聽力下降，定義為72 h內(nèi)，3個或3個以上連續(xù)頻率大于20 dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失[1]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會診斷和治療指南(2015)[2]，SSHL可分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型及全聾型。低頻下降型在臨床中較為常見，常以突然發(fā)生的耳悶脹感及低調(diào)嗡嗡耳鳴聲為首要癥狀。低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后影響因素的研究較多，但大多局限于一些常見的臨床指標(biāo)，如性別、年齡、入院PTA等。為了從更多的角度對低頻下降型突聾患者的預(yù)后療效進(jìn)行分析，本研究在這些常見的臨床指標(biāo)的基礎(chǔ)上，初步探討患者的BMI值以及DPOAE結(jié)果對低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月～2019年9月我科收治的低頻下降型為主的單側(cè)耳突聾患者60例(60耳)。所選患者排除外耳及中耳病變，且無耳毒性藥物使用史和噪音接觸史。其中男性25例，女性35例；左耳36例，右耳24例；年齡19～64歲，平均36.27±12.25歲。年齡在55歲以下56例，55歲及以上4例。發(fā)病至就診時間在7天以下35例，7天及以上25例，中位數(shù)為5天(3～10)。伴有耳鳴53例，均為低頻嗡嗡聲；伴有眩暈5例。 BMI平均22.73±2.68，其中小于18.5有41例，24及以上19例。

1.2 檢查方法

患者入院后進(jìn)行純音聽力檢測、聲導(dǎo)抗檢測、聽性腦干誘發(fā)電位、DPOAE、顳骨CT及橋小腦角磁共振。其中，聽力學(xué)方面檢查重點關(guān)注250 Hz，500 Hz與1 kHz處純音聽閾及500 Hz與1 kHz處DPOAE的DP值及SNR結(jié)果，規(guī)范治療14天后再進(jìn)行純音檢測。

1.3 治療方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會突發(fā)性耳聾治療指南(2015)，入院后采用氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯脫水+氯化鉀補(bǔ)鉀治療，并靜脈注射前列地爾改善微循環(huán)，使用糖皮質(zhì)激素消除神經(jīng)水腫，用維生素B1及B12營養(yǎng)神經(jīng)。用藥后每5天復(fù)查純音測聽檢查，耳鳴及耳悶脹未改善患者予以患側(cè)耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+0.02 g利多卡因(隔日一次，共計3次)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會突發(fā)性耳聾診斷和治療指南(2015)，有效：受損頻率聽力恢復(fù)至正常<25 dB或平均提高15～30 dB；無效：受損頻率聽力平均提高<15 dB。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對本研究患者的年齡、性別、BMI值、患耳側(cè)別、發(fā)病至就診時間、入院時PTA(250 Hz，500 Hz和1 kHz處)、DPOAE檢查(500 Hz和1 kHz處)的DP值及SNR等因素分組，分別對比組間有效率，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單因素χ2檢驗，檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，預(yù)后為因變量作多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

60例患側(cè)耳中，有效45例，無效15例。本樣本中治療有效率為75%，無效率為25%。

2.1 患者基本情況與預(yù)后的單因素分析結(jié)果

年齡≥55歲、發(fā)病至就診時間≥7 d、入院PTA閾值≥55 dB以及BMI≥24的患者預(yù)后療效較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如表1所示。

表1 患者基本情況與預(yù)后的關(guān)系

2.2 DPOAE單因素分析結(jié)果

不同療效患者的DP值和SNR在1 kHz處有統(tǒng)計學(xué)意義，DP值和SNR越小，預(yù)后效果越差，如表2所示。

表2 DPOAE與預(yù)后的關(guān)系

2.3 Person相關(guān)性分析

同一頻率處的DP值和SNR之間可能存在關(guān)聯(lián)，為了消除多重共線性的影響，對DPOAE的結(jié)果做相關(guān)性分析。表3表明，同一頻率處的DP值和SNR具有顯著相關(guān)性，因此可以剔除其中任意一個變量。

2.4 多因素Logistic分析結(jié)果

以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的4個變量(年齡、發(fā)病就診時間、入院PTA閾值和BMI)作為自變量。此外，根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，將DPOAE結(jié)果中的SNR分組(≤6及>6)也作為自變量，預(yù)后療效作為因變量，作多因素Logistic分析，結(jié)果如表4。可見DPOAE頻率為1 kHz 處的SNR≤6、年齡≥55歲、BMI值≥24以及發(fā)病至就診時間≥7 d是影響預(yù)后的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

在2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會發(fā)布的治療指南中，我國首次提出低頻下降型突聾的概念[2]。低頻下降型突聾是指1 kHz及以下的頻率聽力下降，至少在250,500 Hz處的聽力損失達(dá)到或者超過20 dBHL。低頻下降型突發(fā)性耳聾臨床治療有效率通常較高(87%～96%)[3]，但也有復(fù)發(fā)傾向[4]。本研究結(jié)果顯示，本組患者有效率為75%(45/60)，低于多中心研究的結(jié)果，這可能與研究對象的樣本量較小，納入的患者入院時病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。因為本研究中定義的低頻下降型突發(fā)性耳聾聽力損失均超過25 dBHL，而多中心研究納入的病例聽力損失僅為15 dBHL以上。

表3 Person相關(guān)性分析結(jié)果

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

既往關(guān)于低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后因素的研究較多，但大多局限于臨床癥狀。南海靜等[5]研究認(rèn)為年齡、發(fā)病時間、高血壓、糖尿病以及是否伴有眩暈是影響低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后的相關(guān)因素。李慶紅等[6]研究結(jié)果顯示年齡、發(fā)病就診時間、耳聾程度、是否伴有眩暈以及治療起效時間對低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后有一定影響。在本研究中，年齡與療效存在一定的相關(guān)性，≥55歲患者有效率較低；發(fā)病就診時長≥7 d治療有效率明顯低于另一組；而患者的性別和患耳側(cè)別與治療療效間無明顯相關(guān)性。這與文獻(xiàn)[7，8]報道一致。

低頻下降型突發(fā)性耳聾的病因不同于其他類型的突聾，大量影像學(xué)和聽力學(xué)研究表明，其發(fā)病機(jī)制與膜迷路內(nèi)腔的內(nèi)淋巴積水有關(guān)[9-12]。也有文獻(xiàn)報道低頻下降型突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制與免疫因素有關(guān)[11]。王春花等[13]認(rèn)為與糖尿病有關(guān)的免疫因素影響了患者的預(yù)后療效。臨床上通常認(rèn)為患者的BMI指數(shù)與糖尿病、高血壓以及血脂異常密切相關(guān)[14]。BMI指數(shù)是目前國際上衡量人體胖瘦程度以及是否健康的常用標(biāo)準(zhǔn)，本研究對其是否是預(yù)后的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示患者的BMI值與預(yù)后存在相關(guān)性，BMI值越大(≥24)，預(yù)后效果越差。這可能是因為一方面高體重人群的肥胖率高，血脂以及血液粘稠度較高[15]，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞沉積在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，進(jìn)而被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，動脈粥樣硬化斑塊易形成，降低血管硬度和彈性，縮小或堵塞管腔。而耳蝸屬于高耗能器官，由迷路動脈供血，如果迷路動脈發(fā)生不可逆的血管病變后，易發(fā)生血管栓塞，減少血流供應(yīng)，常規(guī)藥物無法通過血液循環(huán)發(fā)揮治療作用，從而預(yù)后效果變差。另一方面，BMI值較高的患者通常免疫功能低下，文獻(xiàn)[16]指出，肥胖患者機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，一定程度上加重了膜迷路積水的程度以及對毛細(xì)胞功能的損害，從而導(dǎo)致預(yù)后較差。此外，文獻(xiàn)[17]指出，高血脂患者在純音聽閾正常時，其耳蝸外毛細(xì)胞可能已受到一定損傷，且可能存在耳蝸基底膜的早期損傷，因此，對于BMI值較高的患者，在臨床上應(yīng)予以足夠的重視，及時調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，使之保持適宜的體型，有利于患者的恢復(fù)。

中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會提出的治療指南(2015)中將1 kHz聽力受損歸為低頻下降型突發(fā)性耳聾。任同力等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的聽力下降波及1 kHz和2 kHz時，其耳蝸內(nèi)淋巴積水的比例顯著增加，考慮到僅局限于低頻所在的頂轉(zhuǎn)積水并沒有精確檢測出，而累及中、底轉(zhuǎn)以及前庭的內(nèi)淋巴積水均被有效檢測，可認(rèn)為1 kHz以下的低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的內(nèi)淋巴積水程度較輕，而波及1 kHz時，內(nèi)淋巴積水已經(jīng)較為嚴(yán)重，提示其預(yù)后效果較差。有關(guān)1 kHz閾值對低頻下降型突發(fā)性耳聾的預(yù)后效果，國內(nèi)外也有類似報道[18，19]。本研究中，χ2檢驗的結(jié)果顯示入院時純音測聽的嚴(yán)重程度是影響預(yù)后的因素，但多因素Logisitc分析顯示并無統(tǒng)計學(xué)差異。考慮一方面純音測聽的主觀性較強(qiáng)；另一方面，本組病例使用250 Hz,500 Hz以及1 kHz三個頻率閾值中的最大值進(jìn)行分組，而不是只對1 kHz頻率分組。

文獻(xiàn)[19]指出，合并1 kHz聽力下降的患者可能伴有骨螺旋板局部供血障礙，使得Corti器因缺氧而受損，累及毛細(xì)胞。而DPOAE具有一定的頻率特異性和敏感性，可以反映耳蝸在相應(yīng)頻率區(qū)域處外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)[20]，是一種較為客觀和無創(chuàng)的診斷方法，可以在早期發(fā)現(xiàn)耳蝸的病變。DPOAE的改變可以發(fā)生在純音聽閾改變之前，甚至早于耳蝸外毛細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷。早在1996年就有文獻(xiàn)[21]指出，DPOAE可結(jié)合其他聽力學(xué)檢查手段對低頻下降型突發(fā)性耳聾做出正確的診斷。外毛細(xì)胞的伸縮會直接或間接地改變內(nèi)淋巴液的流度[22]，如果發(fā)生了內(nèi)淋巴積水，會一定程度上阻礙內(nèi)淋巴液流度的改變，使得外毛細(xì)胞的功能下降，提示對應(yīng)頻率的DPOAE值發(fā)生改變。DPOAE 1 kHz處的結(jié)果與純音測聽1 kHz處的閾值存在顯著的負(fù)相關(guān)性[23]，1 kHz處的純音閾值升高可能與內(nèi)淋巴積水較為嚴(yán)重有關(guān)，累及蝸頂外毛細(xì)胞的功能甚至結(jié)構(gòu)受損。因此本研究重點觀察DPOAE檢查中500 Hz和1 kHz頻率段的DP值與SNR等因素，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，1 kHz頻率段的DP值與SNR與預(yù)后的確存在明顯的相關(guān)性。這也與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)觀點一致，如郝亞楠等人[24]發(fā)現(xiàn)DPOAE幅值下降程度越大，患者的預(yù)后越差。Mori等人[25]發(fā)現(xiàn)入院時DPOAE中f2-3 031 Hz及f2-4 812 Hz兩頻率段的振幅有統(tǒng)計學(xué)差異，且與治療后的SNR值存在直線相關(guān)關(guān)系，提示SNR數(shù)值越大，聽力改善幾率越高。陳宏等[26]研究結(jié)果顯示多數(shù)低頻下降型突發(fā)性耳聾患者復(fù)發(fā)后，其DPOAE低頻引出率下降，并隨著發(fā)病次數(shù)增加進(jìn)一步下降，提示隨著發(fā)病次數(shù)的增多，耳蝸外毛細(xì)胞受損程度逐漸加重，預(yù)后效果也越差。

4 結(jié)論

綜上所述，低頻下降型突發(fā)性耳聾患者總體預(yù)后療效尚可，但仍存在部分無效患者，通過統(tǒng)計學(xué)單因素相關(guān)分析，性別、患耳側(cè)別、500 Hz處DPOAE DP值及SNR與低頻下降型突發(fā)性耳聾無關(guān)，年齡、發(fā)病至就診時間、入院PTA閾值以及BMI是影響低頻下降型突發(fā)性耳聾預(yù)后的相關(guān)因素。而多因素相關(guān)分析顯示，導(dǎo)致預(yù)后療效欠佳的因素主要考慮為發(fā)病年齡在55歲及以上，BMI值≥24、發(fā)病至就診時間在7 d及以上，且可通過觀察入院時1 kHz處DPOAE DP值及SNR評估低頻下降型突發(fā)性耳聾患者的預(yù)后療效。