動(dòng)脈直徑對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響研究*

汪太中，萬(wàn)姜敏，高正蘭，朱麗蓉

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，重慶 401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 401420)

血液透析用血管通路是慢性腎衰竭患者的“生命線”，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺、中央靜脈導(dǎo)管，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)較低、并發(fā)癥較少、遠(yuǎn)期通暢率較高，已被作為首選[1-3]。但部分患者因?yàn)閯?dòng)脈管徑較細(xì)，或患有動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，往往不能滿足內(nèi)瘺手術(shù)要求血管內(nèi)徑，勉強(qiáng)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟障礙、短期內(nèi)閉塞等風(fēng)險(xiǎn)增高。隨著經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)在血管通路中的成熟應(yīng)用，小直徑動(dòng)脈患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析成為可能。本研究旨在觀察不同直徑動(dòng)脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，并對(duì)內(nèi)瘺功能不良患者配合PTA治療后的通暢情況及影響內(nèi)瘺通暢率的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者86例作為研究對(duì)象。根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前彩色多普勒超聲檢測(cè)的橈動(dòng)脈內(nèi)徑分為3組，1組橈動(dòng)脈內(nèi)徑1～1.4 mm，2組橈動(dòng)脈直徑為大于1.4～1.9 mm，3組橈動(dòng)脈直徑為大于1.9 mm。1組21例，男5例，女16例；年齡23～79歲,平均年齡(54.86±14.19歲)；糖尿病腎病9例，慢性腎炎8例，多囊腎2例，其他2例(包括高血壓腎病1例、梗阻性腎病1例)。2組23例，男12例，女11例；年齡28～80歲，平均年齡(51.91±13.15)歲；糖尿病腎病4例，慢性腎炎14例，多囊腎3例，其他2例(包括缺血性腎病1例、骨髓瘤腎病1例)。3組42例，男24例，女18例；年齡23～80歲，平均年齡(55.10±13.11)歲；糖尿病腎病8例，慢性腎炎22例，多囊腎6例，其他6例(包括高血壓腎病2例、梗阻性腎病2例、ANCA相關(guān)性腎炎1例、骨髓瘤腎病1例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 由固定的通路團(tuán)隊(duì)(通路醫(yī)生、護(hù)士、超聲醫(yī)生)對(duì)患者血管行術(shù)前、術(shù)后評(píng)估。詳細(xì)記錄生化指標(biāo)及彩色多普勒超聲參數(shù)(靜脈直徑在非束臂下測(cè)量)。所有患者在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3個(gè)月，均行物理評(píng)估及彩色多普勒超聲檢查，內(nèi)瘺成熟者開始使用內(nèi)瘺行血液透析治療。每次透析前均行物理評(píng)估，如有異常，行彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步確診。對(duì)內(nèi)瘺功能不良患者行PTA治療。所有患者每3個(gè)月均定期行內(nèi)瘺超聲檢查。隨訪1年，了解患者靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率，對(duì)未發(fā)現(xiàn)狹窄患者，隨訪1年為終點(diǎn)。對(duì)成熟障礙或隨訪期間內(nèi)瘺失功患者行PTA治療，繼續(xù)隨訪1年，了解內(nèi)瘺PTA術(shù)后1年通暢率。對(duì)內(nèi)瘺功能不良患者，行PTA治療后隨訪滿1年或不到1年，需再次PTA干預(yù)視為終點(diǎn)。

1.2.1手術(shù)方法 (1)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。于腕部頭靜脈及橈動(dòng)脈間行縱行切開，頓性分離出橈動(dòng)脈及頭靜脈，橈動(dòng)脈縱行切開，切口約8 mm左右，頭靜脈離斷，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端用“降落傘”縫合法與橈動(dòng)脈行連續(xù)縫合(強(qiáng)生，普羅林7-0縫線)，術(shù)后可聞及血管雜音，視為手術(shù)成功。(2)PTA。選擇適當(dāng)入路，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺、置入穿刺鞘，交換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊(波科高壓球囊，根據(jù)情況選擇5～6 mm球囊)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下到達(dá)狹窄或閉塞段，在15～24 atm(1 atm=101.325 kPa)下擴(kuò)張內(nèi)瘺病變血管至狹窄解除，每次擴(kuò)張1 min，反復(fù)3次。手術(shù)成功判斷：彩色多普勒超聲測(cè)定狹窄段內(nèi)徑和附近正常血管內(nèi)徑比較殘余狹窄小于30%，術(shù)后震顫明顯，聽診無異常雜音，透析血流量大于250 mL/min，無靜脈壓高表現(xiàn)。

1.2.2PTA手術(shù)指征[2](1)內(nèi)瘺成熟不良：內(nèi)瘺術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足；排除內(nèi)瘺側(cè)支靜脈分流、內(nèi)瘺靜脈深度超過6 mm。(2)內(nèi)瘺狹窄：管腔局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴內(nèi)瘺自然血流量低于500 mL/min、不能滿足透析處方所需血流量、透析靜脈壓升高、穿刺困難、透析充分性下降、內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等。(3)內(nèi)瘺閉塞：經(jīng)溶栓治療后發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，符合(2)標(biāo)準(zhǔn)；溶栓失敗。

1.2.3終點(diǎn)定義 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率指：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后隨訪1年，未出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良患者占比。PTA術(shù)后1年通暢率指：出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良患者行PTA治療后繼續(xù)隨訪1年，未出現(xiàn)功能不良需手術(shù)治療的患者占比。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后通暢率情況比較 86例患者中，內(nèi)瘺成熟障礙占總功能障礙患者47.8%，靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率為73.3%，PTA術(shù)后1年通暢率91.3%。1組21例，內(nèi)瘺成熟障礙占總功能障礙患者50.0%，靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率52.4%，PTA術(shù)后1年通暢率90.0%。2組23例，內(nèi)瘺成熟障礙占總功能障礙患者60.0%，靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率78.2%，PTA術(shù)后1年通暢率100.0%。3組42組，內(nèi)瘺成熟障礙占總功能障礙患者37.5%，靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率81.0%，PTA術(shù)后1年通暢率87.5%?？梢娦≈睆絼?dòng)脈患者配合PTA治療，有較高的PTA術(shù)后1年通暢率(見表1)。

表1 術(shù)后通暢率情況比較

2.2影響因素分析 3組患者年齡、有無慢性腎炎、有無多囊腎及其他腎衰竭病因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者性別、有無糖尿病腎病方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，1組中女性占比較大、糖尿病腎病患者較多、靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率較低，3組中女性較少，糖尿病腎病患者較少，靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率較高。見表2。

表2 一般資料比較

2.3各組生化指標(biāo)及血管內(nèi)徑比較 3組間生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組靜脈直徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組靜脈直徑與通暢率無相關(guān)性。

2.4靜脈直徑比較 將86例患者按是否發(fā)生狹窄重新分為狹窄組及通暢組，其中，通暢組靜脈直徑為(1.83±0.65)mm，狹窄組為(1.86±0.89)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.85)。

表3 各組生化指標(biāo)及血管內(nèi)徑比較

3 討 論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥包括血管狹窄、急性血栓形成、動(dòng)脈瘤、高輸出量心力衰竭、血管通路相關(guān)竊血綜合征、感染等，而血管狹窄、急性血栓形成發(fā)生率最高。研究顯示，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的2年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[4]。造成狹窄的主要原因是內(nèi)膜增生[5]，可能機(jī)制是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，回流靜脈血流量及壓力增加，導(dǎo)致管腔擴(kuò)張和管壁增厚(靜脈動(dòng)脈化)[6]。而靜脈壁缺乏內(nèi)彈力層，平滑肌細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞易從中膜遷移至內(nèi)膜,且靜脈系統(tǒng)相對(duì)缺乏一氧化氮(NO)和前列腺素，使其內(nèi)皮易受損傷。因此，靜脈一旦暴露在動(dòng)脈循環(huán)的環(huán)境下，將發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化：一部分是適應(yīng)性反應(yīng)，靜脈重構(gòu)動(dòng)脈化，參與內(nèi)瘺的成熟；另一部分是過度反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜異常持續(xù)增生，內(nèi)瘺狹窄，尤其好發(fā)于吻合口。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良是指盡管經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)，內(nèi)瘺建立3個(gè)月后仍不能成功用于血液透析[7，2]，原因主要為流入道成熟不良(動(dòng)脈疾病、吻合口狹窄、近吻合口狹窄)和流出道成熟不良(肢體近端靜脈狹窄、中心靜脈狹窄、副靜脈或側(cè)支靜脈分流)[8],而狹窄主要與內(nèi)膜增生有關(guān)。有研究表明，血管條件、性別、年齡、低清蛋白血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)后輔助治療亦為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良影響因素[9]，而血管條件是影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟至關(guān)重要的因素。BASHAR等[10]、KORDZADEH[11]發(fā)現(xiàn)，血管管徑小于2 mm時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟障礙可能增加。我國(guó)血管通路專家共識(shí)亦建議，首次行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)大于或等于1.5 mm，靜脈內(nèi)徑大于或等于2 mm(束臂后)[2]。提示動(dòng)脈直徑小于1.5 mm，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟障礙風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)進(jìn)一步增加，這與本研究結(jié)果相符。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，患者靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率為73.3%，而1組靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1年通暢率為52.4%，2組為78.2%，3組為81.0%，可見通暢率與動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)。觀察靜脈內(nèi)徑發(fā)現(xiàn)，本研究3組間靜脈直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組靜脈直徑均值最大，但通暢率卻非最高。按1年內(nèi)是否發(fā)生狹窄將患者分為狹窄組和通暢組，對(duì)比2組間靜脈直徑均值，發(fā)現(xiàn)2組靜脈直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故考慮靜脈直徑(非束臂)不能準(zhǔn)確判斷內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率。此前有研究提出，動(dòng)脈直徑越小，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率越低，而靜脈直徑與內(nèi)瘺通暢無關(guān)，考慮可能是因?yàn)楸狙芯快o脈直徑是在非束臂情況下進(jìn)行測(cè)量，存在一定的誤差。既往將動(dòng)脈血管較小者視為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)禁忌，但隨著PTA技術(shù)成熟運(yùn)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，多項(xiàng)研究已證實(shí)PTA技術(shù)可有效改善內(nèi)瘺功能不良。李偉龍等[12]研究結(jié)果顯示，54例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA術(shù)后3、6、12個(gè)月的初級(jí)通暢率為92.6%、75.9%、56.5%，次級(jí)通暢率為97.8%、87.4%、74.6%。HEYES[13]研究結(jié)果顯示，92例內(nèi)瘺功能不良患者PTA術(shù)后3、6、9個(gè)月的初級(jí)通暢率分別為87.5%、72.4%、61.0%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究中，研究者通過血管內(nèi)介入方法治療內(nèi)瘺成熟障礙患者，成功促使75%～95%內(nèi)瘺成熟，并且一年初級(jí)開放率與次級(jí)開放率分別為30%～60%和75%～90%[14]。本研究對(duì)直徑小于1.5 mm的內(nèi)瘺功能障礙患者行PTA，術(shù)后1年通暢率達(dá)90.0%，進(jìn)一步證實(shí)PTA治療內(nèi)瘺成熟障礙可行，說明小直徑動(dòng)脈患者配合PTA治療，有較高的PTA術(shù)后1年通暢率。

國(guó)外研究也證實(shí)女性患者血管內(nèi)徑較小，內(nèi)瘺通暢率低[15-16]。但也有研究表明，如果女性靜脈直徑大于2.5 mm，內(nèi)瘺成熟率與性別無關(guān)[17]。本研究中1組患者女性較多，血管內(nèi)徑較小，通暢率較低，而2、3組中男性比例增高，血管內(nèi)徑均值高于1組，通暢率明顯高于1組，這與其他研究結(jié)果一致，考慮女性為影響內(nèi)瘺通暢率的危險(xiǎn)因素。

SIDDIQUI等[18]進(jìn)行文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是影響內(nèi)瘺成熟和內(nèi)瘺栓塞的主要因素。糖尿病可加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損失、細(xì)胞外基質(zhì)沉積和血管鈣化[19]，且糖尿病是血管不可重塑的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)因子[20]。本研究發(fā)現(xiàn),1組糖尿病腎病患者較多，通暢率較低，而2、3組中糖尿病腎病比例較小，通暢率明顯高于1組，故糖尿病是內(nèi)瘺通暢率危險(xiǎn)因素。

綜上所述，動(dòng)脈血管較小的血液透析患者，行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，必要時(shí)行PTA輔助成熟治療，可明顯提高內(nèi)瘺使用率，減少患者住院費(fèi)用，降低通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。故對(duì)小直徑動(dòng)脈患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍可成為首選。動(dòng)脈直徑小于1.5 mm、女性、糖尿病腎病可能是影響內(nèi)瘺通暢率的危險(xiǎn)因素。