Todd麻痹誤診為腦梗死靜脈溶栓治療1例分析*

陳 莉

(重慶醫(yī)科大學附屬南川人民醫(yī)院，重慶 408400)

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，約占我國腦卒中的74%[1]。該病急性起病，突然出現(xiàn)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；肢體功能癱瘓，容易被患者及其家屬識別，積極就醫(yī)[2-3]。Todd麻痹是癲癇發(fā)生后的短暫癱瘓，局部或全身，但通常只發(fā)生在身體的一側。當發(fā)生于一側肢體癱瘓時，易被誤診為腦卒中偏癱。下面就本院收治的1例以急性肢體癱瘓為主要表現(xiàn)的Todd麻痹患者進行分析報道。

1 臨床資料

患者，男，48歲，已婚，農(nóng)民，右利手。主訴突發(fā)口角歪斜、左側肢體無力2.5 h，于2020年3月2日13：25入院。入院前2.5 h患者坐著玩手機時突然出現(xiàn)雙眼向左凝視、左側口角歪斜抽動、口吐泡沫、左側肢體抽搐。家屬呼之有反應，但不能言語，無大小便失禁，未見舌咬傷。上述癥狀約持續(xù)5 min后停止，呈清醒狀態(tài)，但左側肢體活動差，不能抬起，不能行走。10 min后患者再次出現(xiàn)左側口角歪斜抽動、口吐泡沫、左上肢抽搐，家屬呼之無反應，無大小便失禁。約持續(xù)3 min后上述癥狀停止，左側肢體活動仍差，伴言語不清。急診給予地西泮注射液10 mg緩慢靜推處理。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏95次/分，呼吸16次/分，血壓178/97 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，內(nèi)科系統(tǒng)查體無陽性體征。?？撇轶w：意識呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，吐詞欠清晰，對答切題，高級皮質功能粗測正常，雙眼球居中，各向活動自如，雙側額紋對稱，左側鼻唇溝稍變淺，示齒口角稍偏右，伸舌居中，四肢肌張力正常，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，雙側腱反射對稱(++)，雙側Babinski征(-)，腦膜刺激征陰性，頸部血管聽診區(qū)未聞及雜音。急診行頭顱計算機斷層掃描(CT)閱片未見顱內(nèi)出血、大面積腦梗死征象及占位性病變。血常規(guī)、腎功能、電解質、凝血功能、心肌酶譜、心電圖未見明顯異常。指血糖8.3 mmol/L。初步診斷：(1)腦梗死，發(fā)于右側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，病因不明；(2)癥狀性癲癇。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)4分(面癱1分，左上肢肌力1分，左下肢肌力1分，構音障礙1分)?；颊呔邆潇o脈溶栓治療指征，無靜脈溶栓治療的絕對禁忌證，與患者家屬溝通靜脈溶栓治療的獲益及風險后患者家屬簽字同意阿替普酶靜脈溶栓治療。急診行頭頸部CT血管成像(CTA)+CT灌注成像(CTP)閱片未見顱內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞，CTP結果示右側顳頂枕葉灌注異常，平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)延長，腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)高灌注狀態(tài)。溶栓結束時NIHSS為0分。3月3日完善頭顱核磁共振成像(MRI)檢查顱內(nèi)未見明顯異常，擴散加權成像(DWI)未見彌散受限。復查血常規(guī)、甲狀腺功能、乙型肝炎5項、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗-HIV、梅毒抗體、丙肝抗體、凝血功能、小便常規(guī)、肝功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白等均未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲結果示，左房偏大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流[左室射血分數(shù)(EF)為58%]。同時加用氯吡格雷75 mg抗栓(每天4次)，阿托伐他汀40 mg調(diào)脂(每晚)及改善循環(huán)類藥物治療。此后再發(fā)2次類似癥狀，進一步行動態(tài)腦電圖：輕-中度異常狀態(tài)腦電圖(右側顳區(qū)可見癇樣放電)。修正診斷：癲癇，Todd麻痹，加用左乙拉西坦0.5 g治療(每天2次)，停用氯吡格雷及阿托伐他汀治療，癥狀未再發(fā)，隨訪3個月，無類似癥狀再發(fā)，見圖1～5。

圖1 頭顱CT平掃圖

圖2 頭顱CTP圖

圖3 頭顱MRI圖

圖4 頭頸部CTA圖

圖5 動態(tài)腦電圖

2 討 論

1827年，學者報道了四肢抽搐后發(fā)生癱瘓的案例，稱為半身不遂癲癇病[4]。生理學家在1849年描述了癲癇發(fā)作后的1例偏癱，強調(diào)半身偏癱發(fā)作有時僅持續(xù)影響一個肢體停止一段時間，如果四肢無力或偏癱持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，這種情況被稱為Todd麻痹。相關神經(jīng)功能缺損的嚴重程度和臨床表現(xiàn)變化很大，從全腦癥狀(如木僵和昏迷)到局部神經(jīng)功能缺損(如偏癱、半感覺障礙和偏盲)均有。

Todd麻痹的病因及病理生理機制至今仍不完全明確，曾有多種假說報道，大多數(shù)認為是多種因素共同作用的結果。WERHAHN[5]認為,Todd麻痹與調(diào)節(jié)運動的大腦區(qū)域抑制活性增加有關。癲癇患者部分具有結構性腦損傷，特別是有中風病史者，其麻痹時間較長。這可能是由于細胞代謝受損或生化功能改變，導致突觸傳遞受阻。YANG等[6]在2018年曾報道表明，腦卒中會損傷神經(jīng)元細胞膜的穩(wěn)定性，導致電解質紊亂。此外，卒中后癲癇還可以加劇突觸傳遞的改變，例如導致谷氨酸興奮性毒性[7]。單側陣攣性活動是癲癇發(fā)作中最常見的(56%)側向癥狀之一，其發(fā)生可能與原發(fā)性運動皮質的激活有關。

近期研究表明，Todd麻痹與癲癇發(fā)作后低灌注引起的局部缺血和缺氧有關[8-9]。有學者發(fā)現(xiàn)，Todd麻痹與臨床前和臨床模型中的灌注不足有關。特別是癲癇發(fā)作后，氧分壓和腦血流量會持續(xù)降低近1 h。一種可能的機制是抑制花生四烯酸被環(huán)氧合酶(COX-2)代謝，從而導致前列腺素的合成增加。前列腺素EP1和EP3受體亞型誘導血管收縮，導致嚴重的缺氧，可觸發(fā)Todd麻痹。

Todd麻痹發(fā)生于腦卒中后，其發(fā)病率高達19.7%[10]。Todd麻痹的發(fā)病率與性別無明顯相關性，但與年齡相關[11]。Todd麻痹患者通常年齡較大，并且經(jīng)常需要服用更多的抗癲癇藥。Todd麻痹相關神經(jīng)功能缺損的嚴重程度和臨床表現(xiàn)差異較大。DAI等[12]報道了3例Todd麻痹患者，其僅有右上肢和右下肢受到影響。一項針對14例全身強直-陣攣性發(fā)作(GTCS)術后Todd麻痹患者的研究報告顯示，Todd麻痹影響上下肢的占50%，而Todd麻痹影響面部和上下肢的占21.4%。Todd麻痹僅影響上肢(14.2%)、僅影響下肢(7.1%)或僅影響面部和上肢(7.1%)的情況較為少見。Todd麻痹發(fā)作的持續(xù)時間從幾分鐘到幾天不等，具體取決于癲癇發(fā)作的類型、相關的結構性損傷及癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的其他癥狀。其最常見于部分發(fā)作和GTCS之后。一項328例Todd麻痹患者的回顧性研究顯示[13]，有44例(13.4%)患者在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)Todd麻痹。但是，相對于部分性癲癇發(fā)作，GTCS患者的Todd麻痹持續(xù)時間更長。Todd麻痹患者的腦電圖(ECG)特征通常是對側大腦半球相對于患側的慢波或正常波[14]。

目前，尚無有助于診斷TP的標準化診斷方法，需要使用MRI和腦電圖成像回顧性分析患者的病史和癥狀，以及結構和功能損傷的證據(jù)[15]。由于Todd麻痹最常見于GTCS或部分發(fā)作，可能有助于Todd麻痹的鑒定。國內(nèi)外對于Todd麻痹患者CTP或MRI灌注成像相關報道沒有統(tǒng)一定論。研究報道稱，Todd麻痹在動脈自旋標記灌注(ASL)表現(xiàn)為局灶性灌注不足。而鐘玲等[16]發(fā)現(xiàn)，Todd患者CTP檢查表現(xiàn)為高灌注狀態(tài)，對Todd麻痹發(fā)作后腦內(nèi)灌注改變的研究目前尚缺乏大樣本研究證據(jù)，多來自于病例報道，研究數(shù)量相對較少[17]。

Todd麻痹需和急性缺血性腦卒中相鑒別，在急性期部分腦梗死可以引起局限性癲癇發(fā)作。如果Todd麻痹發(fā)生在這樣的背景下，患者的神經(jīng)系統(tǒng)病情往往會被過高評估，在分秒必爭的前提下會導致諸如溶栓治療錯誤的醫(yī)療措施。本例患者急性起病偏癱，存在局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀體征，頭顱CT未見出血及大面積腦梗死征象，按照標準缺血性腦卒中診治，積極給予靜脈阿替普酶溶栓治療，但頭顱MRI+DWI未見責任病灶，CTA未見大血管病變，CTP檢查未見低灌注，癥狀仍反復發(fā)作，動態(tài)腦電圖可見癲癇樣放電，故考慮Todd麻痹所致。該病CTP檢查可出現(xiàn)癲癇部位高灌注狀態(tài)，而腦梗死患者梗死部位表現(xiàn)應為低灌注狀態(tài)，可相鑒別。因此，當非典型血管分布區(qū)出現(xiàn)CTP異常，且CT血管造影未顯示相應的大血管閉塞時，應在急性卒中之前考慮Todd麻痹[18]。

如何在急診室快速鑒別急性缺血性腦卒中和Todd麻痹，是避免不必要靜脈溶栓治療的關鍵，但急性缺血性腦卒中患者從靜脈溶栓中獲益有時間依賴性，這種獲益隨著入院至溶栓時間(DNT)的延長而減少，故增加了卒中模擬病(SM)的靜脈溶栓率。Todd麻痹是急診室最常見的SM，張依等[19]綜述發(fā)現(xiàn)，癲癇患者出現(xiàn)發(fā)作性失語和輕偏癱的誤診概率高達40%。若無癲癇病史的患者出現(xiàn)長時間的偏癱，會對兩者鑒別有極大的挑戰(zhàn)。

2016年GOYAL等[20]提出了面癱、心房顫動/年齡、血壓、癲癇發(fā)作(FABS)量表，用于識別急診的SM。該評分量表包括無面癱、無心房顫動、年齡小于50歲、無癲癇發(fā)作史、就診時收縮壓低于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和就診時無肢體無力的孤立感覺癥狀6項變量，每項變量1分。通過驗證發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ABS評分大于或等于3分確定SM的敏感度為90%，特異度為91%；FABS評分大于或等于4分確定SM的特異度為98%，敏感度為45%。篩選出疑似SM的患者，可以選擇接受急診行DWI，其較平掃頭顱CT更優(yōu)?？蓪ABS評分大于或等于3分作為篩選參考，操作方便，但對后循環(huán)引起的卒中缺乏敏感性。QIN等[21]針對國人提出簡易FABS量表(sFABS)，包含無面癱、無心房顫動病史、年齡小于50歲、收縮壓低于150 mm Hg等4項變量，每項變量1分，發(fā)現(xiàn)sFABS大于或等于3分時，其確定SM敏感度為85.7%，特異度為92.1%。ALI等[22]2014年提出了TeleStroke模擬評分(TM)，包含年齡、心房顫動、高血壓、癲癇發(fā)作的病史、面癱和NIHSS評分大于14分等6項獨立因素。TM=(年齡×0.2)+6(有心房顫動)+3(有高血壓史)+9(有面癱)+5(NIHSS大于14分)-6(有癲癇病史)。TM≤5分時，SM的可能性更高。綜合FABS評分和TM評分，面癱在查體中極具敏感度，對于SM的診斷也較明確，但發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死的眩暈、共濟失調(diào)等均缺乏敏感性[23]。

影像學方面，平掃CT對于急診SM的鑒別明顯不足，有條件者可行多模式CT，包括CTA和CTP，必要時急診頭顱DWI檢查，以降低SM的診斷率，有助于急性缺血性腦卒中和Todd麻痹的鑒別[24]。

Todd麻痹誤診為急性缺血性腦卒中可能會導致不必要的靜脈溶栓，增加患者身體和經(jīng)濟負擔[25]。但是，在既往沒有癲癇病史的患者中，偏癱持續(xù)時間較長時，Todd麻痹和急性缺血性腦卒中的鑒別診斷更為困難[20]，根據(jù)最新指南，推薦類卒中患者使用阿替譜酶為相對禁忌，非絕對禁忌，為不延誤患者治療，可合理使用阿替譜酶[26-28]。對于Todd麻痹的治療，以積極抗癲癇治療為主，預防癲癇再發(fā)。該患者經(jīng)抗癲癇藥物治療后癥狀未再發(fā)，支持Todd麻痹診斷。

在門診或急診遇到突發(fā)肢體偏癱和(或)不能言語的患者，積極行頭顱CT檢查排除腦出血，在考慮急性缺血性腦卒中的同時需警惕Todd麻痹的可能。要注意詳細詢問患者既往是否有腦外傷病史，是否有癲癇病史，并進行系統(tǒng)的體格檢查，以避免不必要的溶栓治療，額外增加患者醫(yī)療負擔。