中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁現狀與思考*

趙少英，許二平

1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046

世衛(wèi)組織有關資料表明，糖尿病作為一種臨床常見病、多發(fā)病、慢性病，其患病率、致殘率和致死率以及對健康的危害程度已居慢性非傳染性疾病第3位，預測未來數年內將繼續(xù)猛增，成人發(fā)病總數將超過5億［1］。新增病例主要集中在中國、印度等發(fā)展中國家，其中我國患病人數逐年高速增長［2-4］。糖尿病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題［5］。由于糖尿病臨床治療需要患者終生嚴格控制飲食及持續(xù)用藥，很多患者會產生心理障礙，主要表現為抑郁、焦慮、強迫癥、恐懼癥等。糖尿病患者心理障礙的發(fā)生率高達30% ～50%［6］。抑郁是糖尿病心理障礙最為典型和普遍的癥狀之一，Duan等［7］指出，在新確診的糖尿病患者中30%左右患過抑郁癥，國內報道2型糖尿病患者合并抑郁癥的患病率為27.71%［8］。而糖尿病與抑郁癥之間的關系是相互的，糖尿病會加重抑郁癥，而抑郁又會影響患者的血糖［9］，并顯著降低糖尿病患者治療的依從性，從而形成惡性循環(huán)，給糖尿病的臨床防治帶來巨大挑戰(zhàn)。

現代醫(yī)學在抑郁癥治療方面取得了一定的進展。20世紀50年代后期以來，抗抑郁藥物由第一代苯己肼發(fā)展到第三代的氟西汀、舍曲林等，已普遍用于抑郁癥的臨床治療。但隨著對抑郁癥認識和治療的不斷深入，發(fā)現抗抑郁藥物長期應用具有不良反應、藥物依賴性、停藥后復發(fā)及服藥程序復雜等弊端，而糖尿病合并抑郁的西藥治療易導致體質量增加、糖代謝紊亂，加重病情，嚴重限制了其臨床推廣和應用。中醫(yī)以“整體觀念”為指導思想，強調“天人相應，形神合一”，治療抑郁癥有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學無抑郁癥的病名，但根據其臨床證候、發(fā)病轉歸等，可將其歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”“不寐”等范疇?！坝糇C”早在《黃帝內經》中便有了比較系統(tǒng)的記載，歷代醫(yī)家也多有論述，散見于古醫(yī)籍“癲狂”“臟躁”“百合病”等病證中。歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床實踐經驗，留下了柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、溫膽湯、六郁湯等眾多經典名方，現代醫(yī)家運用這些方劑治療抑郁癥取得了較好的療效［10-11］，開展中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁研究具有廣闊的應用前景。

1 中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁之實踐

1.1 中醫(yī)基礎研究病因病機方面，周帆［12］從脾失健運、痰濁內阻入手，運用中醫(yī)辨證論治理論，為糖尿病抑郁的防治提供了新思路；程大偉等［13］通過臨床對治療脾腎陽虛型糖尿病抑郁的療效觀察及對比，整理、思考、總結出河車路行罐配合擦法治療脾腎陽虛型糖尿病抑郁的理論依據；劉娟等［14］認為糖尿病合并抑郁、焦慮癥的病機可歸屬于“肝郁致消”“因病而郁”等范疇；王森［15］認為糖尿病合并抑郁癥氣機郁滯是變生他證的病理基礎，與心、肝、脾、腎等臟有關，氣機郁滯、脾失健運、氣血虧虛及肝腎陰虛為其主要病機。

證候分布方面，楊曉暉等［16］對230例2型糖尿病患者進行調查，結果顯示肝郁氣滯證和血瘀脈絡證是其常見中醫(yī)證候；肖文等［17］對80例糖尿病伴抑郁障礙中醫(yī)證候特點分析，以痰郁氣滯最多，其次是氣陰兩虛證；汪穎玨等［18］對110例糖尿病合并抑郁患者中醫(yī)證候進行分析，結果顯示以虛證為主，大多數患者有虛實夾雜的表現，臨床上本虛以氣虛、腎虛、氣陰兩虛為多見；劉聰敏［19］對116例2型糖尿病伴抑郁狀態(tài)中醫(yī)證型進行聚類分析，結果分為氣陰兩虛、肝郁脾虛、陰陽兩虛、瘀血阻絡4個證型。

目前，對糖尿病抑郁的中醫(yī)基礎研究取得了一定的進展，但尚未形成系統(tǒng)的病因病機理論和中醫(yī)證候分類及判定標準共識，極大限制了其中醫(yī)理論的臨床指導性。

1.2 中醫(yī)臨床研究臨床研究方面，研究者多運用不同方藥進行臨床觀察，療效較好。叢偉東等［20］應用艾司西酞普蘭聯合疏肝解郁膠囊治療2型糖尿病伴發(fā)輕、中度抑郁，并與單用艾司西酞普蘭組對照，結果顯示，中西醫(yī)聯合治療安全有效，不良反應小，依從性較好；謝燕賢等［21］應用補心丸治療糖尿病伴抑郁焦慮癥患者，結果顯示補心丸可顯著增加糖尿病伴抑郁焦慮癥患者血清褪黑素水平，改善患者的抑郁癥狀，且安全性較好；吳文霞等［22］運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療2型糖尿病痛性神經病變伴抑郁，結果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯緩解患者的疼痛程度，改善抑郁狀態(tài)，臨床療效良好，不良反應少；石玉豐等［23］通過對耳針與解郁湯聯合胰島素治療女性更年期糖尿病抑郁焦慮癥患者進行臨床觀察，結果發(fā)現，耳針與解郁湯加減聯合胰島素治療具有調節(jié)臟腑、改善機體生理功能的作用；李光善等［24］應用加減化瘀解毒方聯合西藥治療糖尿病周圍神經病變伴抑郁障礙60例，結果顯示，加減化瘀解毒方聯合西藥可改善患者癥狀、神經傳導速度及抑郁障礙，臨床療效肯定。此外，還有加減一貫煎［25］、加味黃連溫膽湯［26］、加味酸棗仁湯［27］、解郁丸［28］、九味鎮(zhèn)心顆粒［29］、交泰解郁方［30］、養(yǎng)心開郁湯［31］、血府逐瘀湯加味［32］、旋覆理血湯［33］、逍遙散［34］、當歸芍藥湯［35］等相關中藥的臨床研究。

其他療法相關研究，如劉愛玲等［36］應用耳穴壓豆聯合西藥治療2型糖尿病伴抑郁，進行隨機、平行對照研究，結果顯示治療組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義；韓陽等［37］應用調神解郁法針刺治療糖尿病合并抑郁32例，結果顯示調神解郁法針刺治療能夠改善糖尿病合并抑郁患者的臨床癥狀，控制患者病情發(fā)展；崔琳［38］通過對中藥足浴放松疏導糖尿病周圍神經血管病變患者抑郁的療效進行觀察，發(fā)現中藥足浴能顯著增強糖尿病周圍神經血管病變抑郁患者放松疏導的療效，值得推廣；鄒宇等［39］通過八段錦對2型糖尿病患者焦慮抑郁情緒及血糖干預效果進行Meta分析，結果顯示，長期運用八段錦能改善2型糖尿病患者焦慮抑郁等不良情緒，能有效調控糖尿病患者的血糖水平。

心理干預是糖尿病抑郁治療的重要手段之一，付明媚等［40］應用中藥聯合心理疏導治療2型糖尿病并發(fā)腦卒中后抑郁患者，結果顯示，明顯改善患者抑郁情緒和日常生活能力，降低空腹血糖和糖化血紅蛋白；吳穎等［41］通過對認知行為療法改善糖尿病患者抑郁及血糖的Meta分析，結果發(fā)現認知行為療法能夠改善糖尿病患者的抑郁癥狀，緩解焦慮情緒。

在中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的臨床研究上，中醫(yī)藥療法、非藥物療法、心理干預等不同的干預手段均取得了較好的臨床療效，但其臨床推廣價值有待進一步驗證。

2 中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁之思考

首先，糖尿病抑郁的中醫(yī)理論體系框架尚未構建，在臨床辨證論治中的指導作用有待加強。糖尿病抑郁的中醫(yī)基礎研究相對較少，對其病因病機的認識尚未達成共識，缺少公認的中醫(yī)病名。其中醫(yī)病因病機不單是“消渴病”與“郁證”病因病機的疊加，更應是兩病癥相互促進、相互融合的過程，有待深入系統(tǒng)的研究。糖尿病抑郁的中醫(yī)病因病機及證候研究仍缺乏大樣本的臨床觀察，尤其是中醫(yī)病因病機、證候分布及演變規(guī)律與單純糖尿病或抑郁癥的區(qū)別與聯系，臨床辨證論治缺乏切實的理論依據。

其次，糖尿病抑郁的中醫(yī)臨床研究質量不高，亟需提升臨床推廣的循證醫(yī)學證據級別。糖尿病抑郁的臨床研究相對較多，主要集中于中藥復方的臨床研究，涉及耳穴、針灸、足浴、心理干預等多種療法，臨床療效較好，且不良反應發(fā)生率低，但在盲法設計、隨機化、對照組設立、臨床中心選擇、樣本含量、療效判斷標準、統(tǒng)計方法運用等方面有待加強。此外，糖尿病抑郁作為臨床需要長期服藥的慢性病，合并用藥作為中醫(yī)藥臨床療效評價的混雜因素，如何控制其干擾也是研究的難題所在。目前該病中醫(yī)臨床研究的循證醫(yī)學證據支持度較低，一定程度上限制了中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的應用和推廣。

再次，中醫(yī)藥早期干預糖尿病抑郁的研究偏少，中醫(yī)“治未病”的特色和優(yōu)勢有待加強。糖尿病抑郁作為一種常見病，影響其臨床發(fā)生的危險因素眾多，各醫(yī)家從不同的角度進行了大量的研究，取得了一定的成果，如李田園等［42］研究發(fā)現，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）≤7 mmol·L-1、高齡、肥胖和睡眠質量差的2型糖尿病住院患者發(fā)生焦慮抑郁的風險較高；朱瀟瀟等［43］研究顯示，低血糖反應及并發(fā)癥數目是影響2型糖尿病患者抑郁發(fā)生的危險因素；懷千等［44］認為婚姻狀況以及是否合并焦慮是2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的影響因素；武鈺翔等［45］對北京市2型糖尿病患者抑郁影響因素進行分析，結果顯示，女性、低收入、住院、生活滿意度低、空腹血糖控制不達標、有心血管病史和發(fā)生糖尿病周圍神經病變均是發(fā)病的危險因素。也有研究顯示，2型糖尿病伴抑郁與中醫(yī)體質具有一定相關性，陰虛質、氣郁質、氣虛質是2型糖尿病伴抑郁的致病體質［46］，為基于辨質論治的早期干預提供理論基礎。但在針對不同糖尿病人群發(fā)生危險因素的異同及采取針對性的早期干預手段，尤其在發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色和優(yōu)勢方面的研究有待進一步加強。

3 結語

糖尿病抑郁作為一種臨床常見病、多發(fā)病，給社會和家庭帶來了沉重負擔，而現代醫(yī)學采取的心理干預、抗抑郁治療等具有一定的局限性。中醫(yī)藥治療糖尿病抑郁充分發(fā)揮了辨證論治、整體調節(jié)、早期干預的特色和優(yōu)勢，取得較好的臨床療效。但是，目前糖尿病抑郁的中醫(yī)診療理論體系框架尚未構建，今后應借助現代科學技術手段開展糖尿病抑郁中醫(yī)基礎理論體系框架構建的系統(tǒng)性研究，以更好地指導臨床實踐；糖尿病抑郁的中醫(yī)臨床研究質量不高，應針對性地開展頂層設計，應用中醫(yī)真實世界研究方法，開展中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的高質量臨床研究，為中醫(yī)藥的臨床推廣提供更高級別的循證醫(yī)學證據；中醫(yī)藥早期干預糖尿病抑郁相關研究偏少，應充分發(fā)揮中醫(yī)學“治未病”的特色和優(yōu)勢，針對發(fā)病的危險因素、患者體質分類進行早期干預，從而全面提升中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的臨床診療水平。