扶正祛邪方干預(yù)早期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移*

徐靜，王宇立，張素芳，駱瑩濱，方志紅，李雁

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；2.同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海200433

據(jù)2018全球癌癥統(tǒng)計報告，肺癌的發(fā)病率仍呈快速上升趨勢，2018年全球肺癌發(fā)病人數(shù)超過200萬，占全部新發(fā)腫瘤的11.6%，病死率高達18.4%，成為當前對人類健康影響最大的惡性腫瘤［1］。隨著早期篩查的普及，肺癌根治術(shù)切除率明顯提高。但對于Ⅰ期腺癌患者，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，甚至有再次出現(xiàn)原發(fā)病灶的可能。其原因有：其一，遠處微小病灶的存在為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造機會，循環(huán)腫瘤細胞的檢測證實了微小病灶的存在，影響術(shù)后患者預(yù)后［2］；其二，肺癌患者機體微環(huán)境失衡是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要因素。腫瘤微環(huán)境包括腫瘤細胞、免疫細胞、炎性細胞等。早期肺癌患者雖然病灶已經(jīng)切除，但術(shù)后免疫功能受到抑制，病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)仍然存在，多種細胞因子能夠在腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)間質(zhì)細胞和腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移［3］。炎性細胞因子長時間的暴露也可能誘導(dǎo)血管生成、DNA損傷和其他有利于腫瘤發(fā)生和侵襲的條件，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展［4］。

上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任李雁教授認為早期肺腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與患者機體免疫環(huán)境的失衡有密切的聯(lián)系，基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論的觀點將其病機特點概括為正虛邪伏。術(shù)后余邪深伏，暗耗正氣，正氣日損，邪氣漸盛，故致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。李雁教授謹守病機，創(chuàng)立扶正祛邪方以益氣養(yǎng)陰、化痰解毒散結(jié)，使陰平陽秘、邪祛正復(fù)。筆者前期的研究已證實，扶正祛邪方可顯著降低非小細胞肺癌患者負性免疫調(diào)節(jié)細胞Treg、髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的水平，恢復(fù)機體正常的抗腫瘤免疫環(huán)境［5］。本研究則著眼于機體免疫環(huán)境失衡與早期肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之間潛在的相關(guān)性，探索扶正祛邪方的術(shù)后防復(fù)作用，為早期肺腺癌術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用兩中心、前瞻性隊列研究，納入2015年12月至2017年10月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科及上海市肺科醫(yī)院收治的Ⅰ期肺腺癌術(shù)后患者。其中，上海市中醫(yī)醫(yī)院入組病例為治療組，上海市肺科醫(yī)院入組病例為對照組。另募集上海市中醫(yī)醫(yī)院患者家屬及職工家屬健康志愿者共計50人，抽取外周血作為空白對照組。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批。治療組納入病例137例，脫落28例，完成109例；對照組納入137例，脫落19例，完成118例。兩組患者基線均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 例（%）

1.2 診斷標準

1.2.1 肺癌診斷標準肺癌根治性術(shù)后患者，具有明確術(shù)后病理，病理類型為腺癌或原位癌。分期參照國際抗癌聯(lián)盟第8版肺癌TNM分期（2015）［6］

1.2.2 肺癌常見中醫(yī)癥狀評分標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中相關(guān)標準［7］。

1.3 病例納入標準（自擬） ①符合肺腺癌，臨床分期為原位癌及Ⅰ期，根治性術(shù)后患者；②年齡為18～80歲；③血常規(guī)及生化指標等基本正常，無臟器衰竭的患者；④無其他嚴重合并癥者；⑤本人在知情后同意參加研究，簽署知情同意書，依從性好。

1.4 病例排除標準／中止標準（自擬） ①癌癥已發(fā)生了復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者；②正在接受其他藥物干預(yù)治療的患者（包括其他中藥飲片、化療、靶向藥物）；③本身有精神疾病患者，自主行為能力缺失者；④未按規(guī)定用藥，無法判斷療效；⑤患者要求中止臨床試驗；⑥治療過程中出現(xiàn)不能耐受或嚴重不良反應(yīng)者，醫(yī)生判斷后可中止該病例臨床試驗；⑦新發(fā)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況，行規(guī)范治療者。

1.5 治療方法兩組ⅠB期患者術(shù)后輔助化療均為AC或AP方案（培美曲塞+卡鉑／順鉑）4個周期，結(jié)束輔助治療后進入臨床試驗。所有患者在手術(shù)后6個月內(nèi)入組。治療組：給予扶正祛邪方，方藥組成：生黃芪30 g，焦白術(shù)12 g，白茯苓15 g，北沙參30 g，天冬15 g，麥冬15 g，石見穿15 g，石上柏30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，昆布12 g。以上藥物來源于上海市中醫(yī)醫(yī)院藥房及上海市肺科醫(yī)院藥房，水煎服，每日兩次，共用藥6個月。對照組：不使用中藥飲片及其他抗腫瘤療法干預(yù)。兩組病例每6個月隨訪1次，至術(shù)后2年。

1.6 觀察指標及方法

1.6.1 臨床療效性指標兩組患者術(shù)后每6個月行胸部、上腹部、盆腔CT檢查，每年行頭顱MRI檢查以明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.6.2 生活質(zhì)量及中醫(yī)證候評分比較兩組入組前及入組后6個月卡氏評分及中醫(yī)證候積分總分?？ㄊ显u分療效判定標準為：提高：治療后比治療前評分增加≥10分；穩(wěn)定：治療后比治療前評分增加或減少＜10分；下降：治療后比治療前評分減少≥10分。中醫(yī)證候評分參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）［7］中相關(guān)標準，觀察與早期肺癌術(shù)后相關(guān)癥狀：咳嗽、血痰、發(fā)熱、胸痛、氣急、神疲乏力臨床癥狀改善情況，根據(jù)嚴重程度分為4級，分級量化標準見表2。

表2 肺癌相關(guān)癥狀量化表

1.6.3 免疫相關(guān)指標入組前及入組后6個月檢測兩組患者外周血白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）。檢測方法：患者晨間抽取空腹靜脈血2 mL，通過酶聯(lián)免疫法檢測IL-1β、IL-6及TNF-α水平。治療組患者治療前后檢測患者外周血Treg細胞水平，采用流式細胞儀分離淋巴細胞，加入流式抗體各5μL：PerCP anti-human CD4、PE anti-human CD25、anti-human CD4、FITCanti-human CD25，均設(shè)同型對照，采用BD CytExpert軟件分析數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2或秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，正態(tài)分布者采用t檢驗，偏態(tài)分布者采用秩和檢驗。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及中位復(fù)發(fā)時間計算采用壽命表法。所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效性指標比較術(shù)后兩年治療組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，中位復(fù)發(fā)時間為14個月；對照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11例，中位復(fù)發(fā)時間為10個月，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組在降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效性指標比較 例（%）

2.2 兩組患者治療前后肺癌相關(guān)證候積分比較治療后，兩組患者的肺癌相關(guān)證候積分總分均獲得了不同程度的改善，組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。但治療組在癥狀改善程度方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明扶正祛邪方在緩解患者臨床癥狀方面具有一定優(yōu)勢。見表4。

表4 兩組患者治療前后肺癌相關(guān)證候積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后肺癌相關(guān)證候積分比較 （±s，分）

注：兩組治療前后組內(nèi)經(jīng)秩和檢驗，*P＜0.05

組別n治療前 治療后P值對照組118 6.17±1.14 4.54±1.20＜0.001治療組109 6.05±1.13 2.76±1.03＜0.001

2.3 兩組患者卡氏評分改善情況比較治療后，兩組患者卡氏評分改善情況的分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組的提高率顯著優(yōu)于對照組，說明扶正祛邪方可有效改善卡氏評分，提高患者生存質(zhì)量。見表5。

表5 兩組患者卡氏評分改善情況比較 例（%）

2.4 免疫相關(guān)指標比較

2.4.1 肺腺癌術(shù)后患者與空白對照組外周血免疫相關(guān)指標比較肺腺癌術(shù)后患者外周血的IL-6、TNF-α水平高于空白對照組，IL-1β升高的比例亦顯著高于空白對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 肺腺癌術(shù)后患者與空白對照組外周血免疫相關(guān)指標比較 （±s）

表6 肺腺癌術(shù)后患者與空白對照組外周血免疫相關(guān)指標比較 （±s）

注：治療前兩組組間IL-6、TNF-α水平經(jīng)秩和檢驗，IL-1β分布情況經(jīng)χ2檢驗，*P＜0.05

IL-1β［例（%）］組別n IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）正常 升高腫瘤組227 8.69±7.06* 14.07±8.57*178（78.4） 49（21.6）*空白對照組50 3.45±1.86 7.56±2.81 46（92.0）4（8.0）

2.4.2 兩組患者治療前后外周血免疫相關(guān)指標比較治療后，兩組患者IL-6及TNF-α的水平均有不同程度下降（P＜0.05），但治療組的下降趨勢更為明顯。此外，治療組IL-1β正常的比例亦顯著增高，優(yōu)于對照組，且接近健康人群92%的水平。見表7。

2.4.3 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較治療組的Treg水平明顯下降（P＜0.05），且接近健康人組水平。見表8。

表7 兩組患者治療前后外周血免疫相關(guān)指標比較 （±s）

表7 兩組患者治療前后外周血免疫相關(guān)指標比較 （±s）

注：治療后，兩組組間IL-6、TNF-α水平經(jīng)秩和檢驗，IL-1β分布情況經(jīng)χ2檢驗，* P＜0.05；治療后，兩組組內(nèi)IL-6、TNF-α水平經(jīng)秩和檢驗，治療組IL-1β分布情況經(jīng)χ2檢驗，＃P＜0.05

組別 時間IL-6（ρ／ng·L-1）TNF-α（ρ／ng·L-1）IL-1β［例（%）］正常 異常對照組 治療前 8.53±6.79 14.04±7.21 92（77.3） 27（22.7）（n＝118） 治療后 5.23±5.06*＃ 9.98±4.42*＃96（80.7）*23（19.3）治療組 治療前 8.87±7.37 14.12±9.89 86（79.6） 22（20.4）（n＝109） 治療后 3.64±3.54＃ 8.19±3.62＃ 98（90.7）＃ 10（9.3）

表8 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較 （±s）

表8 治療組與空白對照組外周血Treg水平比較 （±s）

注：治療前，組間Treg水平經(jīng)秩和檢驗，*P＜0.05；治療組治療前后組內(nèi)Treg水平經(jīng)配對秩和檢驗，＃P＜0.05

組別Treg治療前 治療后空白對照組1.94±1.89-治療組3.18±2.84 2.09±1.71 P值0.002*＜0.001＃

3 討論

正虛邪伏是早期肺癌術(shù)后的基本病機，扶正祛邪是主要治則。循環(huán)腫瘤細胞的發(fā)現(xiàn)揭示了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因，也成為臨床頗具價值的干預(yù)靶點和預(yù)后因子［8］。從循環(huán)腫瘤細胞的隱匿性和潛在復(fù)發(fā)性而言，其致病特點與中醫(yī)“伏邪”的概念是不謀而合的［9］。因此，早期肺癌術(shù)后的患者存在正虛和伏邪兩大主要矛盾。術(shù)后肺脾之氣陰大傷，雖有形之邪已除，然仍有無形之邪毒內(nèi)伏，暗耗正氣，若不能及時干預(yù)，正氣日損，伏毒漸盛，終不為正氣所約束，肆虐彌漫，導(dǎo)致了腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，基于“正虛邪伏”這一關(guān)鍵病機，李雁教授確立了扶正祛邪的治療大法，扶正尤重氣陰，祛邪治在痰毒，二者相輔相成，不可偏廢。

扶正祛邪方是李雁教授積30余年診治肺癌的臨床經(jīng)驗，在益氣養(yǎng)陰、化痰解毒治療思想指導(dǎo)下創(chuàng)立的臨床效方?！峨y經(jīng)》曰：“損其肺者，益其氣?！惫史街悬S芪、白術(shù)、白茯苓取黃芪四君子湯之義，一則保胃氣而滋化源，一則健脾以杜生痰之源，寓“培土生金”之意。北沙參、天冬、麥冬養(yǎng)陰潤肺，肺得滋潤，則治節(jié)有權(quán)。以上諸藥功在扶正培本，以御外侮。術(shù)后肺脾氣虛，肺氣傷則通調(diào)水道失司，水津不布；脾氣虛則運化水液無權(quán)，痰濕內(nèi)生，上著于肺，留而為痰，日久可與肺中伏毒相合，而呈現(xiàn)痰毒交結(jié)之局面。故治以海藻、昆布、夏枯草化痰軟堅散結(jié)，石見穿、石上柏、白花蛇舌草清熱解毒。全方扶正祛邪并用，安正以抗邪，祛邪以防患于未然。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化痰解毒散結(jié)之功。

扶正祛邪方可有效干預(yù)早期肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后兩年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組，且中位復(fù)發(fā)時間延長，說明扶正祛邪方的運用可減少早期肺腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，延遲復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時間，有效改善患者預(yù)后。

比較治療前后兩組患者肺癌相關(guān)證候積分的變化可以發(fā)現(xiàn)，治療組在緩解咳嗽、痰血、發(fā)熱、胸痛、氣急、乏力等術(shù)后常見癥狀方面優(yōu)于對照組，卡氏評分的改善程度亦顯著優(yōu)于對照組。因此，扶正祛邪方在提高患者近期獲益和改善遠期預(yù)后方面皆表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，臨床療效滿意。

扶正祛邪方可發(fā)揮調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境的作用。炎癥與腫瘤微環(huán)境在肺癌的發(fā)生發(fā)展和侵襲轉(zhuǎn)移中扮演著重要的角色，腫瘤微環(huán)境包括腫瘤細胞、炎癥細胞因子、免疫細胞等多種細胞。這些細胞或細胞因子能夠在腫瘤微環(huán)境中通過下游通路調(diào)控腫瘤細胞的轉(zhuǎn)化、增殖和轉(zhuǎn)移［10］。其中，IL-1β、IL-6和TNF-α是較為重要的促炎因子。

IL-1是一種重要的炎癥調(diào)動因子，其家族包含11個成員，其中IL-1β由單核-巨噬細胞所分泌，是影響腫瘤生長和轉(zhuǎn)移最重要的因子之一。其與腫瘤發(fā)生相關(guān)的機制主要是通過激活浸潤的吞噬細胞或成纖維細胞，產(chǎn)生致突變活性氧（reactive oxygen species，ROS）或誘導(dǎo)型一氧化氮合酶，從而促進腫瘤細胞的生長［11］。IL-1β通過促進黏附分子表達，誘導(dǎo)金屬基質(zhì)蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）生成及促進血管形成等多途徑，造成腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移［12］。血清IL-1β水平可作為肺癌預(yù)后的標志［13］。

IL-6由單核-巨噬細胞產(chǎn)生，能夠?qū)C體的多類靶細胞產(chǎn)生作用，并能參與到炎癥和腫瘤免疫等多項病理生理過程中，幾乎高表達于所有類型的腫瘤。在GP130因子的介導(dǎo)下，間充質(zhì)細胞可通過激活I(lǐng)L-6／JAK2信號通路促進肺癌的發(fā)生［14］。IL-6在肺癌干細胞中具有促進細胞轉(zhuǎn)移和增殖等重要作用［15］。IL-6還可通過高表達MMP-3和MMP-13增強肺癌的遷移能力［16］。阻斷或抑制IL-6相關(guān)的信號通路作為一種潛在的抗腫瘤策略，可單獨或與常規(guī)的抗腫瘤療法聯(lián)合用于腫瘤的治療［17］。

TNF-α是一種由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎癥細胞因子，在惡性腫瘤患者血清中呈高表達，與肺癌的不良預(yù)后相關(guān)［18］。TNF-α表達增強可促進巨噬細胞分泌IL-6，導(dǎo)致腫瘤細胞的增殖及轉(zhuǎn)移，并且通過NF-κB／Snail信號通路介導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，從而促進腫瘤細胞的遷移及侵襲［19］。

本研究結(jié)果表明，早期肺癌術(shù)后患者外周血中的IL-1β、IL-6和TNF-α均高于健康人群。這可能與腫瘤本身及手術(shù)加重機體的炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著術(shù)后時間的延長，兩組患者的炎癥因子水平均表現(xiàn)出下降趨勢，但治療組的下降程度較對照組更為明顯，且接近健康人群的水平。這提示調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，改善病理性炎癥反應(yīng)，可能是扶正祛邪方干預(yù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靶點之一。

扶正祛邪方通過下調(diào)Treg水平抑制免疫逃逸。Treg細胞，即CD4+CD25+T細胞，來源于胸腺，可穩(wěn)定表達FoxP3，并能誘導(dǎo)CD4+T淋巴細胞分化為Treg細胞。研究顯示，Treg細胞的高表達可下調(diào)免疫應(yīng)答，促進免疫逃逸，進而降低機體對非小細胞肺癌的特異性免疫應(yīng)答，最終促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展［20］。Treg細胞介導(dǎo)的免疫耐受作用，也為循環(huán)腫瘤細胞逃避淋巴細胞的殺傷作用，進一步在靶器官形成轉(zhuǎn)移灶創(chuàng)造了條件，成為腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的一個重要因素［8］。有研究表明，肺癌患者外周靜脈血FoxP3+Treg細胞水平明顯高于健康人群，且與臨床分期、機體的荷瘤狀態(tài)呈正相關(guān)［21］。Marshall等［22］研究顯示，Treg細胞不僅促進肺癌更快轉(zhuǎn)移，而且加快轉(zhuǎn)移性病灶的進一步發(fā)展。因此，Treg細胞是重要的免疫逃逸細胞，與肺癌的進展和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

本研究中，治療組患者Treg細胞水平的變化表明扶正祛邪方的應(yīng)用可有效減少肺腺癌患者外周血Treg細胞的數(shù)量，使其接近健康人群水平，改善患者術(shù)后免疫抑制的狀態(tài)。這可能是扶正祛邪方干預(yù)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的另一重要機制。

4 討論

對于早期肺腺癌術(shù)后的防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的應(yīng)對策略。李雁教授發(fā)皇古義，融會新知，將早期肺腺癌術(shù)后患者的病機特點歸納為“正虛邪伏”，并確立了扶正祛邪的治療大法，以扶正祛邪方益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，化痰散結(jié)。本研究證實了扶正祛邪方在提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面存在一定的優(yōu)勢。

此外，本次研究還揭示了扶正祛邪方可有效減少腫瘤相關(guān)促炎因子的數(shù)量，降低免疫逃逸相關(guān)Treg細胞水平，通過調(diào)節(jié)免疫紊亂，使之趨于平衡穩(wěn)定，從而使機體發(fā)揮正?？鼓[瘤免疫。上述過程可能是扶正祛邪方干預(yù)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要機制，這與《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的治療理念是相契合的。

本研究亦存在一些不足，如納入病例較少，隨訪時間短致截尾數(shù)據(jù)較多，無法完成無病生存期的統(tǒng)計，Treg細胞缺少對照組數(shù)據(jù)作對比等。今后，筆者將開展大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗，以期客觀、科學(xué)地評價扶正祛邪方的療效，為臨床實踐提供更為有力的依據(jù)。