桂枝湯加減方應用*

張偉杰，劉松，焦文淵，侯美彤，門九章

山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024

《傷寒論》《金匱要略》中共載方劑252方，桂枝類方20余首，為方中之最[1]。筆者在桂枝湯組方基礎上，研究桂枝湯加減方的方義及臨床應用，以進一步了解仲景用藥規(guī)律，拓展桂枝湯的適用范圍。

1 桂枝湯方義及適用范圍

人之一身分氣血陰陽、內外表里，藥物也契合人體生理，分寒熱溫涼、升降出入。氣血來源于脾胃，其在于臟腑則言氣血，在于經絡則曰營衛(wèi)[2]。桂枝湯是調理外感內傷、氣血營衛(wèi)的首選方，尤在涇言：“桂枝湯外證得之能解肌祛邪氣，內證得之能補虛調陰陽[3]?！睆堝a純認為，大氣足則衛(wèi)氣密固，不易感邪，亦不易傳變，桂枝湯于發(fā)汗之中有補益胸中大氣之效[4]。桂枝湯中桂枝味辛，溫散，解肌散風，通經絡行瘀滯，可溫升肝脾之氣，又可平沖降逆氣?，F代研究也表明，桂枝可解表、利尿、補虛、降逆、平喘[5]；芍藥酸苦略寒，可滋陰血，平肝風，緩筋脈之急，止疼痛?，F代藥理學研究表明，芍藥有一定的保肝抗炎、鎮(zhèn)痛、抗抑郁作用[6]。二者一溫一涼，一散一收，分屬陰陽，等量配伍則陰陽平和。炙甘草性平，味甘守中。生姜、大棗既可防止藥傷胃氣，又可調補中焦，補充腸胃中津液；生姜之溫散類似于桂枝，大棗之質潤類似于芍藥，二者配伍有類似于桂枝、芍藥調和營衛(wèi)的作用。道家又名桂枝湯為陽旦湯，常于一日太陽初升之時服用此方扶助正氣?？梢?，桂枝湯可長期服用?，F代藥理研究證明，在調節(jié)體溫、心率、血壓、汗腺、免疫等方面，桂枝湯有良性調節(jié)作用，有一定的抗病毒、鎮(zhèn)靜作用，在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及婦科疾病中運用較多[7]。

麻黃湯治療風寒表實證，用于體質壯實之人，而桂枝湯用于表虛、不耐峻汗之人。太陽中風，病在表，汗出惡風發(fā)熱頭疼，此為主癥，總因營衛(wèi)不和，其兼證或因肺失宣降而見噴嚏、干嘔，或因太陽經氣不利見頭項痛。桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)，藥后汗緩出，營衛(wèi)和，衛(wèi)氣溫分肉司開闔正常，不致汗出惡風；營氣正常行于脈中，灑陳六腑，不致郁而發(fā)熱，兼證亦可隨營衛(wèi)和而解。產后中風，體虛而脈浮者，可用桂枝湯微發(fā)汗解外邪，兼調達產婦氣血，表明桂枝湯可用于虛家外感。

內傷雜病以汗出為主癥者，亦為營衛(wèi)不調，而此營衛(wèi)不調非經絡自病，實為內臟陰陽不和，影響外之經絡，桂枝湯調和內之氣血，內和則外安，汗不出矣。故有“病常自汗出”者，用桂枝湯，使榮衛(wèi)調和而愈。又有病霍亂之人也用之，此處霍亂雖病因不同，有因外邪，有因食傷，然證相同，以中土失于升降為主，其頭疼、身體痛雖似表證，必因于里，里氣不和，表隨之失常，桂枝湯理脾胃，和肌表，諸證可除。

2 桂枝湯加減方應用

張仲景在桂枝湯基礎上加桂枝、附子等溫性藥，或芍藥、黨參等生津藥，使方有偏陽偏陰之分；加葛根或厚樸、杏仁，使方有偏于升降之性；加黃芪或當歸，使方有偏于氣血之分。

2.1 外證誤治后桂枝甘草湯治汗后心陽虛動悸，叉手欲得按，用桂枝四兩，甘草二兩，辛甘化陽，急復心陽。有因火法劫汗，心陽虛損，陽越神浮而煩躁者，須溫補心陽，收斂神氣，用少量桂枝、甘草(桂枝一兩，甘草二兩)，加龍骨、牡蠣各二兩重鎮(zhèn)斂藏，此為桂枝甘草龍骨牡蠣湯。若陽虛神浮更重，且痰濁擾心，臥起不安，驚狂者，仍用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，但桂枝三兩，龍骨四兩，牡蠣五兩，用量更重，再加生姜、甘草、大棗守中州，助心陽之源，加蜀漆化痰濁，散火邪[8]，此方救人于心神逆亂之中，故名桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。此三方無芍藥，因芍藥酸斂陰柔，不利心陽升發(fā)[9]，此三方均用于心陽損傷，但輕重有別，故藥味、藥量亦有別[10]。桂枝加桂湯之證，除心陽損傷外，更有腎水不溫，肝木不疏，肝氣橫逆，發(fā)為奔豚，單用桂枝、甘草二藥恐溫通力可但降逆不足，更加桂枝至五兩，量重則力足，可溫心陽，暖腎水，升達肝木，平沖降逆。桂枝加附子湯用于過汗損傷衛(wèi)陽，衛(wèi)陽虛不固則在外漏汗不止，在內則因津液丟失而四肢拘急、小便難。腎陽為一身陽氣之本，參與衛(wèi)氣化生[11]。此處衛(wèi)陽不足，實為發(fā)汗所致下焦陽虛，故此處保留陰柔之芍藥滋津液，加一枚附子補下焦之火，固衛(wèi)斂汗。上兩方中，一加桂枝，一加附子，一偏補心陽，一偏補腎陽。桂枝去芍藥湯，為下后胸陽被損，邪欲向內陷而設，其人胸滿悶，故去陰斂之芍藥，留辛溫之生姜、桂枝，利于胸陽升發(fā)。若胸陽損傷嚴重而脈微惡寒，有少陰之象，可去芍藥，加一枚附子，進一步助桂枝溫胸陽，強心通脈。若風寒濕相搏，痹著骨節(jié)，疼痛難以轉側，無嘔渴，此為無內證，而邪氣在筋骨，用桂枝四兩，祛風通脈，重用附子三枚，溫陽祛寒，此為桂枝附子湯；此方與桂枝去芍藥加附子湯藥物一致，但桂枝、附子用量更重，因病在筋骨間，陽虛且寒濕較重。附子性走，上可通心陽，中可溫脾陽，下可扶腎陽，配表藥助衛(wèi)固表，配里藥除冷濕[12]。以上為桂枝湯偏于陽之加減。

芍藥甘草湯，治汗后傷陰，腳攣急，此方酸甘化陰，養(yǎng)脈解痙；若發(fā)汗太過，既損傷衛(wèi)陽，又損傷營陰，全身筋脈失于溫煦而身痛脈遲，則應用桂枝湯氣營雙補，加補營陰之芍藥，和衛(wèi)助陽通達經脈之生姜，補精血、溫肝脾之人參，組成桂枝新加湯，扶正補中，益氣生陰，通達營血，使周身得養(yǎng)。但如果汗下后，損傷脾胃，水氣不化，在外痹阻太陽經脈使頭項強，水邪停滯于內而心下滿，小便不利，此時病變部位偏于中下焦。“其下者，引而竭之”，故不需解表之桂枝，用白術、茯苓引水下行，保留芍藥，補充脾陰，此即桂枝去桂加白術茯苓湯，劉渡舟先生認為此方可稱為苓芍術甘湯，與苓桂術甘湯分屬陰陽，此方治脾陰虛水停證，苓桂術甘湯則治脾陽虛水停證[13]。如太陽病下后，脾胃損傷較重，病入太陰，此時失陽亦損陰，而陰損較明顯，肝脈失養(yǎng)，脾虛不運，復被肝克，故腹?jié)M時痛，可用桂枝加芍藥湯，倍芍藥以滋肝脾之陰，緩急止痛；若腹?jié)M實痛，便不通，于前方加大黃，瀉脾土之壅。以上方均是偏于陰之加減。

若太陽中風表證癥狀略重，且項背強緊，須加葛根四兩，一助桂枝、生姜散風邪，二助芍藥、大棗補津液向上輸布，三助胃腸中津液向上輸布，此即桂枝加葛根湯。若太陽證備，脈沉而身體強急，雖有表證，然津液已傷，發(fā)為柔痙，則需生津液，但無需發(fā)散，加瓜蔞生津潤筋脈，則為瓜蔞桂枝湯[14]。此二方皆走表，用藥偏于升。若太陽中風，不獨有表證，且喘咳明顯，可用桂枝湯加厚樸、杏仁，既可解肌，又可入肺臟降氣止咳，此方偏走內，且偏于降氣。以上為基于桂枝湯的升降加減。

2.2 內證內傷雜病，亦可用桂枝湯加減調臟腑陰陽。伍通行之藥則偏于行散，伍補中之藥則可守中，配補氣藥則偏于氣分，配補血藥則偏于血分。

素有內證，復感外邪者，可用桂枝湯加減。如太陰病，脾胃素虛，脈浮者，用桂枝湯發(fā)汗。厥陰病，腹?jié)M下利，外感表證，身體痛，先用四逆湯救里，再用桂枝湯攻表。有病寒疝者，其人陰寒盛極，繞臍疼痛，手足厥冷，單味烏頭煎便可祛除陳寒痼冷，若病人素有陰寒，又兼外感，手足不仁，身體疼痛，諸藥不可治，可用烏頭蜜煎之后，再服桂枝湯。有病黃疸者，濕在肌肉，雖黃疸宜利小便，但脈浮有表證，宜汗解之，于桂枝湯發(fā)汗解表之中，加黃芪托正氣，利水濕。以上為素有久病，而發(fā)卒病，先以桂枝湯治卒病。

中氣不足或肝氣失于調暢者，“上下交損，當治其中”[15]，用桂枝湯加飴糖補土虛，土氣旺則肝木養(yǎng)，倍芍藥滋肝血，肝木滋則筋脈舒，此為小建中湯。若氣虛更甚，再加黃芪一兩半，曰黃芪建中湯。若失精家，脈極虛芤遲，為陰陽兩虛，其清谷亡血，為陰精失于下，目眩發(fā)落，為陽浮越于上，“損其心者，調其營衛(wèi)”，當急潛陽固攝，在桂枝湯補虛調陰陽基礎上，加龍骨、牡蠣斂陰精，潛陽氣[16]。此方與桂枝甘草龍骨牡蠣湯不同，桂枝甘草龍骨牡蠣湯入心脈，溫心陽，斂心神，而此方有芍藥、甘草、生姜、大棗，可緩緩補虛。以上方偏于守中調內臟。

有血痹者，肢體麻木，此非外邪侵襲，而為內臟虛損，氣血不足，仍用桂枝湯治療，去甘壅守中之甘草，留芍藥、大棗養(yǎng)陰血、滋脈絡，此處桂枝非解肌祛風，而是通瘀行血，重用生姜，取其辛溫行陽、通達經絡、行血痹的作用[17]。加黃芪三兩補中氣，溫氣血，此即為黃芪桂枝五物湯。此上方偏于行經通絡。

2.3 肢體經絡病表虛之人，恐重汗傷表，于桂枝湯中加黃芪[18]，黃芪外達肌膚可實表，利久停之水濕排出，可利水開寒飲[19]，解營衛(wèi)之郁。藥后可啜熱粥助汗，病隨汗解，水谷之精微重新布散全身。若黃汗患者氣虛不嚴重，郁熱程度較重，去補中之甘草、大棗、生姜，用桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，黃芪增至五兩，祛濕固表，恐水濕阻遏，營衛(wèi)郁滯化熱，再加苦酒，泄營中之熱，兼以除煩[20]。

歷節(jié)病為汗出入水所致，但“寸口脈沉而弱”，提示肝腎不足。病位不在肌肉，已深入筋骨，故關節(jié)處疼痛尤甚。機體正氣不足，祛邪無力，故關節(jié)溢黃汗，久之，風寒濕邪痹阻筋骨則腳腫如脫，肢節(jié)腫大。需加用溫通力更強藥物，于桂枝湯中配麻黃、防風，桂枝用至四兩，附子可達肌膚、開肌腠、逐寒濕，加附子、白術，含甘草附子湯之意，可除在里筋骨間寒濕，使風寒濕之邪分別從內外而散[21]。知母、芍藥養(yǎng)陰潤燥，瀉營中郁熱，此為桂枝芍藥知母湯。

水氣病為胸中氣虛陽衰，陰寒凝結而致。胸中為大氣所居之所，“大氣摶而不行者，積于胸中”[22]。胸中大氣衰則升降出入廢[23]。若陰寒邪實結于胸，須溫通胸中之陽，桂枝湯中去酸柔之芍藥，加麻黃、附子、細辛，附子固里陽，麻黃開表竅，細辛通徹表里，諸藥合用，溫陽散寒，化飲通陽，宣肺利氣解表[24]。藥后汗出如蟲行，乃邪散，亦說明陽虛之甚，汗出之難。汗后，陰陽可相得，其氣乃行，大氣一轉，陰寒可散。此方通胸中之陽，祛胸腹之寒。

上三方治療寒濕在內之疾病，但三者作用部位有異，桂枝湯加黃芪作用于肌腠，治肌表營衛(wèi)不利；桂枝芍藥知母湯作用于筋骨關節(jié)，治筋骨氣血失暢；桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯作用于內臟，治內臟陰陽不相得。三方均為桂枝湯加溫補氣陽藥物，兼具調和營衛(wèi)與通陽之功。

產后血虛至極，肝脈失養(yǎng)，腹中不榮，疼痛牽扯至腰背，伴少氣不能食，用桂枝湯加當歸、倍芍藥補血和營，溫養(yǎng)肝脈。傅青主云：“單補血而不補火則血必凝滯[25]?！庇谘a益氣血之黃芪、白術、當歸、地黃中伍性溫之人參、炮姜，則補而不凝。本方中當歸、芍藥、桂枝相配亦有此意，配合甘草、大棗、生姜補益中焦之氣，滋氣血之源，既可健中，又可大補氣血，故名內補當歸建中湯，方出《備急千金要方》，雖非仲景方，然加減有仲景之意。

脈細肢寒，病在經絡之間，屬肝血不溫者，可用當歸四逆湯，當歸、芍藥補肝血，細辛辛溫祛寒，通草、桂枝通利血脈，則血液可借二藥之力流至四肢。若內臟久寒，加生姜、吳茱萸，溫熱并用，破寒積凝滯[26]，內在之寒積破，則脈道通利，氣血周流，此即當歸四逆加吳茱萸生姜湯。若寒凝胞宮，致漏下或經閉者，可用溫經湯溫通經脈[27]，方中當歸、芍藥、阿膠、川芎、牡丹皮養(yǎng)血兼活血，桂枝、生姜溫通暖血，吳茱萸升肝氣，通血脈，麥冬降逆潤肺，半夏降逆燥濕利胃，人參、甘草護中焦，全方補中有通，潤燥相濟，剛柔并用，恢復一身之氣血周流[28]。以上3方同為治經脈不利，然用藥亦有在里在外之側重。守仲景加減之道，則表里內外之病皆易治也。