成人重型顱腦損傷的護(hù)理管理

李露寒綜述 華 莎審校

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是目前導(dǎo)致青壯年意外死亡的重要原因。TBI 病人，如果不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，例如創(chuàng)傷后癲癇、腦積水、深靜脈血栓形成和慢性創(chuàng)傷性腦病，甚至導(dǎo)致病人死亡[1]。良好的護(hù)理管理是促進(jìn)TBI 病人康復(fù)，改善病人預(yù)后的重要措施。了解TBI 病人從受傷、入院治療到出院、康復(fù)的護(hù)理過程，對(duì)于制定合理的護(hù)理計(jì)劃、改善病人預(yù)后非常重要[2]。本文就成人重型TBI的護(hù)理管理進(jìn)行綜述。

1 院前護(hù)理管理

重型TBI院前護(hù)理管理的主要目標(biāo)是預(yù)防缺氧和低血壓，以減輕繼發(fā)性腦損傷[3]。使用正常的晶體液和膠體液進(jìn)行早期和充分的液體復(fù)蘇，可以很好地預(yù)防低血壓[4]。低血壓是低血容量性休克的晚期征兆，脈搏、呼吸頻率和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間是評(píng)估傷后外周循環(huán)的有效方法，早期直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓有助于評(píng)估液體復(fù)蘇的充分性[5]。另外，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行充分培訓(xùn)至關(guān)重要，因?yàn)槿狈τ?xùn)練的護(hù)理人員進(jìn)行不規(guī)范的插管操作會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。

2 NICU期間的護(hù)理管理

2.1 神經(jīng)監(jiān)測(cè) 重型TBI病人進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，以便及時(shí)干預(yù)。一是意識(shí)、瞳孔的觀察、判斷，意識(shí)、瞳孔的變化較靈敏，能較早期地反映病情，是TBI 病人重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。二是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一直是重型TBI病人神經(jīng)監(jiān)測(cè)的重中之重[6]。重型TBI病人病情變化快，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓變化，護(hù)理人員可根據(jù)顱內(nèi)壓變化，并結(jié)合病人意識(shí)、瞳孔的變化，能及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情的變化和發(fā)展，抓住搶救時(shí)機(jī)，避免不良后果[7]。三是多模式監(jiān)測(cè)。多模式監(jiān)測(cè)允許同時(shí)監(jiān)測(cè)多種腦生理和功能，能夠從顱腔壓力、腦血流、腦代謝、腦功能等多角度、多層次評(píng)估繼發(fā)性腦損傷程度，將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦微透析技術(shù)、腦電監(jiān)測(cè)以及腦血流監(jiān)測(cè)等孤立監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行整合，指導(dǎo)臨床采取個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方案，從而改善病人的臨床轉(zhuǎn)歸[8]。

2.2 體位 病人的體位影響顱內(nèi)壓及腦灌注壓。重型TBI 病人應(yīng)保持正確體位，一般應(yīng)使頭部與頸部保持一致，床頭抬高30°，這樣有利于腦靜脈引流[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位屈膝頭部抬高30°顯著降低顱內(nèi)壓[10]。存在腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏病人，應(yīng)提高其床頭[11]。

2.3 氧療的護(hù)理管理 重型TBI病人合理使用腦組織氧療，可以維持腦組織氧分壓≥20 mmHg，保持顱內(nèi)壓＜20 mmHg、腦灌注壓＞60 mmHg[12]。通常使用的方法有[12，13]：第一，氣管插管通氣，調(diào)整吸入氧濃度和分鐘通氣量，使氧飽和度＞93%、動(dòng)脈氧分壓＜60 mmHg，使動(dòng)脈二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg；第二，適當(dāng)給予丙泊酚、勞拉西泮、嗎啡或芬太尼等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；第三，床頭抬高15°～30°，并抬高病人膝蓋；第四，如果病人出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予抗驚厥藥控制癲癇；第五，靜脈輸注晶體液維持血容量正常，使用顱內(nèi)壓和腦組織氧分壓保持在正常水平。

2.4 體溫管理 低溫可降低顱內(nèi)壓和腦血流量，對(duì)腦代謝有積極影響，抑制繼發(fā)性腦損傷，改善病人預(yù)后[14]。發(fā)熱病人，應(yīng)使用物理降溫、退熱藥物等方法維持正常體溫[15]。

2.5 血糖管理 血糖明顯升高是影響重型TBI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是重型TBI病人血糖應(yīng)維持在適當(dāng)高水平，保持在7.8～11.1 mmol/L[15]。如果血糖＞11.1 mmol/L，建議使用胰島素治療，以改善病人預(yù)后[16]。

2.6 過度通氣 過度通氣通過大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)，可降低動(dòng)脈二氧化碳分壓和顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓＞30 mmHg、腦灌注壓＜70 mmHg時(shí)，可使用過度通氣[17]。

2.7 并發(fā)癥的護(hù)理管理

2.7.1 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍是TBI 病人非常常見的并發(fā)癥，建議早期進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，并給予H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[18]。TBI 后，病人會(huì)經(jīng)歷全身和大腦代謝亢進(jìn)狀態(tài)[19]，建議傷后72 h 內(nèi)開始早期腸內(nèi)喂養(yǎng)[9，15]。循證指南建議傷后前2 周提供早期（傷后24 h 內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)治療（＞50%的總能量消耗和1～1.5 g/kg蛋白質(zhì)）[20]。

2.7.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 預(yù)防重型TBI 病人的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎仍有挑戰(zhàn)。外傷病人持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)綜合征會(huì)增加院內(nèi)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，低劑量氫化可的松可能會(huì)發(fā)揮有益的免疫調(diào)節(jié)作用，而不是誘發(fā)免疫抑制狀態(tài)。最近，有文獻(xiàn)報(bào)道使用應(yīng)激劑量類固醇預(yù)防獲得性感染[21]。另外，早期經(jīng)胃空腸喂養(yǎng)可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[22]。

2.7.3 壓瘡 重型TBI 病人容易發(fā)生壓瘡，危險(xiǎn)因素包括較低的GCS評(píng)分、腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲、血紅蛋白下降＞10%和白蛋白下降＞10%[23]。使用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別量表有助于識(shí)別壓瘡高危病人。臨床上，應(yīng)確保管道和設(shè)備未放置在皮膚表面和床之間，應(yīng)確保呼吸機(jī)管路不會(huì)對(duì)氣管造口管和面板造成張力。減壓裝置包括專用床墊表面、帶襯墊的頸托、腳跟提升裝置和枕頭、皮膚屏障霜、局部或留置的糞便遏制裝置可以用于預(yù)防壓瘡[24]。

2.7.4 泌尿系感染 大約80%的泌尿系感染的原因是留置導(dǎo)尿管。限制導(dǎo)尿管的使用和盡量縮短置管時(shí)間是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要方法。為了預(yù)防泌尿系感染，首先應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿管使用適應(yīng)證，嚴(yán)格控制留置時(shí)間；其次，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作[25]。

2.7.5 關(guān)節(jié)攣縮 關(guān)節(jié)攣縮是TBI 的常見并發(fā)癥，最常受影響的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。多數(shù)病人存在五個(gè)或更多關(guān)節(jié)的攣縮。拉伸是治療和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮最廣泛使用的技術(shù)之一，也可以使用定期更換的夾板、定位程序或鑄件，主要原理是對(duì)軟組織進(jìn)行機(jī)械拉伸[26]。

2.7.6 深靜脈血栓形成 重型TBI 發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)很高。通過運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)、氣動(dòng)加壓裝置和低分子量肝素等可以最大限度地減少這種情況[9，22，27]。深靜脈血栓形成的檢測(cè)很困難，因此，最好的方法是使用機(jī)械或藥物方法集中精力防止其發(fā)生[28]。

3 早期康復(fù)

重型TBI幸存者存在多種問題，例如身體畸形、記憶障礙、功能障礙、認(rèn)知功能障礙以及進(jìn)行各種活動(dòng)的困難，早期康復(fù)可改善病人的預(yù)后[29]。NICU 期間進(jìn)行早期康復(fù)，可以改善病人的肌肉力量、身體功能和生活質(zhì)量，以及縮短住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間[30]。重型TBI的認(rèn)知總是與病人的預(yù)后有關(guān)，而認(rèn)知會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，并會(huì)在3個(gè)月到1年之間保持穩(wěn)定；因此，建議早期進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，以便進(jìn)行早期康復(fù)治療[31]。睡眠問題以及焦慮、抑郁、白天嗜睡和疲勞在康復(fù)期間重型TBI 病人中很常見，可使用活動(dòng)記錄儀、睡眠圖表、睡眠日記來評(píng)估和診斷睡眠問題[32]。

綜上所述，TBI 是目前導(dǎo)致青壯年死亡和殘疾的主要原因。TBI 損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中繼發(fā)性損傷的管理和預(yù)防最為重要。TBI病人的管理需要多學(xué)科方法、頻繁的密切監(jiān)測(cè)和合理地使用多種治療，減少繼發(fā)性腦損傷并改善病人預(yù)后。重型TBI 的管理包括不同的方法，需要護(hù)士和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同努力。盡管此類管理可能具有挑戰(zhàn)性，但護(hù)士應(yīng)具備足夠的知識(shí)和技能以提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以改善病人的預(yù)后。