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    靜脈滴注鹽酸賴氨酸致過(guò)敏性休克1例

    2021-04-17 11:15:35靳會(huì)欣王覓趙雪平龐國(guó)勛河北省人民醫(yī)院石家莊050051
    中南藥學(xué) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:賴氨酸注射用過(guò)敏性

    靳會(huì)欣,王覓,趙雪平,龐國(guó)勛(河北省人民醫(yī)院,石家莊 050051)

    1 臨床資料

    患者男性,43 歲,因“十余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛不適,1 d 前頭痛加重,難以工作及入睡,并出現(xiàn)惡心癥狀”于本院就診。查頭CT 顯示右側(cè)中腦大腦腳小條片狀高密度影,頭MRI 顯示右側(cè)中腦大腦腳異常信號(hào),結(jié)合頭顱CT 及MRI考慮血腫慢性期可能,于2020年7月1日以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。入院查體T 36.2℃,P 74 次·min-1,R 19 次·min-1,BP 177/96 mmHg(1 mmHg =133.3 Pa),患者神志清楚,語(yǔ)言流利,飲食、睡眠可,大小便正常,近兩周內(nèi)無(wú)發(fā)熱,未使用退熱藥物,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。入院后給予口服降壓藥(酒石酸美托洛爾片25 mg bid po +厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg qd po)、0.9%氯化鈉注射液250 mL +注射用鹽酸賴氨酸(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批號(hào):520052023)3 g ivd qd,5%葡萄糖注射液250 mL+注射用乙酰谷酰胺1 g ivd qd,輸注完畢后患者無(wú)特殊不適。7月2日10:32 繼續(xù)輸注注射用鹽酸賴氨酸,10:40 患者突然出現(xiàn)面部及全身潮紅,主訴皮膚劇烈瘙癢、胸部不適,通知醫(yī)師,立即停止輸注鹽酸賴氨酸,更換輸液器,給予0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注,急測(cè)P 79次·min-1,R 21 次·min-1,BP 163/95 mmHg,SaO298%,給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜脈注射、苯海拉明注射液20 mg 肌內(nèi)注射;10:50患者P 83 次·min-1,R 15 次·min-1,BP 91/64 mmHg,SaO292%,遵醫(yī)囑給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈注射,快速補(bǔ)液;10:52患者P 80 次·min-1,R 14 次·min-1,BP 88/51 mmHg,SaO289%,立即給予鹽酸腎上腺素注射液0.25 mg 靜脈注射,鼻導(dǎo)管吸氧改為蓄氧面罩給氧8 L·min-1;10:58 患者主訴全身癢感減輕,訴胸前區(qū)灼燒感,測(cè)P 71 次·min-1,R 18 次·min-1,BP 128/61 mmHg,SaO298%。4 h 后患者生命體征平穩(wěn),面色及皮膚恢復(fù)正常,皮膚無(wú)瘙癢,胸部無(wú)不適癥狀,繼續(xù)密切觀察病情變化并給予口服降壓藥、注射用乙酰谷酰胺靜脈補(bǔ)液治療。患者病情平穩(wěn),于7月3日全麻下行經(jīng)皮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),7月14日病情好轉(zhuǎn)出院。

    2 討論

    2.1 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

    患者此前無(wú)藥物及食物過(guò)敏史,發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)前未輸注其他藥物;輸注的該組鹽酸賴氨酸在醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心集中調(diào)配,調(diào)配環(huán)境安全,同期使用該藥物的住院患者中無(wú)其他不良反應(yīng)報(bào)告;患者兩日內(nèi)使用為同一批號(hào)注射用鹽酸賴氨酸。依據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)方法[1],該不良反應(yīng)與鹽酸賴氨酸的關(guān)聯(lián)性為“很可能”。參照Naranjo 評(píng)分法[2]:① 此不良反應(yīng)是在輸注該可疑藥品8 min 后出現(xiàn),用藥與不良反應(yīng)發(fā)生有合理的時(shí)間關(guān)系;② 停藥后給予抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療,不良反應(yīng)迅速改善;③ 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)前無(wú)特殊不適,未使用其他藥物;④ 關(guān)于鹽酸賴氨酸致過(guò)敏性皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱已有報(bào)道,但并無(wú)過(guò)敏性休克的報(bào)道;該病例評(píng)分為6 分,表明兩者很可能相關(guān)。綜上,考慮患者發(fā)生的過(guò)敏性休克很可能為鹽酸賴氨酸所致。

    2.2 發(fā)生機(jī)制

    注射用鹽酸賴氨酸在臨床上用于治療顱腦外傷及慢性腦組織缺血、缺氧性疾病的腦保護(hù)劑,說(shuō)明書(shū)中注明不良反應(yīng)是少數(shù)患者可能出現(xiàn)輕度胃腸不適。查閱文獻(xiàn),僅檢索到鹽酸賴氨酸相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道3 篇:致急性蕁麻疹1例[3]、致過(guò)敏性皮疹1例[4]、致藥物熱1例[5],無(wú)過(guò)敏性休克的報(bào)道。氨基酸過(guò)敏反應(yīng)大多是由于亞硫酸氫鈉作為抗氧化劑的添加及輸液滴速過(guò)快引起[6],也有文獻(xiàn)報(bào)道氨基酸在哺乳動(dòng)物體內(nèi)可作為信號(hào)分子,通過(guò)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)所介導(dǎo)的相關(guān)途徑調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活動(dòng),mTOR 信號(hào)是通過(guò)多蛋白復(fù)合物mTOR復(fù)合物1(mTORC1)和2(mTORC2)發(fā)出的,mTORC1 信號(hào)通路有助于調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的各種細(xì)胞,如樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞[7],這可能是氨基酸偶發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的原因。本文所用注射用鹽酸賴氨酸是粉針劑,其輔料不含抗氧化劑,排除抗氧化劑所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。注射用鹽酸賴氨酸作為外源性的氨基酸,可能作為特異性過(guò)敏原與肥大細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合,從而釋放組胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等,引發(fā)變態(tài)反應(yīng),其發(fā)生可能與患者過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)[8];有研究報(bào)道氨基酸還可作為調(diào)節(jié)基因表達(dá)的營(yíng)養(yǎng)信號(hào),細(xì)胞可以根據(jù)氨基酸濃度的變化做出相應(yīng)的反應(yīng)[9]。鹽酸賴氨酸進(jìn)入人體后可能作為一種信號(hào)誘導(dǎo)了某個(gè)代謝通路,從而誘發(fā)不良反應(yīng);氨基酸注射液大部分在肝臟代謝,而且氨基酸注射液影響肝功能,易導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高,也是誘發(fā)不良反應(yīng)的高危因素。從本文及文獻(xiàn)分析結(jié)果看,4例不良反應(yīng)均發(fā)生在第二次給藥時(shí),考慮是由于賴氨酸是氨基酸類藥物,具有高抗原性,第一次使用后使機(jī)體處于致敏狀態(tài),再次使用發(fā)生變態(tài)反應(yīng),引起過(guò)敏反應(yīng),甚至過(guò)敏性休克[10]。

    2.3 應(yīng)對(duì)措施

    2.3.1 藥品管理 嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)儲(chǔ)存條件(遮光、密閉、陰涼處保存)儲(chǔ)存藥品。有條件的醫(yī)院配制輸液盡量在靜脈用藥調(diào)配中心集中調(diào)配,減少環(huán)境的影響。該藥品說(shuō)明書(shū)中未提及過(guò)敏性休克,該反應(yīng)很可能是由鹽酸賴氨酸引起的新的嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng),建議藥品生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)收集藥品不良反應(yīng)信息,為臨床用藥提供理論依據(jù),確?;颊甙踩盟帯?/p>

    2.3.2 護(hù)理管理 過(guò)敏性休克為速發(fā)型,50%發(fā)生于用藥后5 min 內(nèi),90%發(fā)生在用藥后30 min內(nèi)。發(fā)病越迅速(1 ~2 min),病情危重,可瞬間導(dǎo)致呼吸、心搏驟停,血壓下降至0 mmHg[11]。對(duì)該類患者進(jìn)行急救時(shí),應(yīng)避免因血壓水平過(guò)低而發(fā)生休克。護(hù)士在輸液、巡床的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者任何異常表現(xiàn)均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷。在不能肯定的時(shí)候,可用腎上腺素0.3 mg(安全劑量)皮下注射,如果患者癥狀迅速緩解,就證實(shí)為藥物引起的變態(tài)反應(yīng)[12]。

    2.3.3 患者管理 輸液過(guò)程中滴速不宜過(guò)快,尤其是老人、兒童及心腦疾病的患者。輸液前做好用藥宣教,告知其常用藥物的注意事項(xiàng),如有不適,及時(shí)通知主管醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)立即停藥,迅速采取急救措施,及時(shí)給予患者解釋和安慰,消除患者緊張恐懼情緒。同時(shí)臨床藥師要做好出院用藥指導(dǎo),告知患者在以后應(yīng)用藥物時(shí)及時(shí)將自己的過(guò)敏史告訴醫(yī)師,避免藥品不良反應(yīng)再次發(fā)生。

    2.3.4 醫(yī)囑管理 中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南(2019)中推薦在某些臨床情況下為了預(yù)防再出血可以使用抗纖溶劑(例如氨基己酸、氨甲環(huán)酸)以及針對(duì)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的藥物進(jìn)行對(duì)癥治療,并無(wú)使用注射用鹽酸賴氨酸的相關(guān)推薦,也并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表,因此對(duì)于該藥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血沒(méi)有確切的推薦以及用藥證據(jù),屬于不合理用藥。審方藥師應(yīng)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行用藥宣教,避免類似情況再次發(fā)生。

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