核素心肌灌注顯像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

楊敏福，范巖，李文嬋，牛娜，孫曉昕，張衛(wèi)方，張曉麗，王茜，楊志

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100020；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034；3.北京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100037；6.北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191；7.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100029；8.北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044；9.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學(xué)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；*通訊作者 楊志 pekyz@163.com

核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是對(duì)冠心病等心臟疾病進(jìn)行診斷、危險(xiǎn)分層和制訂治療決策的重要影像技術(shù)[1-2]。診斷報(bào)告是影像檢查的最終體現(xiàn)形式，是指導(dǎo)臨床的重要醫(yī)療文件。在我國(guó)，MPI已比較廣泛地應(yīng)用于臨床，但報(bào)告質(zhì)量參差不齊，存在諸多不規(guī)范之處，如對(duì)影像特征的描述欠準(zhǔn)確、信息不完整、診斷結(jié)論沒(méi)有回答臨床問(wèn)題等，降低了MPI應(yīng)有的臨床價(jià)值。為了進(jìn)一步提升MPI在臨床診療工作中的價(jià)值，規(guī)范各醫(yī)療單位MPI報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織來(lái)自北京市的核醫(yī)學(xué)專家，針對(duì)歷年來(lái)核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制檢查中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)論證研討，并參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)《核素心肌顯像規(guī)范化報(bào)告書(shū)寫(xiě)專家共識(shí)（2018版）》[3]，撰寫(xiě)了此《核素心肌灌注顯像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，對(duì)報(bào)告所含要素、各要素書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及報(bào)告審核等方面提出具體的要求，供核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在實(shí)際工作中參考。

1 報(bào)告基本要素

完整的MPI報(bào)告應(yīng)包括檢查單位信息、患者基本信息、簡(jiǎn)要臨床病史、檢查目的、檢查設(shè)備信息（可選項(xiàng)）、檢查項(xiàng)目、顯像過(guò)程、圖像描述及診斷意見(jiàn)等內(nèi)容（表1）。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意行文簡(jiǎn)潔、條理清晰、用詞規(guī)范、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整。

表1 MPI報(bào)告的基本要素

2 報(bào)告中的各要素說(shuō)明

2.1 基本信息 報(bào)告的基本信息見(jiàn)表1?；颊呋拘畔⒂靡员ＷCMPI報(bào)告的唯一性，便于患者復(fù)查時(shí)個(gè)人多次檢查之間的對(duì)比，也有利于報(bào)告歸檔、存儲(chǔ)、后期隨訪及特殊查詢時(shí)調(diào)用。建議使用電子病歷系統(tǒng)的單位將上述信息盡可能通過(guò)信息化方法直接生成，減少人工二次操作錯(cuò)誤，便于溯源。

2.2 病史及檢查目的 對(duì)病史的描述建議包括：疾病的診斷時(shí)間或主要癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)時(shí)間（未明確診斷情況下）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況、既往有無(wú)冠心病及再血管化等治療史、前一次同類檢查的時(shí)間和結(jié)果。上述信息可通過(guò)詢問(wèn)患者及家屬、臨床主管醫(yī)師或查閱在線病歷的方式獲取。

MPI檢查主要解決以下臨床問(wèn)題：①可疑冠心病的診斷；②已確診的冠心病患者心肌缺血范圍及程度的評(píng)價(jià)；③冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估（包括冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估）；④冠心病療效評(píng)價(jià)；⑤急性胸痛的鑒別診斷；⑥心肌病的診斷及鑒別診斷；⑦冠狀動(dòng)脈微血管疾病的診斷；⑧其他。

2.3 檢查技術(shù)及程序 由于設(shè)備、檢查方案、患者自身?xiàng)l件等因素均會(huì)對(duì)MPI圖像質(zhì)量、測(cè)量值甚至影像判讀結(jié)果產(chǎn)生影響，故報(bào)告中應(yīng)如實(shí)記錄相應(yīng)的檢查技術(shù)及操作過(guò)程，這不僅可作為影像判讀和后續(xù)附加檢查的參考，還可作為影像質(zhì)量的判斷依據(jù)。記錄內(nèi)容應(yīng)包括以下3個(gè)方面。

2.3.1 顯像劑 顯像劑的名稱和注射劑量。

2.3.2 顯像過(guò)程 負(fù)荷試驗(yàn)類型（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或藥物負(fù)荷）、負(fù)荷方案及其要點(diǎn)。①運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：平板或踏車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；負(fù)荷方案，如Bruce 方案等；運(yùn)動(dòng)級(jí)數(shù)、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)；基礎(chǔ)血壓和運(yùn)動(dòng)高峰血壓、基礎(chǔ)心率和運(yùn)動(dòng)高峰心率；負(fù)荷過(guò)程中的異常癥狀（胸痛、胸悶等，持續(xù)時(shí)間，是否自行緩解或采用藥物干預(yù)）及是否有心電圖異常改變；終止試驗(yàn)的指標(biāo)。②藥物負(fù)荷試驗(yàn)：所使用的藥物名稱，給藥時(shí)間、總量；基礎(chǔ)血壓和藥效高峰血壓；基礎(chǔ)心率和藥效高峰心率；負(fù)荷過(guò)程中的異常癥狀（胸痛、憋氣、頭暈等，持續(xù)時(shí)間，是否自行緩解或采用藥物干預(yù)）及是否有心電圖異常改變；終止試驗(yàn)的指標(biāo)（可選項(xiàng)）。

2.3.3 采集方案和主要技術(shù)參數(shù) ①顯像方案，如一日法或兩日法；②主要技術(shù)參數(shù)，如是否門(mén)控采集（8幀或16幀/心動(dòng)周期）、心肌灌注顯像是否行CT 衰減校正（可選項(xiàng)）。

2.4 MPI 圖像描述

2.4.1 灌注情況 ①灌注正常：心肌各節(jié)段顯像劑分布均勻，未見(jiàn)稀疏或缺損區(qū)；②灌注異常：需明確灌注異常（顯像劑稀疏或缺損區(qū)）的位置，推薦按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）左心室17節(jié)段標(biāo)準(zhǔn)名稱[4]、類型（可逆性缺損、固定性缺損、混合性缺損）、程度（輕度、中度、重度，或軟件測(cè)定的節(jié)段總評(píng)分）。灌注異常程度可采用半定量評(píng)估（可選項(xiàng)），常用的半定量評(píng)價(jià)參數(shù)包括負(fù)荷總積分（summed stress score，SSS）、靜息總積分（summed rest score，SRS）、差異總積分（summed difference score，SDS）等。灌注異常程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)：＜左心室心肌的10%為輕度，10%～15%為中度，＞15%為重度。

2.4.2 其他情況 左心室心腔大小和形態(tài)，如正常、輕度或明顯增（擴(kuò)）大；右心室心肌顯影情況。是否存在左心室一過(guò)性缺血性擴(kuò)張（transient ischemic dilation，TID）（可選項(xiàng)），TID可采用目測(cè)法定性或半定量評(píng)估。

2.4.3 門(mén)控顯像參數(shù) 若采用門(mén)控顯像，需要提供左心室整體和局部室壁運(yùn)動(dòng)及功能參數(shù)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒張末期容積（end diastolic volume，EDV）、收縮末期容積（end systolic volume，ESV）、左心室機(jī)械收縮同步性（可選項(xiàng)）等。

2.4.4 心肌灌注異常與罪犯血管的關(guān)系 可根據(jù)臨床需要描述心肌灌注異常節(jié)段與冠狀動(dòng)脈供血心肌區(qū)域（罪犯血管）的關(guān)系（可選項(xiàng)），但需注意冠狀動(dòng)脈供血心肌區(qū)域存在交叉和變異。

2.4.5 心肌血流定量參數(shù) 部分機(jī)型SPECT顯像能獲得心肌血流的定量參數(shù)（可選項(xiàng)），如心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR）。

2.5 診斷意見(jiàn) 診斷結(jié)論應(yīng)清晰、明確，盡量避免使用不確定性用語(yǔ)。診斷的內(nèi)容應(yīng)基本包括：（1）左心室心肌灌注情況：①未見(jiàn)灌注異常；②心肌缺血/梗死/梗死伴缺血、部位、程度，與罪犯血管的關(guān)系（可選項(xiàng)）。（2）左心室心腔大小、形態(tài)、心功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況。（3）如進(jìn)行心肌血流定量，提供CFR 和相應(yīng)冠狀動(dòng)脈區(qū)域的CFR 情況。（4）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（陰性/可疑陽(yáng)性/陽(yáng)性）。（5）與前次相同檢查的比較：描述有無(wú)變化（如有）。

3 報(bào)告的簽發(fā)

報(bào)告的書(shū)寫(xiě)人員首先應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，報(bào)告醫(yī)師完成報(bào)告后應(yīng)仔細(xì)檢查報(bào)告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。報(bào)告審核是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效措施，審核重點(diǎn)在于報(bào)告的正確性與合理性。當(dāng)遇到診斷困難時(shí)，審核醫(yī)師有責(zé)任通過(guò)與臨床進(jìn)一步溝通了解患者的臨床情況，復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，并組織集體閱片，以保證報(bào)告的整體質(zhì)量。

4 報(bào)告模板/范例

MPI報(bào)告雖無(wú)固定的寫(xiě)法，不同中心也有各自的格式，但總體要求一致：即MPI的書(shū)寫(xiě)要做到客觀全面、條理清晰、重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)、文字凝練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、解決臨床實(shí)際問(wèn)題。為使廣大核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在實(shí)際工作中有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，特附SPECT MPI報(bào)告模板/范例（圖1）。

圖1 心肌灌注顯像報(bào)告范例