地佐辛與納布啡在先天性大皰性表皮松解癥擴創(chuàng)術(shù)中的麻醉效果比較

董真真，白倩，董鐵立

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

先天性大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一類遺傳性皮膚病，常合并關節(jié)攣縮、粘連成并指、呈拳狀或錘形等畸形，嚴重影響手部功能，外科手術(shù)治療可避免上述癥狀的進展，改善對相關功能的影響[1]。對該類患者首次進行粘連松解術(shù)后需行3～5次擴創(chuàng)術(shù)才能愈合?；颊咭蚝粑鲤つな芾?，手術(shù)期間呼吸管理比較困難，因此盡量選擇對呼吸影響小的麻醉藥物。地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，因呼吸抑制作用輕微被廣泛應用于日間手術(shù)的麻醉和小兒的麻醉[2]。納布啡為強效鎮(zhèn)痛藥，對呼吸影響小且有封頂效應。將兩種藥物應用于小兒的對比研究較少。本研究比較地佐辛與納布啡在先天性EB擴創(chuàng)術(shù)中的麻醉效果，為小兒臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年9月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的先天性EB患兒，接受擴創(chuàng)術(shù)治療60例次，按照隨機數(shù)表法分為地佐辛組和納布啡組，每組30例次。排除嚴重肝腎功能障礙及對麻醉藥品過敏者。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1?；純杭覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 麻醉方法所有患兒術(shù)前嚴格禁飲禁食，入室后在面罩接觸皮膚處使用自粘性硅酮敷料進行保護，用固定架固定呼吸管使面罩置于患兒口鼻上方以不接觸皮膚為宜，給氧，將氧流量調(diào)至4 L·min-1。術(shù)前給予阿托品0.02 mg·kg-1，給予地佐辛組靜脈注射地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329)0.2 mg·kg-1誘導，給予納布啡組緩慢推注納布啡(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20130127)0.2 mg·kg-1進行誘導，隨即對兩組患兒泵注丙泊酚(8～10 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(2～3 μg·kg-1·h-1)維持麻醉，術(shù)中若發(fā)生體動則推注丙泊酚0.5～1 mg·kg-1，呼吸抑制時[經(jīng)皮動脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)<90%]給予面罩加壓吸氧，維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)。待包扎時停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后送回恢復室。

1.3 觀察指標(1)麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、包扎時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)心率(heat rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、SpO2水平。(2)蘇醒時間，即手術(shù)結(jié)束到輕拍患兒肩部有反應的時間。(3)術(shù)中體動、呼吸抑制(SpO2<90%)發(fā)生率。(4)術(shù)后不良反應：術(shù)后24 h內(nèi)記錄患兒頭暈、惡心發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不同時間點HR、RR、SpO2在T1時間點，地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組(P<0.05)，其他時間點兩組HR、RR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不同時間點HR、RR、SpO2比較

2.2 蘇醒時間地佐辛組蘇醒時間為(8.5±3.6)min，納布啡組為(9.4±2.1)min，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)中體動、呼吸抑制及術(shù)后不良反應兩組術(shù)中體動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；地佐辛組術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率、術(shù)后頭暈、惡心發(fā)生率均低于納布啡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中體動、呼吸抑制及術(shù)后不良反應 發(fā)生率[n(%)]

3 討論

EB是一類罕見的基因遺傳皮膚病，以皮膚及黏膜起皰為特征。目前分為單純型、營養(yǎng)不良型、交界型和Kindler綜合征[3]，病變可累及唇周、頰黏膜、四肢及消化道黏膜。其中皮膚黏膜受外力摩擦即起水皰、血皰愈合后不留或遺留瘢痕。該病反復發(fā)作常合并關節(jié)攣縮、手指粘連畸形，嚴重影響手部功能和生活質(zhì)量。該類患者的外科手術(shù)治療包括手部粘連松解術(shù)和擴創(chuàng)術(shù)，首次手術(shù)將粘連的手指分離并固定包扎，術(shù)后需要行擴創(chuàng)術(shù)3～5次才能愈合[4]。該類患者病變累及口腔黏膜，故不宜插管，面罩通氣也應盡可能減少摩擦，因此術(shù)中呼吸管理尤為重要。

地佐辛注射液為合成的阿片受體激動-拮抗劑，主要激動分布于大腦皮層的κ受體，部分拮抗μ受體，很少對δ受體起激動作用[5]，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當[6]。靜脈注射15 min內(nèi)起效，作用時間3～6 h[7]。研究表明，將地佐辛用于小兒手術(shù)可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響患兒蘇醒[8]。地佐辛用于麻醉誘導可預防丙泊酚靜脈注射痛[9]，且可減少術(shù)后痛覺過敏、躁動的發(fā)生[10]。鹽酸納布啡是一種強效鎮(zhèn)痛劑，能與κ、μ和δ受體結(jié)合，激動κ受體，拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當[11]，對呼吸影響輕微且有封頂效應，被廣泛應用于小兒麻醉中[12]。唐曙華等[13]將納布啡用于無痛腸鏡檢查，觀察其對患者膈肌的影響，發(fā)現(xiàn)膈肌運動的抑制程度減輕。結(jié)合兩種藥物的特點和先天性EB患兒的麻醉管理要點，本研究將地佐辛0.2 mg·kg-1和納布啡0.2 mg·kg-1用于先天性EB患兒擴創(chuàng)術(shù)的誘導，術(shù)中泵注短效的丙泊酚和瑞芬太尼，既保證手術(shù)需要，又不影響患兒蘇醒，將對呼吸的影響降至最低，且不影響鎮(zhèn)痛效果。對該類患者首次進行粘連松解術(shù)后需行3～5次擴創(chuàng)術(shù)才能愈合，本研究采用隨機數(shù)表法進行分組，提高了研究的同質(zhì)性和可比性。本研究結(jié)果顯示，兩組體動發(fā)生率無明顯差異，說明二者劑量為0.2 mg·kg-1時的鎮(zhèn)痛強度相當。

先天性EB患者多為學齡前兒童，因此本研究把心率作為影響血流動力學的主要觀察指標。本研究結(jié)果顯示，兩組各個時間點心率無明顯差異，說明二者對血流動力學的影響相似。本研究結(jié)果也顯示，在T1時間點地佐辛組RR、SpO2均高于納布啡組，術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率低于納布啡組。出現(xiàn)此結(jié)果可能的原因如下：(1)與δ受體相關，汪春運[14]發(fā)現(xiàn)δ受體可強化舒芬太尼的呼吸抑制作用，降低呼吸頻率，因納布啡與δ受體結(jié)合而出現(xiàn)此結(jié)果；(2)出現(xiàn)在T1時間點，可能與兩種藥物的起效時間相關，地佐辛起效時間是15 min內(nèi)，而納布啡靜脈給藥后2～3min起效，所以在T1時間點地佐辛組對RR、SpO2的影響小于納布啡組。本研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛組術(shù)后頭暈、惡心發(fā)生率均低于納布啡組，頭暈、惡心主要與激動μ受體有關，兩種藥物均部分拮抗μ受體，出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能與兩者的血漿半衰期有關，靜注10 mg地佐辛，平均血漿半衰期為2.4 h，納布啡的血漿半衰期為5 h，本研究手術(shù)時間較短可能是出現(xiàn)此結(jié)果的原因，具體機制還需要進一步臨床驗證。

綜上所述，將地佐辛應用于先天性EB外科治療的麻醉效果優(yōu)于納布啡。