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    我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展與建議

    2021-12-09 19:21:03李涵相王留義
    河南醫(yī)學(xué)研究 2021年7期
    關(guān)鍵詞:家庭醫(yī)生全科居民

    李涵相,王留義

    (鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)

    新世紀(jì)以來(lái),我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得長(zhǎng)足進(jìn)步,疾病診治能力、醫(yī)療保障制度、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系不斷健全。與此同時(shí),社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展帶來(lái)的生活方式轉(zhuǎn)變、人口老齡化、疾病譜改變等問(wèn)題,使全民健康不斷面臨新的挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生形勢(shì)新變化,我國(guó)于2009年開(kāi)始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,提出建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)[1]。家庭醫(yī)生制度作為當(dāng)今國(guó)際上最先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,已在50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行,其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[2]。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸成為改革重點(diǎn),加快了我國(guó)家庭醫(yī)生制度的引入與發(fā)展。北京市、上海市2010年率先開(kāi)展以簽約為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn),探索在我國(guó)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可行性,積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出:建立分級(jí)診療模式,實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù),將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人,是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向,推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為大勢(shì)所趨。2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái),明確了服務(wù)主體及服務(wù)內(nèi)容,并在收付費(fèi)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、績(jī)效考核、技術(shù)支撐、組織實(shí)施等方面提出了總體方案,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)始在我國(guó)各大城市全面推行,逐漸形成了以上海市“1+1+1”組合簽約為主的多種典型模式。本文從居民感受度、家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、區(qū)域協(xié)同發(fā)展、考核激勵(lì)機(jī)制探索、配套支持措施進(jìn)展5方面梳理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀,評(píng)估政策執(zhí)行效果,并總結(jié)發(fā)展問(wèn)題及建議。

    1 社區(qū)居民感受度

    1.1 居民認(rèn)知相關(guān)研究顯示,隨著各地簽約政策的落實(shí)與不斷宣傳,目前已推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū),居民對(duì)簽約服務(wù)概念的知曉度整體較高,但對(duì)于其具體內(nèi)涵,如簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約后的特殊權(quán)益等認(rèn)知水平仍較低[3]。同時(shí),由于居民認(rèn)知水平受較多因素影響,如年齡、婚姻、戶籍、受教育程度、收入水平等[4],造成了來(lái)自不同地域、不同群體的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知差異較大。

    1.2 服務(wù)利用度劉珊珊等[5]通過(guò)對(duì)簽約居民3 a的跟蹤調(diào)查顯示,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率、改善簽約居民的就診行為產(chǎn)生了積極影響。但簽約服務(wù)效率仍不容樂(lè)觀,侯進(jìn)等[6]對(duì)上海市20個(gè)村的1 100例居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,與家庭醫(yī)生已建立固定診療關(guān)系的簽約居民占比僅約1/3,尚未達(dá)到對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效利用。此外,各項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容利用度也存在較大差異,對(duì)分級(jí)診療意義重大的雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約門(mén)診等服務(wù)利用度較低[7]。

    1.3 慢病控制效果由于糖尿病、高血壓的高發(fā)病率,目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢性病管理病種多集中于此,糖尿病、高血壓控制效果也成為簽約服務(wù)考核重點(diǎn)。各地通過(guò)優(yōu)先開(kāi)展重點(diǎn)人群簽約增加慢病規(guī)范化管理人數(shù),通過(guò)定期體檢、用藥指導(dǎo)、健康教育等多種途徑提升血壓、血糖控制率。相關(guān)研究也均對(duì)簽約服務(wù)中慢病控制效果進(jìn)行了肯定,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)在慢病管理中初顯效果,對(duì)改善患者的依從性、提升復(fù)診率及治療效果產(chǎn)生了積極影響[8-9]。

    1.4 居民滿意度不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果均顯示,簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體滿意度較高[10-12]。具體而言,服務(wù)態(tài)度是滿意度普遍較高的方面,而由于定位不同,基層醫(yī)療單位硬件設(shè)施投入遠(yuǎn)不及大型綜合醫(yī)院,簽約居民對(duì)醫(yī)療設(shè)施滿意度普遍較低。此外,不同地區(qū)簽約居民對(duì)相同服務(wù)內(nèi)容滿意度差別較大,可能與各地服務(wù)水平、開(kāi)展項(xiàng)目、醫(yī)保、藥品政策等差異有關(guān)。如范寧等[10]對(duì)甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)滿意度分析顯示,簽約居民對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例的滿意度較高,而祝嫦娥等[11]對(duì)南京市居民的相關(guān)調(diào)查卻得出了相反的結(jié)果。

    2 家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

    作為服務(wù)的提供者,家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是家庭醫(yī)生簽約順利推進(jìn)的重要保障。研究顯示,家庭醫(yī)生數(shù)量不足、能力水平不高已成為當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展存在的首要問(wèn)題[13]。數(shù)量方面,隨著政策傾斜、培養(yǎng)渠道拓寬,我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量和每萬(wàn)常住人口全科醫(yī)生數(shù)量逐年增加,2018年我國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)2.22,已經(jīng)滿足“到2020年,基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有 2~3 名合格的全科醫(yī)生”的要求。但真正在基層參與家庭醫(yī)生簽約工作的全科醫(yī)生缺口依然巨大。此外,由于受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政府投入等影響,區(qū)域人力資源配置差異明顯,每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量從東部到中部再到西部地區(qū)呈階梯式下降,人員分布不均衡問(wèn)題突出[14]。另外,與迅速增長(zhǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量相比,全科醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量仍有待提高。我國(guó)大部分基層全科醫(yī)生是經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)[15],由于實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間較短,培訓(xùn)質(zhì)量遠(yuǎn)不及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。有研究調(diào)查顯示,即便是通過(guò)長(zhǎng)周期規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生,其通過(guò)培訓(xùn)后從事全科醫(yī)學(xué)工作的占比較低,也限制了該模式對(duì)提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力的作用[16]。

    3 區(qū)域協(xié)同發(fā)展

    二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效協(xié)同是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)的重要保障。部分地區(qū)探索以城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體等為主要形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè),整合區(qū)域醫(yī)療資源,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,提高簽約居民的滿意度。如天津市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過(guò)成立人力資源共享中心、檢查檢驗(yàn)中心以及可對(duì)接各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康信息平臺(tái),分別從人力資源、設(shè)備、信息協(xié)同方面推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效,有效促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展[17]。然而,我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍處于初級(jí)探索階段,由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、配套政策支持等影響,典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)難以復(fù)制。由于缺乏資源統(tǒng)籌,多地實(shí)行的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)松散,整體實(shí)施效果并不理想,雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)問(wèn)題、遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)劃分問(wèn)題等仍未得到有效解決,尚不能有效支持簽約服務(wù)的推行[18]。

    4 考核激勵(lì)機(jī)制探索

    4.1 績(jī)效考核探索上海、北京等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展較早的地區(qū)結(jié)合自身實(shí)踐及專(zhuān)家咨詢研討等方法,對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了歸納界定,探索構(gòu)建了自己的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系[19-20]。但不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、人文習(xí)慣以及內(nèi)部機(jī)構(gòu)職能、人員結(jié)構(gòu)等存在區(qū)別,有較大的發(fā)展差異[21],發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)往往帶有明顯的地域特色,并不具有普適性。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)社區(qū)考核仍沿用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系,主要核定公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本醫(yī)療服務(wù)的工作量,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效僅作為其中一部分被納入考核,沒(méi)有形成獨(dú)立完整的體系[22]。

    4.2 激勵(lì)機(jī)制探索一方面,財(cái)務(wù)管理上“收支兩條線”仍是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的管理模式,現(xiàn)階段家庭醫(yī)生的薪酬與其所承擔(dān)的工作內(nèi)容和工作強(qiáng)度并不匹配[23]。家庭醫(yī)生對(duì)收入分配滿意度低,嚴(yán)重影響服務(wù)積極性。對(duì)此,多地正在探索加大財(cái)政投入、允許收取簽約服務(wù)費(fèi)、爭(zhēng)取醫(yī)保資金支持等方式,突破績(jī)效工資總額限制,對(duì)家庭醫(yī)生給予多種方式的補(bǔ)償。另一方面,調(diào)查顯示由于家庭醫(yī)生數(shù)量不足,加之簽約后工作量增加,導(dǎo)致工作完成度較低,職業(yè)倦怠難以消除,對(duì)家庭醫(yī)生的工作積極性造成打擊[24]。此外,社會(huì)認(rèn)同度不高、職業(yè)發(fā)展受限等問(wèn)題,也使得現(xiàn)階段基層醫(yī)生從事家庭醫(yī)生事業(yè)的動(dòng)力明顯不足。

    5 配套支持措施

    5.1 醫(yī)保政策引導(dǎo)國(guó)家在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展之初就要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù),各地區(qū)經(jīng)過(guò)不斷試點(diǎn)探索,大致形成了兩種支持簽約的醫(yī)保模式,即資金支持和機(jī)制支持,前者特點(diǎn)是直接注入醫(yī)保資金,如參與簽約服務(wù)費(fèi)籌資、按病種打包付費(fèi)、對(duì)簽約對(duì)象提高報(bào)銷(xiāo)比例等;后者則體現(xiàn)為政策制度保障,如不簽約不報(bào)銷(xiāo),醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)簽約服務(wù)人員等。部分地區(qū)已取得服務(wù)利用度提高、家庭醫(yī)生積極性提升、醫(yī)療費(fèi)用控制等初步成效[25]。但目前國(guó)家醫(yī)保管理部門(mén)尚未出臺(tái)專(zhuān)門(mén)支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文件,同時(shí)由于資金投入不足,現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)吸引力并不足以扭轉(zhuǎn)居民傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣,醫(yī)保政策尚未充分發(fā)揮其引導(dǎo)居民基層首診的杠桿作用。

    5.2 信息技術(shù)支持呂欣航等[26]對(duì)全國(guó)6 764家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,基層信息系統(tǒng)覆蓋率達(dá)到82.82%,已建系統(tǒng)功能使用率高達(dá)95%,可見(jiàn)我國(guó)基層衛(wèi)生信息化水平已有大幅度提高。但目前基層衛(wèi)生信息化建設(shè)尚無(wú)明確的建設(shè)模式,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行給基層衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)提出了更高的要求,為滿足簽約服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容需要,多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用多種信息系統(tǒng)進(jìn)行信息管理,部分?jǐn)?shù)據(jù)重復(fù)錄入,增加了家庭醫(yī)生工作量。此外,由于缺乏各系統(tǒng)間統(tǒng)籌,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息溝通不暢,信息孤島現(xiàn)象普遍,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大部分三級(jí)醫(yī)院之間目前尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和有效利用[27-28]。

    6 合理化建議

    6.1 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵,提升居民簽約獲得感在明確具體服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上,應(yīng)細(xì)化服務(wù)內(nèi)容,制定有章可循的服務(wù)流程,提高服務(wù)的可操作性,避免家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式[29]。同時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮特色服務(wù)的優(yōu)勢(shì):長(zhǎng)處方服務(wù)中,進(jìn)一步完善病種、藥物品種、開(kāi)具標(biāo)準(zhǔn),保證治療安全性的同時(shí)真正讓簽約患者減少不必要的就醫(yī)取藥程序;預(yù)約門(mén)診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中,應(yīng)制定清晰的流程,充分利用信息化手段,使家庭醫(yī)生能及時(shí)有效地進(jìn)行分診和轉(zhuǎn)診[30],對(duì)按規(guī)定預(yù)約及轉(zhuǎn)診的簽約患者開(kāi)通“綠色通道”,改善患者就診感受,提高對(duì)各項(xiàng)簽約服務(wù)的利用度和認(rèn)可度。

    6.2 開(kāi)源節(jié)流,穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍一方面,要為家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展儲(chǔ)備人才。繼續(xù)普及醫(yī)學(xué)本科生全科醫(yī)學(xué)課程教育,增進(jìn)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的了解;擴(kuò)大定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模,為基層衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定輸送全科醫(yī)學(xué)人才,鼓勵(lì)其扎根基層,服務(wù)基層,縮小區(qū)域全科醫(yī)生配置差距。另一方面,要提升家庭醫(yī)生的崗位吸引力。設(shè)計(jì)合理的補(bǔ)償制度,提高簽約服務(wù)人員的薪酬待遇,建立公平有效的績(jī)效考核機(jī)制,吸引更多優(yōu)秀人才加入,提升其工作積極性[31],在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜[32],減少人才流失。

    6.3 結(jié)合培養(yǎng)階段,提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力醫(yī)學(xué)院校教育階段,應(yīng)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè),豐富完善全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科理念;畢業(yè)后教育階段,應(yīng)注重崗位勝任力的培養(yǎng),不斷完善過(guò)程考核[33];探索培養(yǎng)具有亞專(zhuān)長(zhǎng)能力的全科醫(yī)生,增強(qiáng)家庭醫(yī)生的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[34]。繼續(xù)教育階段,通過(guò)細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)、完善準(zhǔn)入機(jī)制等規(guī)范轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),結(jié)合家庭醫(yī)生實(shí)際需求,加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)幫扶,如根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)需要,派遣專(zhuān)家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、查房、帶教,安排基層家庭醫(yī)生定期至上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)進(jìn)修等。

    6.4 加強(qiáng)宣傳,促進(jìn)基層首診對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣的主要因素[35],因此加強(qiáng)宣傳仍是吸引群眾參與簽約服務(wù)的重要手段。應(yīng)拓寬渠道,提升效率,注重對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)涵的宣傳。目前大部分地區(qū)采取的宣傳形式,如健康講座、專(zhuān)題活動(dòng)等主要由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成,宣傳效果與投入成本并不匹配,群眾簽約的主動(dòng)性、積極性還有待提高[36]。應(yīng)創(chuàng)新宣傳方式,如聯(lián)合社區(qū)工作人員、已簽約的居民等,幫助居民認(rèn)清家庭醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)定位,深化對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容的了解。

    6.5 上下協(xié)同,多方支撐區(qū)域協(xié)同方面,應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作,發(fā)揮綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的橋梁作用,加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,促進(jìn)資源共享;醫(yī)保支持方面,通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、連續(xù)計(jì)算起付線等多種方式,提升簽約服務(wù)吸引力[37];信息化方面,充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè),為健康檔案管理、質(zhì)量控制、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考核等工作提供有效支撐,加強(qiáng)家庭醫(yī)生與簽約居民及上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系,打破信息孤島,提升服務(wù)效率。

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