醫(yī)保經(jīng)辦治理創(chuàng)新勢(shì)在必行

■文／戴偉

習(xí)近平總書(shū)記在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，要完善社會(huì)保障管理體系和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在提高管理精細(xì)化程度和服務(wù)水平上下更大功夫，提升社會(huì)保障治理效能。醫(yī)療保障公共管理服務(wù)關(guān)系億萬(wàn)群眾切身利益，需要通過(guò)優(yōu)化公共服務(wù)、提升服務(wù)能力，從方便、快捷、細(xì)致、周全的角度來(lái)提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保行政部門已經(jīng)成立，但醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)尚無(wú)法滿足群眾需求，存在的主要問(wèn)題，一是機(jī)構(gòu)設(shè)置不規(guī)范。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名稱、級(jí)別、性質(zhì)、隸屬關(guān)系、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)等不統(tǒng)一。二是機(jī)構(gòu)職責(zé)不明。表現(xiàn)為政事不分、職能交叉、層級(jí)不清。三是服務(wù)能力不足。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員編制數(shù)與參保人數(shù)配置比在1 ∶13300 左右，無(wú)法滿足正常工作需要；經(jīng)辦人員中臨床、法律、計(jì)算機(jī)等專業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)技能有待提升。四是信息化標(biāo)準(zhǔn)化不統(tǒng)一。目前，醫(yī)保信息系統(tǒng)尚依托原有基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)不一、條塊分割，信息壁壘、信息孤島比比皆是；全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)尚在推進(jìn)過(guò)程中。國(guó)家醫(yī)保局已制定了疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等15 項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，但編碼的落地、聯(lián)動(dòng)、延伸等工作機(jī)制尚不健全。

筆者認(rèn)為，完善醫(yī)保經(jīng)辦體系、提升醫(yī)保經(jīng)辦能力、創(chuàng)新醫(yī)保治理方式亟待從以下方面開(kāi)展：

統(tǒng)一經(jīng)辦管理。規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱、職能、權(quán)責(zé)，省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)全面覆蓋。縣級(jí)以上設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行參公管理，負(fù)責(zé)參保登記、費(fèi)用支付、公共服務(wù)等。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）依托基層平臺(tái)，明確專人負(fù)責(zé)。按參保人數(shù)與經(jīng)辦人員6000∶1～10000∶1的比例加強(qiáng)人員配置。按不低于當(dāng)年基金總收入的2‰予以經(jīng)費(fèi)保障。

健全公共服務(wù)機(jī)制。健全公共服務(wù)清單制度，規(guī)范經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。推行“綜合柜員制”，構(gòu)建“前臺(tái)一窗受理，后臺(tái)分辦聯(lián)辦”的集成服務(wù)模式。推行“承諾制”和“容缺受理制”，積極推進(jìn)預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通綠色通道。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。業(yè)務(wù)入駐各級(jí)政府政務(wù)服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)“同城通辦、協(xié)同聯(lián)辦”“異地通辦、跨省通辦”。

完善醫(yī)保支付方式。積極推進(jìn)按病種分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買作用。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，制定履約考核管理辦法，強(qiáng)化考核結(jié)果的應(yīng)用。

強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事前提醒、事中監(jiān)管。通過(guò)專家會(huì)審建立爭(zhēng)議解決機(jī)制。落實(shí)保費(fèi)繳納、待遇享受等稽核檢查責(zé)任。通過(guò)信息披露，接受社會(huì)監(jiān)督。完善信用記錄、信用評(píng)價(jià)、積分管理，建立信用管理機(jī)制。

推進(jìn)信息化建設(shè)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦方面的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)。建立統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)、分級(jí)應(yīng)用的國(guó)家、省兩級(jí)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸。實(shí)現(xiàn)橫向、縱向信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，確保數(shù)據(jù)安全和有序共享。

創(chuàng)新醫(yī)保治理方式。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦與財(cái)政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門的協(xié)同。引入商業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方組織，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)，將績(jī)效管理常態(tài)化。

深化行風(fēng)建設(shè)。持續(xù)加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提升參保群眾的滿意度。開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，發(fā)掘典型案例，打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。推行場(chǎng)景監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，暢通咨詢、投訴、舉報(bào)渠道。全面開(kāi)展“好差評(píng)”工作，強(qiáng)化“好差評(píng)”等監(jiān)督評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。■