硬腭前份神經支配增齡性變化的臨床研究

李秀芬 劉暢 劉濟遠 曲濤 潘韋霖 潘劍 華成舸

1.浙江省立同德醫(yī)院口腔科，杭州310012；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，成都610041

在大多數解剖學和口腔頜面外科的專著中，認為上頜骨腭部黏骨膜的支配神經為鼻腭神經（nasopalatine nerve，NPN） 與腭大神經（greater palatine nerve，GPN）[1-2]。其中硬腭前份（anteriorhardpalatine，AHP）（雙側上頜尖牙以前的區(qū)域）的神經支配來自鼻腭神經[3]。鼻腭神經受損后會出現前腭部麻木不適，影響患者生活[4]。因此，行硬腭前份手術時應盡量保護鼻腭神經。這會給手術帶來一定的困難和限制。如有報道前牙區(qū)牙種植手術中，若種植釘進入鼻腭管或損傷鼻腭神經，會出現硬腭前份的麻木不適[5]。但在應用解剖學研究中也有不同的意見，有研究者觀察到部分患者的前腭部神經支配來自于腭大神經，Alibhai[6]報道有20%的人，整個硬腭的神經支配均來自腭大神經。Fillippi 等[7]和Magennis[8]則報道鼻腭神經損傷后，硬腭前份感覺障礙者可在術后4 周恢復正常。Langford[9]的研究結果認為鼻腭神經損傷后硬腭前份感覺無明顯改變。在臨床實踐中，也發(fā)現部分兒童患者術中離斷鼻腭神經后硬腭前份并未出現麻木不適，患者年齡越大硬腭前份麻木的概率越大、范圍越廣、恢復時間越長[10]。由此推理，硬腭前份的支配神經可能與患者年齡相關，隨著上頜骨的生長發(fā)育和上頜前牙的萌出，該部位的支配神經可能逐漸由腭大神經轉換為鼻腭神經。

本研究觀察了替牙列期及恒牙列期患者采取不同神經麻醉下硬腭前份黏骨膜的麻醉效果，以此來研究硬腭前份的支配神經及與年齡和發(fā)育階段的關系，為臨床治療和神經發(fā)育研究提供參考。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2013 年9 月—2015 年9 月于四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診就診的患者，納入標準：1）年齡8～38 歲；2）要求拔除上頜牙齒；3）可以清晰表達自身感受，配合麻醉及手術；4）無口腔感覺異常史。排除標準：1）對局麻藥物過敏；2）長期口服止痛藥、激素、抗生素；3）上頜骨有先天發(fā)育畸形、腫瘤、手術外傷史。

該研究經四川大學華西口腔醫(yī)院倫理委員會批準。基于研究背景，腭部神經支配并不完全明確，所以在該研究的知情同意中，對患者進行了說明，即先根據隨機原則進行切牙孔或腭大孔阻滯麻醉，麻醉后用Von Frey 探針測試麻醉效果，若不能保證拔牙區(qū)域的麻醉再在拔牙前補充麻醉，所有患者操作前均簽署知情同意書。

研究最終納入替牙列期（A 組）患者182 名，隨機分為鼻腭組[A1 組患者91 名，男∶女=43∶48，平均年齡（10.1±1.6 歲）]和腭大組[A2 組患者91名，男∶女=46∶45，平均年齡（10.0±1.4歲）]；恒牙列期患者219 名，按年齡分為青少年組[B 組患者100 名，男∶女=52∶48，年齡13～18 歲，平均年齡（15.7±1.3 歲）]和成人組[C 組患者119 名，男∶女=56∶63，年齡19歲以上，平均年齡（22.8±5.1歲）]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 鼻腭組患者接受鼻腭神經阻滯麻醉（nasopalatine nerve block，NPNB），腭大組、青少年組和成人組行雙側腭大神經阻滯麻醉（greater palatine nerve block，GPNB）。所用局麻藥物為含1/100 000 腎上腺素的2%利多卡因注射液。腭大孔阻滯麻醉注射劑量為每側0.5 mL，切牙孔為0.2 mL。

1.2.2 檢測位點 檢測位點為距離雙側上頜尖牙及切牙牙齦緣5 mm 處的腭側黏膜（圖1），包括切牙乳頭（IP），即11 區(qū)、12 區(qū)、13 區(qū)、IP 區(qū)、21 區(qū)、22區(qū)、23區(qū)。

圖1 前腭部探測位點（紅點所示）Fig 1 Areas of the hard palate under investigation(red points)

1.2.3 試驗器械 Von Frey 測痛儀（Von Frey Kits，Hairs）由深圳市瑞沃德生命科技有限公司提供，痛覺測試觸絲由力度為0.02～15 g的尼龍纖維組成，是臨床和研究中常用的半定量痛覺測試儀。

1.2.4 試驗流程 實施麻醉前，測試者將測量絲放置在檢測位點上，緩慢加力，使測量絲呈90°彎曲，持續(xù)1.5 s。詢問患者感覺，記錄引發(fā)患者疼痛的力值，作為基線。進行NPNB或GPNB 5 min后，測試者再次用記錄的基線力值檢測患者感覺，若仍有痛感表明麻醉無效，需要補充GPNB或NPNB。若患者無痛感，測試者依次增加力值，直到引起疼痛或測試力值增加至15 g。此時，患者無痛表示檢測位點麻醉完全；否則，麻醉不足或無效。測試時硬腭前部雙側相同檢測位點作為一個統(tǒng)計單元，若雙側檢查結果有差異，以麻醉無效計。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件對結果進行統(tǒng)計分析。定量資料和定性資料分別采用t檢驗和卡方檢驗，包括基線資料和結果。顯著性水平設為0.05（雙側）。此外，如果定性數據在組間存在顯著差異，則計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）的比值比（OR）和相對危險度（RR）。

2 結果

鼻腭組、腭大組、青少年組和成人組間男女比例（Pearson卡方檢驗，P=0.865）及鼻腭組、腭大組間男女比例（t檢驗，P=0.554）差異無統(tǒng)計學意義。替牙列期患者接受不同的麻醉方式后各檢測位點的麻醉效果見表1。鼻腭組和腭大組各檢測位點麻醉效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除切牙乳頭區(qū)外，硬腭前份雙側腭大神經阻滯麻醉效果明顯優(yōu)于鼻腭神經阻滯麻醉（P＜0.05）。在切牙乳頭區(qū)，鼻腭神經阻滯麻醉效果更佳（P＜0.05）。

替牙列期腭大組、青少年組和成人組患者均接受雙側腭大神經阻滯麻醉，3組各檢測位點麻醉效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。兒童組患者硬腭前份麻醉效果明顯優(yōu)于青少年組和成人組（P＜0.05）；青少年組與成人組硬腭前份麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。對麻醉無效患者追加雙側腭大神經阻滯麻醉（鼻腭組）或鼻腭神經阻滯麻醉（腭大組、青少年組和成人組），均獲得滿意的麻醉效果。

表1 鼻腭組和腭大組患者各檢測位點麻醉效果比較Tab 1 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site between nasopalatine nerve block group and greater palatine nerve block group

表2 不同年齡段患者接受腭大神經阻滯麻醉后各檢測位點麻醉效果比較Tab 2 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site among different age groups undergoing GPNB

表3 不同組間各檢測位點麻醉效果比較Tab 3 Pairwise comparisons of groups to determine the effects of the different nerve blocks on each tested site

3 討論

鼻腭神經阻滯麻醉是上頜前牙區(qū)腭側軟硬組織手術中常用的麻醉方法[11]，但在許多情況下，其麻醉效果并不理想。麻醉不佳的可能原因包括解剖變異、局部炎癥、操作和藥理等原因。關于解剖因素，不同文獻或解剖學論著多數報道前腭部的神經支配來自于鼻腭神經，但在不同文獻中硬腭前份的神經支配和鼻腭神經的支配范圍有不同的報道。多數研究[1-3,12]認為鼻腭神經支配范圍是雙側尖牙到中切牙之間的黏骨膜，而另一些研究者[6-9]則認為鼻腭神經支配范圍因人而異，可以支配到第一前磨牙的腭側牙齦或更靠后的軟硬組織，也可能僅限于切牙乳頭區(qū)，部分人群中整個硬腭組織完全由腭大神經支配。

但是所有關于腭部神經支配的臨床研究均未報告不同年齡段之間的差異，或局限在某個年齡段內或未考慮年齡對神經支配的影響。本研究以替牙列期與恒牙列期患者為研究對象，通過麻醉不同的神經，來探討硬腭前份的神經分布。在13歲以下的患者中，通過切牙孔阻滯麻醉（鼻腭組）僅27.6%（176/637）的患者麻醉成功，而通過雙側腭大孔注射（腭大組）獲得了滿意麻醉的患者高達71.7%（457/637）（P＜0.01）。單獨考查每個檢測位點，鼻腭組和腭大組之間仍然存在顯著差異。在切牙乳頭區(qū)，切牙孔麻醉的效果優(yōu)于雙側腭大神經阻滯麻醉；而除切牙乳頭以外的檢測位點，腭大神經麻醉比切牙孔麻醉更有效。這一結果提示這些兒童硬腭前份的感覺主要來源于腭大神經的支配，鼻腭神經只支配了腭黏膜的一小部分。由此可以推斷，硬腭前部神經支配向鼻腭神經轉換可能是一個漸進性過程，可能與患者前腭部的發(fā)育程度有關，更精確的分組將可能證實這一猜測。本研究中，由于越年幼的患者，在門診行局麻手術的機會越小，13 歲以下患者按年齡或牙齡分組，由于組間不均衡，無法滿足足夠的統(tǒng)計效能，故未再分組。

本研究還比較了雙側腭大神經阻滯麻醉對更大年齡跨度患者硬腭前份感覺的影響，結果發(fā)現青少年組雙側腭大神經麻醉有效率為32.4%（227/700），成人組雙側腭大神經麻醉有效率為26.9%（224/833），均低于腭大組（71.7%）（P＜0.05），但青少年組和成人組之間差異則無統(tǒng)計學意義。這提示，硬腭前份的神經支配的轉換（由腭大神經轉向鼻腭神經）是在替牙列期完成的，在隨后的個體發(fā)育過程中，繼續(xù)變化的程度極少。而成年人中，26.9%的患者硬腭前份感覺是部分或全部由腭大神經支配的，這一比例與Alibhai[6]報道的20%接近，提示在部分人群中腭前份感覺神經并未發(fā)生轉換或轉換不完全。

在前期研究[10]中，通過觀察不同年齡患者切斷鼻腭神經后硬腭前份的感覺變化及恢復情況，發(fā)現一些兒童患者術后并未出現術區(qū)感覺障礙。理論上講，鼻腭神經被切斷后神經殘端會立即回縮到神經管中，即使行神經吻合術，短時間內神經再生的可能性也很小，因此，合理的解釋是，這些年輕患者硬腭前份感覺可能在很大程度上受到腭大神經支配。有趣的是，在年長患者（青少年/成人）中硬腭前份感覺的恢復是延遲的，但比正常情況下神經再生速度快，這一現象提示鼻腭神經損傷后出現的硬腭前份感覺恢復可能歸因于腭大神經的代償性支配。

另外，有文獻[5,13]報道，種植手術中種植釘進入鼻腭神經管可能導致硬腭前份感覺的長期異常，似乎與本研究相矛盾。這可能與神經受損方式的差異和修復機制有關。

綜上所述，硬腭前份的感覺在青春期前主要由腭大神經支配，在替牙列期逐漸向鼻腭神經轉換，這一轉換與牙齒替換和上頜骨發(fā)育同步。并在部分人群中，這一轉換并不完全，導致部分成人硬腭前份的感覺仍由腭大神經支配。而在鼻腭神經發(fā)生斷離性損傷后，硬腭前份的感覺可由腭大神經進行代償，而由于腭大神經與鼻腭神經的交通支的存在，這一代償性恢復可能在較短的時間內完成。在臨床實踐中，當對兒童進行硬腭前份手術時，建議行雙側腭大神經阻滯麻醉以獲得更為滿意的麻醉效果，而傳統(tǒng)的切牙孔阻滯麻醉對成人仍可能有效。本研究中，由于病例數量及年齡構成的限制，未按年齡進行分層細化分析，為明確年齡與硬腭前份支配神經的變化，今后可根據年齡或牙齡進一步分層進行更為深入的研究。此外，口腔頜面部的其他神經是否經歷了類似的二次發(fā)育過程，目前尚不清楚。而周圍感覺神經損傷后，局部感覺的恢復機制也待進一步的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。