股骨近端帶鎖防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折患者的臨床效果觀察

杜紹明

（沈陽市第九人民醫(yī)院外一科，遼寧 沈陽 110024）

股骨粗隆間骨折多見于老年人群，主要是由于老年人人體機(jī)能退化，鈣質(zhì)流失嚴(yán)重，多伴有骨質(zhì)疏松癥，容易出現(xiàn)外傷性骨折，多數(shù)患者還伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病[1]。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也持續(xù)升高。如果不采取手術(shù)干預(yù)，除了患肢疼痛，患者長時間臥床可能增加褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[2]，嚴(yán)重者甚至死亡。

隨著骨科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，骨折內(nèi)固定技術(shù)得到不斷完善，粗隆間骨折的治療也取得到了很大的成效，早期的手術(shù)治療應(yīng)用于臨床得到了廣泛的認(rèn)可。手術(shù)治療的優(yōu)點在于可以早期負(fù)重，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好，從而大大提高患者的生活質(zhì)量[3]。

目前股骨粗隆間骨折的手術(shù)固定的主要方法有動力髖螺釘、伽馬型髓內(nèi)釘、LCP和PFNA。為比較不同的治療方案，研究整合我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆間骨折患者給予LCP內(nèi)固定的治療與PFNA內(nèi)固定治療進(jìn)行比較，為手術(shù)方案優(yōu)化提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年3月～2018年12月接收的111例股骨粗隆間骨折患者，按不同的治療方法分為兩組。對照組53例，男33例，女20例；年齡50-73歲，平均年齡67.7±8.5歲；致傷原因：跌落或跌倒傷40例，車禍傷13例，骨折部位：左側(cè)30例，右側(cè)23例；骨折分類：A2型35例，A3型18例；并發(fā)癥：伴有糖尿病的患者10例，伴有高血壓患者12例，伴有冠狀動脈粥樣硬性心臟病的患者6例；受傷到手術(shù)時間2-7 d，平均時間4.9±2.5 d；試驗組58例，男36例，女22例；年齡50-74歲，平均年齡67.5±8.6歲；致傷原因：跌落或跌倒傷43例，車禍傷15例，骨折部位：左側(cè)33例，右側(cè)25例；骨折分類：A2型38例，A3型20例；并發(fā)癥：伴有糖尿病的患者11例，伴有高血壓患者12例，伴有冠狀動脈粥樣硬性心臟病的患者7例；受傷到手術(shù)時間2-7 d，平均時間5.0±2.3 d，兩組患者上述一般資料對比差異不明顯（P>0.05），符合研究要求。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)過X線及CT檢查證實復(fù)合第8版《外科學(xué)》[4-5]。(2)均為新鮮的骨折患者。（3）具有明確的外傷史，存在髖部活動受限制、壓痛、疼痛、叩擊痛等癥狀。（4）知曉本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者。（3）存在股骨近端PFNA或LCP內(nèi)固定禁忌癥的患者；（4）合并其他部位骨折的患者。

1.3 治療方法

對照組患者給予股骨近端LCP內(nèi)固定治療，取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，以骨折部位為中心，沿著患側(cè)大粗隆到股骨外側(cè)髁連線方向行切口，將骨折處充分暴露出來后將解剖鎖定板放置于骨折部位進(jìn)行骨折的復(fù)位，于鋼板的近端朝股骨頸中及遠(yuǎn)骨折端各打入3枚鎖定螺釘，對切口進(jìn)行逐層的縫合。試驗組患者采取PFNA內(nèi)固定治療，取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，利用間接閉合復(fù)位技術(shù)在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行牽引復(fù)位。在大腿外側(cè)轉(zhuǎn)子上方5-10 cm處做1個3-5 cm的外側(cè)切口，擴(kuò)髓置入導(dǎo)針，隨后將股骨的PFNA置入，導(dǎo)針拔出后打入PFNA固定，C形臂透視見患側(cè)股骨粗隆間粉碎骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意，固定可靠，用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

兩組患者均進(jìn)行術(shù)后的常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后2d在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)功能被動活動及股四頭肌舒縮鍛煉，具體的訓(xùn)練方法根據(jù)患者的康復(fù)情況而定。術(shù)后2周穩(wěn)定骨折患者可扶助行器站立，由被動訓(xùn)練逐步過渡至主動訓(xùn)練，患肢開始負(fù)重，不穩(wěn)定性骨折患者推遲4-6周，骨折愈合情況良好后實行負(fù)重練習(xí)。定期隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察

對兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血總量，住院時間及骨骼愈合的時間進(jìn)行觀察比較。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能評價

以Harris髖關(guān)節(jié)評分，分為4級評定：①差：評分≤70分的患者；②可：評分為71-80分；③良：評分為81-90分；④優(yōu)：評分為91-100分。計算總優(yōu)良率：總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 疼痛程度評價

采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度，0-10分，分值越高，則患者的疼痛程度越高。

1.4.4 生活質(zhì)量評估

利用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic quality of life inventory-74，GQOL-74）評估患者的生活質(zhì)量，0-100分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥的情況

比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：感染，內(nèi)固定斷裂，髖內(nèi)翻，內(nèi)固定移位等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

借助SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，%表示計數(shù)資料，X2檢驗；±SD表示計量資料，t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期的狀況比較

試驗組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率對比

手術(shù)前，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月和6個月后，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分都明顯提高，且試驗組顯著比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期的狀況對比（±SD）

表1 兩組患者圍術(shù)期的狀況對比（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05

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表2 兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（±SD）

表2 兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（±SD）

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

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試驗組術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為68.97%，明顯高于對照組41.51% 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為86.21%，明顯高于對照組79.25%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者疼痛評分及生活質(zhì)量評分比較

兩組患者治療前，VAS評分和GQOL-74評分比較，差異不顯著（P<0.05）；治療后，兩組患者疼痛程度均減輕，生活質(zhì)量均提高，評分組間比較，觀察組均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

統(tǒng)計治療后6個月時，對照組與試驗組并發(fā)癥的發(fā)生情況和發(fā)生率。結(jié)果顯示，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于試驗組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表3 兩組患者術(shù)后3個月和6個月的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（例，%）

表4 兩組患者VAS評分和GQOL-74評分比較（±SD）

表4 兩組患者VAS評分和GQOL-74評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

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表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一，主要是發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人群。且女性的發(fā)病率略高于男性，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，交通事故，或者意外跌倒而導(dǎo)致骨折的發(fā)生，髖部腫脹明顯，移動肢體時加劇疼痛。由于股骨粗隆部位血運豐富，及時有效的治療可以加快骨折的愈合。骨質(zhì)疏松這一特性意味著麻醉、手術(shù)充滿了巨大的風(fēng)險，容易發(fā)生手術(shù)的并發(fā)癥如出現(xiàn)螺釘切出、髖骨內(nèi)翻等[6]。這就對手術(shù)的時間，創(chuàng)傷程度，內(nèi)固定的合理及可靠程度提出了較高的要求。

股骨粗隆間骨折治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，股骨粗隆間骨折患者屬于粉粹性不穩(wěn)定骨折，治療難度比較大，采用非手術(shù)治療的效果不佳，且死亡率較高。且非手術(shù)治療療程較長，容易引起血栓、褥瘡、下肢靜脈曲張、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可能引發(fā)死亡[7]。臨床推薦對身體耐受性良好的患者給予早期的內(nèi)固定手術(shù)治療，可加速其骨折的愈合，促使其盡早的進(jìn)行功能鍛煉，避免了因保守治療而臥床時間較長引發(fā)一系列的并發(fā)癥，促進(jìn)了患者日常生活能力的恢復(fù)。

LCP內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的重要手術(shù)方式之一，其鎖定鋼板與螺釘形成的固定支架有較高角度穩(wěn)定性，能防止繼發(fā)復(fù)位后頸干角丟失。以不同的角度打入股骨頸3根螺釘，形成了三維穩(wěn)定性，可有效避免旋轉(zhuǎn)，同時鋼板與螺釘之間通過螺紋客孔鎖定，骨折固定的穩(wěn)定性不需要依賴鋼板和骨面間的摩擦力，有助于減少對骨面的接觸壓迫，股骨粗隆部位血運豐富，使得骨與骨膜之間的血運得到了較好的保護(hù)，因此治療后骨折不愈合的發(fā)生概率較低[8]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)采用LCP內(nèi)固定治療后髖關(guān)節(jié)力線方向和骨縱軸不重合，無法為患者早期下地負(fù)重提供支持。而且切開放置固定裝置時仍然會破壞肌肉供血，降低了骨愈合的速度，也存在術(shù)中出血量較多、手術(shù)時間較長等不足。

隨著股骨近端髓內(nèi)釘在臨床上的大量應(yīng)用，國內(nèi)外學(xué)者在體會到其優(yōu)點的同時也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處[9]，因此對其改良為PFNA。PFNA是目前在臨床上應(yīng)用較廣的髓內(nèi)固定方式，具有易于微創(chuàng)操作，固定牢固，術(shù)后瘢痕小等優(yōu)勢[15]。PFNA防旋型股骨近端骨髓內(nèi)釘通過解剖，對骨折端加以堅實的內(nèi)固定，并配合早期的血運和軟組織的護(hù)理保護(hù)及功能鍛煉，在治療髖部骨折上具有很大的優(yōu)勢，對改善骨折患者的生活質(zhì)量有著重要意義[10]。但PFNA對患者的要求較高，若合并有內(nèi)科疾病會影響PFNA內(nèi)固定，需先行治療內(nèi)科疾病。手術(shù)的最佳進(jìn)針點應(yīng)選擇大粗隆的稍內(nèi)側(cè)或頂點，以避免術(shù)中發(fā)生骨折或劈裂影響進(jìn)釘[11]。股骨近端PFNA內(nèi)固定以螺旋刀片代替近端拉力螺釘?shù)姆佬數(shù)墓δ?，可壓緊附近松質(zhì)骨，減少骨的丟失，且采用閉合復(fù)位內(nèi)固定的方法，手術(shù)操作簡單，術(shù)中透視方便，有助于降低術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時間[12]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血總量、術(shù)后活動時間及住院時間的比較中，試驗組均優(yōu)于對照組。這就提示試驗組治療可能具有更好的臨床效果，因為術(shù)中出血總量減少、手術(shù)的時間縮短，更有益于傷口的愈合。術(shù)后3個月和6個月后，兩組患者的髖關(guān)節(jié)評分、生活質(zhì)量明顯提高，疼痛程度顯著降低；這表明兩種手術(shù)方式都有明顯的治療效果。較之對照組，實驗組各項評分具有更大改善，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低。這些結(jié)果表明PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折患者，優(yōu)于LCP內(nèi)固定治療，治療效果更好，恢復(fù)更快，疼痛更輕，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。