案例教學(xué)法在腫瘤學(xué)研究生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的探索與應(yīng)用

王文娟，郭 卉*，劉夢(mèng)潔，焦 敏，姜麗麗，陳南征，張 曉

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 西安 710061，lingyinnancy@163.com；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710061)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，人類對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，臨床診療方式也更加先進(jìn)[1]。目前腫瘤相關(guān)疾病臨床治療時(shí)注重多學(xué)科協(xié)作的綜合診療模式[2]，治療理念逐漸從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，在治療期間不僅關(guān)注疾病本身病理特征和局部病變情況，還十分重視患者心理動(dòng)態(tài)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面的問題。腫瘤疾病的病情演變具有復(fù)雜性和多變性特點(diǎn)，診治技術(shù)往往涉及多學(xué)科領(lǐng)域交叉，治療時(shí)間較長(zhǎng)且治療費(fèi)用相對(duì)較高[3]。腫瘤患者由于患病的特殊性，在承受身體痛苦的同時(shí)容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[4]，生存質(zhì)量較低，患者及其家庭也面臨著較大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。其臨床治療對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員提出了更高的要求，如何處理腫瘤患者的知情同意權(quán)[5]、治療選擇權(quán)[6]以及臨終關(guān)懷問題[7]是醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)必須面臨和應(yīng)對(duì)的倫理問題。因?yàn)槟[瘤疾病診治期間所作出的醫(yī)療決策均應(yīng)基于倫理道德原則框架。然而，現(xiàn)階段部分醫(yī)學(xué)院校倫理學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)存在弊端，腫瘤專業(yè)倫理教學(xué)更是缺乏，主要表現(xiàn)為：對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)識(shí)不足，常常與思政教育相混淆；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課時(shí)安排偏少，不受教師和學(xué)生重視；授課方式側(cè)重對(duì)倫理知識(shí)的灌輸，教學(xué)模式單一；腫瘤學(xué)普遍為選修課，倫理授課內(nèi)容因而相應(yīng)縮減。因此，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)期間，如何改善人文倫理素養(yǎng)效果是目前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)綜合性人才亟待解決的難題。

案例教學(xué)法是以教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容為依據(jù)，以典型案例分析為核心的教學(xué)模式[8]。其最早于20世紀(jì)初由美國(guó)哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，經(jīng)過多年的推廣和實(shí)踐，現(xiàn)已經(jīng)成為比較成熟的教學(xué)方法之一[9]。相比傳統(tǒng)的注入式教學(xué)模式，案例教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)主體，結(jié)合特定案例分析來(lái)調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情并提高臨床思維能力，十分注重學(xué)生的主動(dòng)性和自主性，建立知識(shí)點(diǎn)從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)最終達(dá)到知識(shí)內(nèi)化的途徑，是一種開放式、互動(dòng)式的新型教學(xué)方式[10]。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，引入案例教學(xué)有助于建立理論和實(shí)踐之間的聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，已在一些臨床學(xué)科教學(xué)實(shí)踐中取得了顯著的教學(xué)效果[11-12]。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法就是在課堂授課時(shí)引入臨床典型案例，在教師引導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)具有代表性的臨床情景展開分析和討論，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和創(chuàng)造性，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比優(yōu)勢(shì)明顯[13]。本研究基于腫瘤學(xué)科及腫瘤患者的特點(diǎn)，將案例教學(xué)法引入腫瘤專業(yè)研究生實(shí)習(xí)階段倫理素養(yǎng)培養(yǎng)中，深入探討案例教學(xué)模式在腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)中的應(yīng)用效果，為腫瘤學(xué)科專業(yè)人才的培養(yǎng)模式的選擇提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2015年10月至2019年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的84名腫瘤專業(yè)研究生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(42人)和實(shí)驗(yàn)組(42人)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，男16人，女26人，平均年齡(23.35±2.12)歲；實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)模式，男15人，女27人，平均年齡(24.04±2.08)歲。

1.2 教學(xué)流程設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)方法。

首先，課前準(zhǔn)備工作。教師根據(jù)腫瘤學(xué)教學(xué)大綱要求和案例教學(xué)法的特點(diǎn)，選取典型案例供研究生課前了解和學(xué)習(xí)。選取的典型案例應(yīng)符合這幾點(diǎn)原則：①病例能夠反映腫瘤科診療規(guī)范及診斷思維，比如乳腺癌、結(jié)直腸癌等；②優(yōu)先選擇研究對(duì)象在實(shí)習(xí)期間接觸的病例；③所選病例臨床資料及患者信息完整，比如患者學(xué)歷層次、家庭成員情況、經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)保情況等；④所選病例存在倫理方面的爭(zhēng)議，包括腫瘤患者知情權(quán)、治療選擇權(quán)、臨終關(guān)懷問題。學(xué)生在課前一周對(duì)教師給出的典型病例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并在小組內(nèi)開展集中討論交流，討論內(nèi)容包含醫(yī)學(xué)處理原則和倫理問題兩個(gè)方面，最終達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。

其次，課堂教學(xué)。教師組織學(xué)生對(duì)典型病例展開倫理方面的討論，教師指出典型病例中包含的倫理問題，引導(dǎo)學(xué)生依據(jù)倫理原則作出充分分析，然后對(duì)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)生對(duì)案例中倫理問題的分析有可能與實(shí)際病例的發(fā)展一致，也有可能與之相反，只要學(xué)生的觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)倫理中有據(jù)可循，教師不應(yīng)全盤否定。對(duì)于是否應(yīng)告知腫瘤患者病情的問題，學(xué)生應(yīng)基于腫瘤患者認(rèn)知能力分析是否能對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，后續(xù)診療是否會(huì)受到知情的影響，以及家屬的意愿等。對(duì)于患者能否在患病期間選擇放棄治療的問題，學(xué)生需說明目前的診療技術(shù)是否也無(wú)能為力，家庭經(jīng)濟(jì)、患者認(rèn)知水平、社會(huì)支持等因素是否支持繼續(xù)進(jìn)行診療。對(duì)于患者臨終前治療方式的問題，學(xué)生需說明目前治療措施能否控制患者最大痛苦，患者對(duì)死亡意愿的表達(dá)與未盡愿望，死亡對(duì)患者家庭影響等。課后鞏固階段，學(xué)生課后對(duì)課堂內(nèi)容和所學(xué)倫理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其所分管腫瘤患者診斷及治療過程進(jìn)行分析。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，比如口述、板書、多媒體PPT形式授課，講授腫瘤疾病內(nèi)科相關(guān)知識(shí)及醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

調(diào)查和比較兩組學(xué)生授課前后對(duì)教學(xué)模式的感興趣程度；以閉卷考試形式考核授課后學(xué)生專業(yè)理論知識(shí)掌握情況及臨床案例分析能力，專業(yè)理論知識(shí)考核主要包含選擇題和填空題，總分為100分，時(shí)間60分鐘，臨床案例分析考核以腫瘤科醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)案例分析為主，總分為100分，時(shí)間60分鐘；采用自評(píng)式問卷調(diào)查比較兩組學(xué)生授課后自我評(píng)價(jià)，主要包括增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提升自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識(shí)掌握能力、提高解決問題能力及加深對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解等方面內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤內(nèi)科研究生基本特征比較

本研究共84名腫瘤專業(yè)研究生參加腫瘤科醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各42人。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，男16人，女26人，平均年齡(23.35±2.12)歲，參加醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)前專業(yè)課成績(jī)?yōu)?85.25±5.10)分；實(shí)驗(yàn)組采用案例教學(xué)模式，男15人，女27人，平均年齡(24.04±2.08)歲，參加醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)前專業(yè)課成績(jī)?yōu)?84.64±5.33)分。兩組腫瘤科醫(yī)學(xué)研究生在性別、年齡和專業(yè)課成績(jī)方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組腫瘤內(nèi)科研究生基本特征比較

2.2 授課前后教學(xué)模式的感興趣程度比較

兩組學(xué)生授課前后教學(xué)模式的感興趣程度比較見表2，可以看出，授課前兩種教學(xué)模式的感興趣程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。授課后傳統(tǒng)教學(xué)模式感興趣程度變化不大，而案例教學(xué)模式感興趣程度增加，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)模式感興趣人數(shù)明顯多于對(duì)照組，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 授課前后教學(xué)模式的感興趣程度比較(n)

2.3 兩組學(xué)生專業(yè)理論和臨床案例分析成績(jī)比較

兩組學(xué)生專業(yè)理論成績(jī)和臨床案例分析成績(jī)比較見表3，可以看出實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的專業(yè)理論成績(jī)和臨床案例分析成績(jī)分別為(84.8±4.9)分和(86.7±4.6)分，均明顯高于對(duì)照組(80.8±5.6)分和(75.7±6.9)分(P<0.05)。

表3 兩組學(xué)生專業(yè)理論成績(jī)和臨床案例分析成績(jī)比較

2.4 兩組學(xué)生教學(xué)自我評(píng)價(jià)比較

兩組學(xué)生教學(xué)自我評(píng)價(jià)比較結(jié)果見表4，可以看出實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提升自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識(shí)掌握能力、提高解決問題能力及加深對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解上均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組學(xué)生教學(xué)自我評(píng)價(jià)比較[n(%)]

3 討論

腫瘤學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展對(duì)腫瘤學(xué)教學(xué)體系提出了更高的要求。傳統(tǒng)教學(xué)方式雖然也能夠系統(tǒng)地完成教學(xué)任務(wù)，但主要以教材和教師為教學(xué)活動(dòng)主體，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏興趣和獨(dú)立思考能力，忽視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和綜合分析能力的培養(yǎng)，該教學(xué)模式的弊端也日益顯現(xiàn)[14]。而案例教學(xué)法注重發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，其實(shí)行的案例分析討論式教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐應(yīng)用能力的有效途徑，大量研究表明案例教學(xué)在教學(xué)授課中具有重要作用[15-16]。臨床醫(yī)學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法就是在課堂教學(xué)時(shí)引入相關(guān)臨床實(shí)際典型案例，教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)代表性臨床情景展開分析和討論。整個(gè)教學(xué)過程充分注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床創(chuàng)新思維和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果[17]。Bi等[18]在醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)研究生教學(xué)中進(jìn)行了案例學(xué)習(xí)(CBL)與傳統(tǒng)方法的教學(xué)效果比較，CBL組學(xué)生在學(xué)習(xí)滿意度、自我效能感以及課程成績(jī)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。本研究結(jié)果顯示采用案例教學(xué)法的醫(yī)學(xué)生專業(yè)理論成績(jī)和臨床案例分析成績(jī)均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式(P<0.05)。這與Bi等的研究結(jié)果相一致。

由于腫瘤和腫瘤患者的特殊性，診療疾病過程中還需要關(guān)注患者心理及社會(huì)因素的影響，因而倫理人文素養(yǎng)的培養(yǎng)對(duì)于腫瘤學(xué)科臨床教學(xué)至關(guān)重要[19]。然而目前部分醫(yī)學(xué)院校授課中倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容受重視程度不足，腫瘤專業(yè)學(xué)生對(duì)倫理教學(xué)關(guān)注度較低。而案例教學(xué)法與腫瘤學(xué)臨床實(shí)際結(jié)合密切，符合臨床診療思維。學(xué)生基于腫瘤學(xué)以及倫理原則框架下對(duì)熱點(diǎn)醫(yī)療倫理問題展開討論，加深對(duì)腫瘤內(nèi)科常見倫理問題的理解，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。本研究將案例教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤倫理教學(xué)中，該教學(xué)模式受到大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究生的認(rèn)可，授課后實(shí)驗(yàn)組教學(xué)模式感興趣人數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，這與杜亞明等[20]研究發(fā)現(xiàn)采用案例教學(xué)法的見習(xí)生對(duì)教學(xué)法感興趣程度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法(P<0.05)的研究結(jié)果相一致。表明案例教學(xué)能夠增強(qiáng)學(xué)生對(duì)腫瘤內(nèi)科專業(yè)學(xué)習(xí)興趣，在臨床腫瘤科倫理學(xué)授課中更具優(yōu)勢(shì)。在案例教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生將倫理原則融入實(shí)際病例分析中進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和交流討論，對(duì)倫理問題有了更直觀的感受和認(rèn)識(shí)，能夠在完成腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)內(nèi)容的同時(shí)提升自身倫理人文素養(yǎng)。研究表明，案例教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情和內(nèi)在動(dòng)力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，發(fā)散臨床思維及提高問題解決能力，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中教學(xué)效果顯著[21]。這一點(diǎn)也在授課后學(xué)生的自我評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提升自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識(shí)掌握能力、提高解決問題能力及加深對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理解上均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這與譚斯品等[22]和汪紅艷等[23]的研究結(jié)果一致。表明案例教學(xué)授課模式下學(xué)生獲益更多且各方面綜合能力得到良好的鍛煉，有效提升了腫瘤內(nèi)科研究生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

4 結(jié)論

案例教學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科研究生倫理教學(xué)中效果顯著，學(xué)生依據(jù)相應(yīng)倫理原則對(duì)典型病例展開充分討論和分析，在獲得專業(yè)知識(shí)的同時(shí)增強(qiáng)了對(duì)臨床腫瘤科倫理問題的認(rèn)識(shí)和理解。但是本研究仍存在不足之處，研究對(duì)象數(shù)量有限且來(lái)源單一，期望后續(xù)可以增加樣本數(shù)量和來(lái)源，以便進(jìn)一步深入研究。綜上所述，在腫瘤內(nèi)科研究生實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，不僅能夠提高增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提升教學(xué)質(zhì)量，還可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的倫理素養(yǎng)，有效地將倫理學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。