臨床藥師對(duì)老年腎周膿腫患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

閆成 劉婷婷 薛倩

摘 要 目的：通過(guò)對(duì)臨床藥師參與的1例老年腎周膿腫患者的治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，分享腎周膿腫患者的藥物治療經(jīng)驗(yàn)。方法與結(jié)果：臨床藥師積極參與抗感染方案的制定與調(diào)整，密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀、炎性指標(biāo)的變化，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，對(duì)患者維持血糖穩(wěn)定、糾正低白蛋白血癥提出合理化建議，治療效果好，患者出院。結(jié)論：腎周膿腫起病急，病情重，臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者情況，提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞 腎周膿腫 抗感染治療 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中圖分類號(hào)：R692.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）05-0053-04

Pharmaceutical care of clinical pharmacist for patients with perirenal abscess

YAN Cheng*， LIU Tingting， XUE Qian

（Department of Pharmacy， PLA Bethune International Peace Hospital， Shijiazhuang 050082， China）

ABSTRACT Objective： To retrospectively analyze the pharmaceutical care for an elderly patient with perirenal abscess and shared its drug treatment experience. Methods & Results： Clinical pharmacists actively participated in the formulation and adjustment of anti-infection scheme， closely monitored the changes of clinical symptoms and inflammatory indexes， paid attention to the adverse drug reactions and put forward reasonable suggestions for maintaining blood glucose stability and correcting hypoalbuminemia. The treatment effect was good and the patient was discharged. Conclusion： The onset of perirenal abscess is acute and severe. Clinical pharmacists should provide individualized pharmaceutical care according to the patients condition to promote the recovery of patients.

KEY WORDS perirenal abscess； anti-infective treatment； pharmaceutical care

腎周膿腫是由于腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織化膿性感染而形成，本病起病隱襲，癥狀不典型，病因復(fù)雜，診斷與治療困難，有著較高的病死率[1]。老年患者由于基礎(chǔ)病多、體質(zhì)差、器官功能生理性減退等原因，發(fā)生腎周膿腫等嚴(yán)重感染時(shí)，如何正確、合理使用抗菌藥物，維持血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，直接關(guān)系到患者的預(yù)后[2-3]。本文就1例老年腎周膿腫患者治療的藥學(xué)實(shí)踐，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，如何根據(jù)疾病特點(diǎn)及患者狀況有針對(duì)性地提供藥學(xué)服務(wù)，為今后臨床藥師參與此類病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例概況

患者女性，65歲，體重55 kg。因“右腰痛伴發(fā)熱7 d”于2020年6月19日入院?；颊哂?月12日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腰痛，為脹痛，伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃。當(dāng)?shù)鼐驮\，給予“頭孢呋辛”聯(lián)合“左氧氟沙星”抗感染治療3 d，效果差。進(jìn)一步某院就診，行CT檢查示右腎周膿腫，給予“哌拉西林他唑巴坦”治療4 d，腰痛較前加重，發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，遂就診我院。門診查血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.76×109/L，N% 79.4%，以“右腎周膿腫”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神可，飲食差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。患者有2型糖尿病病史10余年，平日口服“二甲雙胍”，未監(jiān)測(cè)血糖。入院查體：體溫37.3 ℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg。神清，精神可，兩肺聽診未聞及干濕啰音，右腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。入院診斷：右腎周膿腫，2型糖尿病。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐

6月19日，接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性給予注射用頭孢唑肟鈉3 g，ivgtt抗感染治療。晚22：00患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40 ℃，血氧飽和度降至60%，血壓降至112/61 mmHg，急查血常規(guī)示：WBC 24.3×109/L，N% 90.2%，PCT 0.17 ng/ml。值班醫(yī)師電話聯(lián)系臨床藥師，藥師認(rèn)為，患者老年女性，院外應(yīng)用多種抗菌藥物治療效果欠佳，目前出現(xiàn)感染性休克，建議升級(jí)抗菌藥物為注射用比阿培南，0.3 g，q12h，ivgtt，醫(yī)師采納。6月20日，患者體溫最高38.4 ℃，應(yīng)用柴胡注射液等退熱藥物后體溫可降至正常。查血示W(wǎng)BC 23.14×109/L，N% 87.3%， PCT 5.61 ng/ml，尿常規(guī)示W(wǎng)BC 36.8/ml，每高倍視野（HPF）6.62，遂補(bǔ)充診斷為泌尿系感染。6月22日，患者體溫最高37.9 ℃，右腎叩痛陽(yáng)性，較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，查血示W(wǎng)BC 14.66×109/L，N% 79.4%， PCT 1.48 ng/ml?；颊唠p腎、輸尿管、膀胱CT檢查示右腎周膿腫伴被膜下積液，與右側(cè)腰大肌黏連，右側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張積水。6月25日，患者體溫較前下降，最高37.3 ℃，右腎區(qū)叩痛較前減輕，查血示W(wǎng)BC 9.97×109/L，N% 83.4%，PCT 0.2 ng/ml。尿常規(guī)正常。6月27日，患者精神差，體溫最高38.9 ℃，較前升高，臨床藥師認(rèn)為，患者體溫較前有所反彈，住院期間送檢多次血培養(yǎng)均為陰性。根據(jù)6月24日尿培養(yǎng)示有對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥（high level aminoglycoside resistance，HLAR）的屎腸球菌（對(duì)萬(wàn)古霉素敏感），不除外與耐藥陽(yáng)性球菌感染有關(guān)，建議加用注射用鹽酸去甲萬(wàn)古霉素0.8 g，q12h，ivgtt，并建議醫(yī)師積極行膿腫穿刺引流。6月29日，患者行超聲引導(dǎo)下腎周穿刺引流術(shù)（右腎），術(shù)中可見(jiàn)淡血性膿液引出，約100 ml，引流通暢。7月1日，患者體溫波動(dòng)于37 ℃左右，右腰痛較前明顯緩解，右腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，右腎周引流管引出淡血性液10 ml，給予生理鹽水灌洗。醫(yī)師詢問(wèn)可否在生理鹽水中加入抗菌藥物，藥師認(rèn)為，局部應(yīng)用抗菌藥物的有效性及安全性尚不明確，故不建議應(yīng)用此方案。患者當(dāng)日查血示W(wǎng)BC 6.66×109/L，N% 67.2%，藥師建議停用注射用比阿培南，醫(yī)師采納。7月3日，患者復(fù)查CT示右腎包膜下積液引流術(shù)后，右側(cè)腎盂、輸尿管輕度擴(kuò)張積水，伴腎周、輸尿管周圍炎性改變。7月6日，患者體溫正常，右腎周引流管在位，引出淡血性液2 ml，逐停去甲萬(wàn)古霉素。7月10日，患者無(wú)發(fā)熱，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。7月15日，患者出院。

3 討論

3.1 腎周膿腫的診治

腎周膿腫臨床處理棘手，且易誤診[4]。當(dāng)患者突然起病，伴發(fā)熱、腎區(qū)叩痛和肌緊張，尿中白細(xì)胞增多，應(yīng)考慮本病可能?；颊甙Y狀一般持續(xù)5日以上，治療措施包括抗感染、穿刺引流、外科手術(shù)等[4-5]。疾病初期，有效的抗感染治療對(duì)于病情的控制及預(yù)后非常重要。該患者6月12日起病，體溫高，癥狀典型，經(jīng)腹部CT檢查診斷明確。院外抗感染治療7 d，療效欠佳，入我院當(dāng)日即出現(xiàn)感染性休克，臨床藥師及時(shí)調(diào)整了用藥方案，對(duì)患者病情的快速控制起到了積極作用。6月27日，患者病情出現(xiàn)反復(fù)，藥師認(rèn)為原因可能是由于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌造成的選擇性壓力，致病菌出現(xiàn)了變化，需要調(diào)整用藥方案；也可能是單用抗菌藥物療效有限，須行膿腫穿刺引流或手術(shù)干預(yù)。腎周膿腫的膿腔引流與清洗對(duì)控制感染擴(kuò)散、防止膿腔破潰至膈肌、髂窩有積極作用，改善全身癥狀效果明顯[5]。在藥師的建議下，醫(yī)師調(diào)整了患者抗菌藥物治療方案，并于6月29日進(jìn)行了膿腫穿刺引流術(shù)，對(duì)患者的康復(fù)起到了積極作用。該病例提示藥師應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際，鍛煉臨床思維，對(duì)于膿腫、包裹性積液等局限性感染，必要的引流措施可能比抗菌藥物治療更加有效。

3.2 比阿培南的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腎周膿腫患者病情急，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，宜開始應(yīng)用針對(duì)最可能的致病菌（大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌）的抗菌藥物治療，此后可根據(jù)臨床反應(yīng)及藥敏試驗(yàn)作適當(dāng)調(diào)整[6]。該患者入我院后即出現(xiàn)感染性休克，沒(méi)有可參考的病原學(xué)依據(jù)。臨床藥師分析，目前大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌是產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶的代表菌，文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥耐藥率高，但對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率在10%以下，對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物敏感率為100%[7-8]。一般來(lái)說(shuō)，哌拉西林他唑巴坦對(duì)于尿路感染應(yīng)有較好的治療效果，但該患者院外應(yīng)用本品4 d，效果不佳，高度懷疑為多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌感染，故藥師建議應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物治療。相較于美羅培南與亞胺培南西司他丁，比阿培南對(duì) G+球菌比美羅培南稍強(qiáng)，對(duì)大部分G-桿菌略強(qiáng)于亞胺培南，且對(duì)老年患者安全性高、耐受性好[9]；另一方面，我院無(wú)亞胺培南西司他丁，美羅培南價(jià)格較貴，每日用藥價(jià)格約為比阿培南的4倍，故藥師建議患者應(yīng)用比阿培南。比阿培南的成人常規(guī)劑量為0.3 g，q12h，一日最大劑量為1.2 g。6月19日，在未見(jiàn)患者肌酐、尿素等評(píng)估腎功能指標(biāo)的情況下，考慮患者高齡，藥師建議其應(yīng)用常規(guī)劑量。有研究顯示，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者腸桿菌科細(xì)菌感染，延長(zhǎng)比阿培南的靜脈滴注時(shí)間可提高抗菌效果[10]，故藥師建議對(duì)該患者每次滴注1 h以上。在患者用藥期間，藥師密切關(guān)注療效及藥物反應(yīng)。6月20日至6月25日，患者病情明顯改善，提示治療有效。

3.3 去甲萬(wàn)古霉素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》推薦（去甲）萬(wàn)古霉素為G+球菌致復(fù)雜尿路感染的一線用藥[11]。該患者6月27日出現(xiàn)了病情反復(fù)，尿培養(yǎng)示有HLAR屎腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，故藥師建議應(yīng)用（去甲）萬(wàn)古霉素。本品的不良反應(yīng)主要有皮疹、聽力損害、腎功能損害等。老年患者藥物清除能力降低，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。藥師計(jì)算該患者的肌酐清除率為98.27 ml/min，考慮患者病情重，故建議采用常規(guī)劑量，并囑醫(yī)師0.8 g本品需加入250 ml生理鹽水中，靜脈滴注1 h以上，監(jiān)測(cè)尿量及腎功能?；颊哂?月29日行腎周穿刺引流術(shù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。7月1日查血示肌酐40 mmol/L（肌酐清除率為107.69 ml/min），提示腎功能正常。醫(yī)師詢問(wèn)去甲萬(wàn)古霉素的療程，藥師認(rèn)為，抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用藥至體溫正常、癥狀消退后72～96 h?；颊?月27日開始應(yīng)用本品，病情逐步改善，7月6日體溫正常已達(dá)72 h，可考慮停藥。另一方面，有研究顯示萬(wàn)古霉素療程超過(guò)1周時(shí)，腎毒性的發(fā)生率從6%增加到21%[12-13]。患者為老年女性，為避免萬(wàn)古霉素相關(guān)腎毒性，藥師建議停用去甲萬(wàn)古霉素。后患者病情未有反復(fù)。

3.4 高血糖的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

高血糖會(huì)降低免疫反應(yīng)、延遲傷口愈合[14-15]。有研究證實(shí)，其是影響危重癥患者住院時(shí)間和死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。該患者罹患糖尿病，6月19日午餐后2 h血糖為14.3 mmol/L，提示血糖控制不佳，當(dāng)夜即出現(xiàn)感染性休克。6月20日，藥師與醫(yī)師協(xié)商制定患者血糖控制方案?！吨袊?guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》指出，住院患者高血糖管理的一般標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L[17]。相較于口服降糖藥，胰島素具有起效快、作用確切、便于調(diào)整劑量等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于合并感染、圍術(shù)期的高血糖患者是首選[18]。經(jīng)與醫(yī)師協(xié)商確定，該患者的血糖管理方案為：重組人胰島素注射液8 IU，tid，三餐前20 min注射；精蛋白重組人胰島素注射液8 IU，qn（22：00）。藥師指導(dǎo)患者及家屬胰島素的使用方法，如注射部位的選擇、進(jìn)針的角度等，并關(guān)注有無(wú)過(guò)敏、低血糖等不良反應(yīng)?；颊?月21日至6月25日的空腹血糖為（6.44±0.44）mmol/L，餐后2 h血糖為（8.59±2.19）mmol/L，基本達(dá)標(biāo)，住院期間未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

3.5 低白蛋白血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響感染患者預(yù)后的重要因素。血清白蛋白水平是多種重癥疾病中預(yù)后和治療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，低血清白蛋白水平與臨床預(yù)后中較低的生存率密切相關(guān)[18-19]?；颊?月20日查血示白蛋白24 g/L，提示低白蛋白血癥，藥師囑家屬為患者準(zhǔn)備牛奶、雞蛋等高蛋白食物，并幫助其順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)?；颊呒韧诜堤撬幎纂p胍胃腸道不良反應(yīng)大，影響食欲，經(jīng)藥師建議停用，改為胰島素控制血糖。6月27日，患者病情出現(xiàn)反復(fù)，查血示白蛋白23 g/L，較前不升反降，提示飲食補(bǔ)充效果不佳，故建議醫(yī)師為患者輸注人血白蛋白注射液快速糾正低白蛋白情況，并為手術(shù)做積極準(zhǔn)備。6月29日患者行膿腫穿刺引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面滲出及分解代謝增加均會(huì)導(dǎo)致白蛋白的進(jìn)一步流失。在藥師的建議下，患者通過(guò)多次輸注人血白蛋白注射液，于7月1日白蛋白升至32 g/L，經(jīng)抗感染及充分引流，病情穩(wěn)步改善。

4 小結(jié)

該患者為老年女性，因腎周膿腫入院，合并糖尿病，病情重。臨床藥師通過(guò)查閱指南、文獻(xiàn)等，對(duì)患者抗感染方案的制定與調(diào)整、維持血糖穩(wěn)定、糾正低白蛋白血癥等提出合理化建議，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)了患者的康復(fù)，體現(xiàn)了臨床藥師的服務(wù)價(jià)值，同時(shí)也為今后此類病例的治療與監(jiān)護(hù)提供了參考。

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