荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐與借鑒

■ 劉 政 嚴(yán)運(yùn)樓

1 問題提出

“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理論認(rèn)為健康保險(xiǎn)和保障市場(chǎng)不會(huì)自然而然地有效率的競(jìng)爭(zhēng)，如果沒有政府的規(guī)則與管理，健康保險(xiǎn)公司會(huì)因追逐利潤(rùn)自由而使市場(chǎng)失靈，參保人在這個(gè)過程中成為受損者[1]。2006年，荷蘭政府在“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”理念指導(dǎo)下開始進(jìn)行整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，形成的“管理型市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”模式，使醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和參?；颊吣軌蛳嗷ブ萍s與平衡，最終使整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)達(dá)到自由選擇與有序競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)。

我國(guó)在2015年開始探索醫(yī)療資源的整合途徑，出現(xiàn)“緊密型醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“?？坡?lián)盟”等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要表現(xiàn)形式多為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作體或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)盟，整合的層次主要在組織管理體系和機(jī)構(gòu)整合[2-3]。當(dāng)前我國(guó)已認(rèn)識(shí)到整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要性，但尚未建立統(tǒng)一的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度框架，且相關(guān)實(shí)踐多為自上而下的組織或機(jī)構(gòu)之間行政性整合，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者、參?；颊咧g的競(jìng)爭(zhēng)性整合及其相關(guān)性研究。通過總結(jié)和研究荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，對(duì)構(gòu)建適合本國(guó)國(guó)情的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策體系具有重要意義。

2 荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐

荷蘭政府認(rèn)為，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是具有前瞻性、多學(xué)科、運(yùn)轉(zhuǎn)良好且依據(jù)每位患者實(shí)際需求和喜好量身定做的服務(wù)[4]。因此，虛弱老年人群和慢性病患者群體更需要整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐主要是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的整合。

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合實(shí)踐

在荷蘭，由于老齡人口及慢性病患者的增加，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開始受到政策決策者與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的關(guān)注，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合實(shí)踐主要針對(duì)慢性病患者。在政府認(rèn)可的《護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議》中明確規(guī)定了具體服務(wù)內(nèi)涵，由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)來為患者提供慢性病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)多由全科醫(yī)生和?？谱o(hù)士構(gòu)成，其任務(wù)是整合且執(zhí)行某特定區(qū)域內(nèi)慢性病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

如馬斯特里赫特地區(qū)開發(fā)并試點(diǎn)的針對(duì)2型糖尿病的診斷治療聯(lián)合項(xiàng)目[5]?；颊呦扰c全科醫(yī)生簽約，隨后由全科醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)治療，該團(tuán)隊(duì)還包括內(nèi)分泌醫(yī)師、?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士等成員。項(xiàng)目的一項(xiàng)重要策略是依據(jù)病情程度和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要程度將患者分為輕微類、中等程度、嚴(yán)重三大部分，分別由全科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)。此外，所有患者的轉(zhuǎn)診和追蹤由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，輕微類患者的疾病與檔案管理由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)，其余類患者的疾病與檔案管理由專科護(hù)士負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員定期開會(huì)討論，并與營(yíng)養(yǎng)師、足病醫(yī)師或修腳師等其他相關(guān)服務(wù)提供人員保持密切合作。在診治過程中，?？谱o(hù)士的工作由內(nèi)分泌醫(yī)師指導(dǎo)并監(jiān)督；全科醫(yī)生的工作由?？谱o(hù)士指導(dǎo)并監(jiān)督。此外，患者每季度到?？谱o(hù)士與內(nèi)分泌醫(yī)生處進(jìn)行咨詢與隨訪，參與糖尿病互助教育計(jì)劃，制定個(gè)性化治療目標(biāo)和方案，以此來管理自己的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃。項(xiàng)目實(shí)施后，糖尿病護(hù)理質(zhì)量得到改善，衛(wèi)生服務(wù)過程也得到改善，后來該項(xiàng)目被推廣至荷蘭全國(guó)，發(fā)展為不同的疾病管理組[5]。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付整合實(shí)踐

在荷蘭進(jìn)行慢性病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，原有的碎片化支付方式不利于慢性病患者獲得全方位連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，并且?guī)沓跫?jí)衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)的割裂。2007年，荷蘭衛(wèi)生部首先允許以糖尿病為試點(diǎn)將捆綁支付引入整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，此后在全國(guó)范圍內(nèi)推廣到慢性病管理中，以供慢性病患者選擇使用[6]。

捆綁支付以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，團(tuán)隊(duì)既自己提供服務(wù)，也將服務(wù)轉(zhuǎn)包給其他提供者，如營(yíng)養(yǎng)師、理療師等。主要有兩級(jí)談判簽約：一級(jí)是與醫(yī)療保險(xiǎn)公司談判來決定1年內(nèi)患者因特定疾病所需的全部費(fèi)用，簽約后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)提前獲得醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付的所有費(fèi)用。另一級(jí)是與個(gè)體相關(guān)服務(wù)提供者的談判，簽約后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)與個(gè)體服務(wù)提供者就相關(guān)服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)包并支付其費(fèi)用。捆綁支付制度試圖通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的競(jìng)爭(zhēng)以及個(gè)體服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)，以合適的費(fèi)用來促使患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這一過程中的服務(wù)包有國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及明確的績(jī)效指標(biāo)，服務(wù)提供者開展診療活動(dòng)時(shí)必須遵守其標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。患者無需對(duì)服務(wù)包支付相關(guān)費(fèi)用，政府強(qiáng)制保險(xiǎn)會(huì)為服務(wù)包買單，而且患者可以每年自由選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司。研究表明，捆綁支付提高了服務(wù)協(xié)調(diào)性，促進(jìn)了不同層級(jí)不同類型服務(wù)提供者間合作，充分調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生積極性，同時(shí)，捆綁支付下患者的定期體檢率和足部檢查率等健康指標(biāo)有所提高[6]。

荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐表明，在有管理的競(jìng)爭(zhēng)理念指導(dǎo)下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的整合可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的深度整合。通過賦予參?；颊摺⑨t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)公司更多權(quán)力，使其形成一個(gè)緊密整合、彼此連結(jié)與相互制約下的責(zé)任共同體，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能夠在競(jìng)爭(zhēng)中整合，在整合中競(jìng)爭(zhēng)。

3 荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐邏輯

3.1 政府的管理

在有管理的競(jìng)爭(zhēng)模式下，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的角色從單一的供給角色轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則制定者、資金支持者和市場(chǎng)監(jiān)管者等積極有為的多元角色。規(guī)則制定者：政府以立法的形式將責(zé)任落到實(shí)處，對(duì)相關(guān)規(guī)則進(jìn)行了詳細(xì)又明確的規(guī)定，以保障各方主體實(shí)踐框架[7]。如在針對(duì)慢性病患者的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)需要基于政府認(rèn)可的《護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議》來提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。資金支持者：政府規(guī)定參保者自身?xiàng)l件不作為醫(yī)療保險(xiǎn)公司拒?；蚴杖〔顒e費(fèi)率的理由，由此醫(yī)療保險(xiǎn)公司可能會(huì)承擔(dān)預(yù)期損失，為此政府建立風(fēng)險(xiǎn)均衡基金，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)以向醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供補(bǔ)償，這在醫(yī)保捆綁支付實(shí)踐中也是如此。市場(chǎng)監(jiān)管者：政府構(gòu)建評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供人員的質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，每年向社會(huì)披露醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)體的服務(wù)提供質(zhì)量指數(shù)，允許不合格的醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)體破產(chǎn)，引導(dǎo)慢性病參?；颊呃硇赃x擇。

3.2 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者需要與醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商談判，來實(shí)現(xiàn)為參?；颊咛峁﹤€(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括藥品價(jià)格的談判、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的談判和選擇性合同。藥品價(jià)格談判：通過與藥品供應(yīng)商之間的價(jià)格談判，以此來降低藥價(jià)，達(dá)到了荷蘭政府以往多次努力也未實(shí)現(xiàn)的效果。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格談判：荷蘭政府允許醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)公司在診斷-治療組合（DBCs）系統(tǒng)中進(jìn)行價(jià)格協(xié)商，為了提高談判的可行性，這部分的醫(yī)療服務(wù)收入會(huì)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)總收入的占比越來越大。選擇性合同：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)公司間服務(wù)簽約主要通過選擇性合同的方式實(shí)現(xiàn)，主要就服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格等進(jìn)行談判。有兩種介入方式：通過醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的縱向整合來實(shí)現(xiàn)的健康維持組織；鼓勵(lì)慢性病參保患者到簽訂服務(wù)合同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)那里就醫(yī)的優(yōu)選提供者組織[8]。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)

在荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)主要通過消費(fèi)者的選擇來為醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供激勵(lì)機(jī)制，而醫(yī)療保險(xiǎn)公司間的競(jìng)爭(zhēng)主要包括價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及制度設(shè)計(jì)三個(gè)方面。價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)：價(jià)格是慢性病參?；颊咿D(zhuǎn)換保險(xiǎn)公司的最重要驅(qū)動(dòng)力。糖尿病團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品中，為使患者獲得更有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，會(huì)設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)包。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：醫(yī)療保險(xiǎn)公司要想實(shí)現(xiàn)盈利以及在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于優(yōu)勢(shì)地位，需要不斷壓縮成本、增加客戶服務(wù)量，給參?；颊咛峁└痈哔|(zhì)量的服務(wù)體驗(yàn)。制度設(shè)計(jì)：政府設(shè)定最低150歐的起付線，參保患者可以根據(jù)自身健康狀況將起付線標(biāo)準(zhǔn)提高100～500歐，由此獲得額外保費(fèi)優(yōu)惠，以激發(fā)參?；颊叩某杀疽庾R(shí)[9]。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)為參?；颊哌x擇低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供者，充當(dāng)參?；颊哚t(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者。

3.4 患者的選擇

荷蘭公民以及有主要收入來源的非荷蘭居民都要參加基本健康保險(xiǎn)，否則會(huì)收到較高的保費(fèi)罰款[10]。商業(yè)保險(xiǎn)全面參與到社會(huì)健康保險(xiǎn)體系中，但投保人可自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，并根據(jù)實(shí)際需求可以一年后更換保險(xiǎn)公司。在荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，慢性病參保患者通過獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息，來理性地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供團(tuán)體。通過政府每年向社會(huì)披露的醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效報(bào)告以及每年出版的消費(fèi)者質(zhì)量指數(shù)，慢性病參保患者可以利用這些信息來調(diào)整下一年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的選擇行為。同時(shí)，慢性病參?；颊咭部蛇x擇參與或管理自己的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，這充分詮釋了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以患者為中心的服務(wù)理念，避免醫(yī)療衛(wèi)生缺陷，保證醫(yī)療衛(wèi)生安全。

4 結(jié)論與借鑒

縱觀荷蘭的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐，其本質(zhì)上就是通過有管理的競(jìng)爭(zhēng)理論來重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中政府與市場(chǎng)的關(guān)系。通過政府監(jiān)管下的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，向國(guó)民提供連續(xù)性且高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這也證明了公共性服務(wù)在強(qiáng)調(diào)行政的同時(shí)也要充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以通過競(jìng)爭(zhēng)的方式來實(shí)現(xiàn)整合[11]。我國(guó)整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺少競(jìng)爭(zhēng)，不管是醫(yī)保的經(jīng)辦還是醫(yī)藥服務(wù)的提供，都存在地域性壟斷[12]?；诖?，我國(guó)政府可以通過競(jìng)爭(zhēng)的方式來引入社會(huì)力量，通過競(jìng)爭(zhēng)性手段來達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的目的，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的提升。

4.1 鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

荷蘭整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，全科醫(yī)生有著強(qiáng)大的地位。而這些全科醫(yī)生多為個(gè)體職業(yè)者，他們與專科護(hù)士以及內(nèi)科醫(yī)生等組成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)體，同醫(yī)療保險(xiǎn)公司就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行談判，形成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重組和整合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。目前，我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給上存在的壟斷性，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，對(duì)患者的反饋不及時(shí)。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)之間的競(jìng)爭(zhēng)，可以緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不及時(shí)的問題。

建議我國(guó)引入社會(huì)力量到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，通過分級(jí)診療制度來為患者提供連續(xù)性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。首先要拓寬社會(huì)辦醫(yī)空間，營(yíng)造良好的社會(huì)辦醫(yī)環(huán)境。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做出合理規(guī)劃，在人才培養(yǎng)、等級(jí)評(píng)審等多方面實(shí)現(xiàn)社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院的同等待遇。其次要加強(qiáng)監(jiān)管，形成行業(yè)自律。加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)基層黨組織建設(shè)，將黨的政治領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)作用融入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)辦醫(yī)院的工作中，鼓勵(lì)第三方人員對(duì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。最后要打破社會(huì)辦醫(yī)與公辦醫(yī)療難以有效聯(lián)合的壁壘。鼓勵(lì)縣域內(nèi)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入醫(yī)共體并開展多種形式合作。

4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)體系中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中起到“杠桿”和“引擎”的作用，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)間制度協(xié)同配合存在剛性有余、柔性不足的問題，導(dǎo)致政府和市場(chǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域不能發(fā)揮相互增進(jìn)的作用。荷蘭經(jīng)驗(yàn)告訴我們，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，需要在政府積極主導(dǎo)前提下，通過市場(chǎng)機(jī)制來進(jìn)行改革，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中嵌入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域功能上的整合。醫(yī)療保險(xiǎn)體系中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以促進(jìn)市場(chǎng)激勵(lì)和公共政策互補(bǔ)相容下整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的形成。

對(duì)此，我國(guó)也可以借鑒有管理的競(jìng)爭(zhēng)理念精髓，嘗試借助大病保險(xiǎn)全國(guó)推行的契機(jī)，推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與籌資和支付管理，在經(jīng)辦主體方面實(shí)現(xiàn)較高程度的競(jìng)爭(zhēng)。首先，構(gòu)建強(qiáng)制性與靈活性并存的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為聯(lián)合主體。其次，個(gè)人是健康第一責(zé)任人，要強(qiáng)制居民必須加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并基于公民多元化需求豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)包。最后，通過建立社會(huì)基本保險(xiǎn)需求統(tǒng)一化+商業(yè)健康保險(xiǎn)需求多元化的支付制度，建立捆綁支付與傳統(tǒng)支付相融合的支付模式，提高我國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買彈性。

4.3 擴(kuò)大參?；颊呔歪t(yī)選擇權(quán)

參保人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的接受者，是對(duì)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果最有發(fā)言權(quán)的主體，參保人應(yīng)享有豐富的就醫(yī)選擇權(quán)。在荷蘭，一方面，參?；颊哂忻磕甓冗x擇或更換醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)力；另一方面，參保患者可以通過專門平臺(tái)來管理自己的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃。而目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中沒有為充分發(fā)揮參保人的作用提供相應(yīng)條件，這在一定程度上阻斷了效果反饋促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合的路徑，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性供給對(duì)需求增長(zhǎng)和變化反應(yīng)滯后。

因此，為了擴(kuò)大參保患者在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)周期內(nèi)的選擇權(quán)，必須構(gòu)建有關(guān)服務(wù)前的訴求表達(dá)、服務(wù)中的資源選擇、服務(wù)后的效果反饋等方面的多項(xiàng)機(jī)制。同時(shí)在制度上設(shè)計(jì)賦予參保人每年有選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)力，規(guī)定一旦選定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，在參保年度內(nèi)都要嚴(yán)格按照規(guī)定，進(jìn)行首診和轉(zhuǎn)診，保障合理和公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。