三級(jí)醫(yī)院護(hù)士績(jī)效改革研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)分析

■ 鄧富琨 鄧 波 宋美璇 王 艷

截至2019年底，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)為444.50萬(wàn)，占醫(yī)務(wù)人員整體的58.06%[1]。護(hù)士績(jī)效管理是醫(yī)院人力資源和財(cái)務(wù)管理與改革的重要組成部分，研究顯示護(hù)士績(jī)效與護(hù)士的離職意愿強(qiáng)弱密切相關(guān)，科學(xué)的護(hù)理績(jī)效體系有利于幫助護(hù)士建立自身職業(yè)價(jià)值、改善臨床護(hù)理質(zhì)量和提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度[2-3]。2019年《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》指出要充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用，將績(jī)效考核作為推動(dòng)深化醫(yī)改政策落地、將改革政策傳導(dǎo)至醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的重要抓手[4]；同時(shí)，國(guó)家多部委推出的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs付費(fèi)）將于2021年正式啟動(dòng)，該疾病付費(fèi)模式也將對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理提出新的挑戰(zhàn)[5]。三級(jí)醫(yī)院作為我國(guó)目前疾病診斷和治療的主要承擔(dān)者，同時(shí)承擔(dān)著本次醫(yī)療改革試驗(yàn)田的作用，研究其績(jī)效體制改革具有其必要性[6]。本次研究以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）為數(shù)據(jù)來(lái)源，通過(guò)計(jì)量分析，對(duì)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士績(jī)效改革的年發(fā)文趨勢(shì)、發(fā)文作者網(wǎng)絡(luò)、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、基金支持情況以及目前的研究熱點(diǎn)和未來(lái)研究趨勢(shì)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

選擇目前能較為客觀(guān)反映國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年9月1日。檢索詞包括：三級(jí)醫(yī)院、護(hù)士、護(hù)理、護(hù)理人員、績(jī)效，選擇專(zhuān)業(yè)檢索：“(SU%=‘三級(jí)醫(yī)院’)AND (SU%=(‘護(hù)士’+‘護(hù)理人員’+‘護(hù)理’)) AND (SU%=‘績(jī)效’)”。共檢索到文獻(xiàn)238篇，通過(guò)排除政府公報(bào)、約稿和新聞等，再通過(guò)NoteExpress整理、去重，閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)231篇。將所有納入文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出，以download_.txt的文件名保存，保留文獻(xiàn)的題目、作者、摘要、關(guān)鍵詞、所屬機(jī)構(gòu)、期刊、基金和摘要等信息。

1.2 分析方法與工具

使用Citespace和VOSviewer對(duì)數(shù)據(jù)中合作者網(wǎng)絡(luò)、合作機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、基金網(wǎng)絡(luò)、期刊分布網(wǎng)絡(luò)以及關(guān)鍵詞進(jìn)行動(dòng)態(tài)、多元和分時(shí)間段分析[7-9]。因本次研究中第一篇文章發(fā)表在2003年，故將Citespace的分析時(shí)段設(shè)為2003-2020，單個(gè)時(shí)間分區(qū)長(zhǎng)度為1年；閾值設(shè)置為T(mén)op=50；以Author（作者）、Keywords（關(guān)鍵詞）、Institution（機(jī)構(gòu)）、Source(期刊)、Grant(基金)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析。使用Bicomb 2.0和SPSS 24.0對(duì)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行詞篇矩陣分析，通過(guò)繪制樹(shù)圖和戰(zhàn)略圖來(lái)進(jìn)行研究主題的分類(lèi)和研究潛在研究點(diǎn)的發(fā)掘[10]。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 發(fā)文年度分析

年度發(fā)文量是衡量一個(gè)研究領(lǐng)域研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)的重要指標(biāo)。行業(yè)與專(zhuān)業(yè)的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，在一定程度上可以從一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的論文產(chǎn)出量得到反映[11]。自2003年2篇有關(guān)公立醫(yī)院績(jī)效改革的博士論文發(fā)表后，有關(guān)護(hù)士績(jī)效改革的文章總體呈上升趨勢(shì)，期間出現(xiàn)3個(gè)高峰時(shí)間：2013年（25篇）、2016年（28篇）和2018年（25篇），上述3個(gè)高峰階段都處于國(guó)家相關(guān)政策頒布前后，因此推動(dòng)了該領(lǐng)域在該時(shí)間段的研究進(jìn)程。

2.2 發(fā)文期刊分析

對(duì)“三級(jí)醫(yī)院+護(hù)士+績(jī)效”的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出刊文前11位的期刊和大學(xué)機(jī)構(gòu)。其中期刊4種，均為當(dāng)時(shí)的護(hù)理核心期刊，大學(xué)研究機(jī)構(gòu)7個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 刊文前11位期刊/研究機(jī)構(gòu)

2.3 刊文機(jī)構(gòu)分析

對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)文機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示發(fā)文前10位機(jī)構(gòu)中大學(xué)占8個(gè)，大學(xué)附屬醫(yī)院占2個(gè)，見(jiàn)表2。從發(fā)文機(jī)構(gòu)地域分布來(lái)看，7個(gè)機(jī)構(gòu)分布在東部，占前10位發(fā)文量63.38%；3個(gè)機(jī)構(gòu)分布在中部地區(qū)，占前10位發(fā)文量的36.62%。聚類(lèi)分析顯示，不同機(jī)構(gòu)之間未有連接，同屬一個(gè)機(jī)構(gòu)間存在較好的連接，如第二軍醫(yī)大學(xué)與其附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)文較多。

表2 前10位發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

2.4 發(fā)文作者分析

在Citespace 5.7 R2種以Author(作者)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)，可視化分析后顯示的結(jié)果中有297個(gè)節(jié)點(diǎn)、231條連線(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)密度為0.005 3。聚類(lèi)中3人及以上的合作團(tuán)隊(duì)有5個(gè)，其中最大的合作團(tuán)隊(duì)是以孫燕為主的核心作者群，其次是以楊順為主的核心作者群，同時(shí)還有大量散在的作者合作關(guān)系，但在網(wǎng)絡(luò)中并未形成大量的核心作者群。在該領(lǐng)域研究中參與發(fā)文5篇及以上的作者有2人，占比0.50%，分別是孫燕（7篇）和葉文琴（5篇）；參與發(fā)文2～5篇的有34人，占比8.46%，參與發(fā)文1篇有366人，占比91.04%。

2.5 關(guān)鍵詞分析

關(guān)鍵詞是對(duì)文獻(xiàn)主題的高度概括和提煉，是文獻(xiàn)檢索的重要標(biāo)志。Citespace可以通過(guò)分析研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次和中心度來(lái)反映該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[12]。關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)，節(jié)點(diǎn)越大表示出現(xiàn)的次數(shù)越多，關(guān)鍵詞的中心度反應(yīng)了關(guān)鍵詞在整個(gè)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的重復(fù)性和重要度[13]。將所納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，得出310個(gè)節(jié)點(diǎn)、707條連線(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)密度為0.014 8。網(wǎng)絡(luò)密度較小，表明關(guān)鍵詞之間的連接分散。在2003-2020年9月，在國(guó)內(nèi)以“三級(jí)醫(yī)院”“護(hù)士”“績(jī)效考核”為主題的關(guān)鍵詞分析中，除去檢索詞外，“指標(biāo)體系”“平衡計(jì)分卡”“層次分析法”“勝任力模型”為高頻關(guān)鍵詞。此外“德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)”“滿(mǎn)意度”“影響因素”等也是出現(xiàn)較多的關(guān)鍵詞。將Citespace的關(guān)鍵詞以Pajek.net的格式導(dǎo)出，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入VOSviewer中進(jìn)行可視化分析，圖譜結(jié)果顯示以“護(hù)士”“績(jī)效考核”“公立醫(yī)院”為聚類(lèi)核心形成了3條主要的研究主題：護(hù)士績(jī)效分配方案改革、公平性等模型構(gòu)建；績(jī)效評(píng)價(jià)模型的研究；平衡記分卡在產(chǎn)科護(hù)士績(jī)效改革中的研究，見(jiàn)圖1。

圖1 VOSviewer關(guān)鍵詞可視化分析

2.6 研究變化與發(fā)展趨勢(shì)分析

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基礎(chǔ)上對(duì)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行時(shí)序圖和戰(zhàn)略圖的分析，進(jìn)而反映研究熱點(diǎn)的分布和遷移情況[14]。研究顯示以“績(jī)效考核”為主題的研究從2008年以后逐漸增加了崗位管理和分層管理與績(jī)效的關(guān)系、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)構(gòu)建、醫(yī)療服務(wù)收入、單病種付費(fèi)等方向。結(jié)合護(hù)理這一主題，研究從績(jī)效考核的影響因素向績(jī)效與護(hù)士滿(mǎn)意度、主觀(guān)幸福感、離職意愿、工作負(fù)荷和風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)展。研究方法上在德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)、層次分析法的基礎(chǔ)上增加了半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談、BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。使用SPSS對(duì)關(guān)鍵詞的相異矩陣進(jìn)行多維尺度分析，繪制戰(zhàn)略圖，結(jié)果顯示目前研究較為成熟的是護(hù)士績(jī)效的影響因素、指標(biāo)體系構(gòu)建，護(hù)士績(jī)效與護(hù)士組織認(rèn)同、職業(yè)價(jià)值觀(guān)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、心理資本的關(guān)系；而目前具有較好潛在研究?jī)r(jià)值的方向包括：績(jī)效評(píng)價(jià)體系或評(píng)價(jià)模型構(gòu)建、護(hù)士績(jī)效與護(hù)士崗位管理和崗位勝任力的關(guān)系、專(zhuān)科護(hù)士績(jī)效研究等。

3 討論

3.1 我國(guó)對(duì)護(hù)士績(jī)效研究較晚，總體發(fā)文量偏低

國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士績(jī)效的研究始于2003年[15-16]，發(fā)展較慢，在2011年后該領(lǐng)域有了較快的發(fā)展，這與護(hù)理學(xué)科地位和護(hù)士臨床地位的變化密切相關(guān)。2011年后護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)中剝離出來(lái)成為一級(jí)學(xué)科[17]，護(hù)士的臨床地位得到了提高，醫(yī)院管理者在績(jī)效改革中開(kāi)始關(guān)注護(hù)士群體的利益需求。在2016年和2018年再次出現(xiàn)2個(gè)研究峰點(diǎn)，與當(dāng)時(shí)的時(shí)政熱點(diǎn)相關(guān)。2016年十二屆全國(guó)人大會(huì)議提出要改革人事薪酬制度，保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性推動(dòng)了相關(guān)的研究[18]。2018年護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究興起，在天津、北京、廣州等全國(guó)多城市鼓勵(lì)護(hù)士兼職增收[19]，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新形式下如何進(jìn)行有效的績(jī)效管理成為新的研究熱點(diǎn)。我國(guó)護(hù)士績(jī)效研究受政策影響較大，因此處于波動(dòng)增長(zhǎng)狀態(tài)，總體發(fā)文量仍較少，仍需加大研究投入進(jìn)行深入探討。

3.2 研究領(lǐng)域單一，應(yīng)推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研究

發(fā)文期刊類(lèi)型是一個(gè)專(zhuān)業(yè)研究方向整合的體現(xiàn)。關(guān)于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士績(jī)效研究的文章目前較多發(fā)表在護(hù)理核心期刊和集中在醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院的碩/博論文，說(shuō)明該方向研究的文章質(zhì)量較好，但也反映出目前該領(lǐng)域的研究主要在護(hù)理領(lǐng)域，研究相對(duì)局限，缺乏多學(xué)科交叉的研究成果。護(hù)士績(jī)效改革涉及醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人力資源管理等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，不單是護(hù)理學(xué)單個(gè)領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容，并且隨著護(hù)理學(xué)科亞方向的發(fā)展尤其是延續(xù)護(hù)理、互聯(lián)網(wǎng)護(hù)士、居家護(hù)理等發(fā)展，護(hù)理績(jī)效改革將會(huì)與更多學(xué)科形成交叉。因此，下一步研究與實(shí)踐可從學(xué)科間的合作入手，增加創(chuàng)新性，提高“護(hù)士績(jī)效改革”的學(xué)科寬度和厚度，與各學(xué)科碰撞出多樣的火花。

3.3 各地區(qū)和機(jī)構(gòu)不平衡，地區(qū)間合作需強(qiáng)化

研究機(jī)構(gòu)之間的合作可以促進(jìn)一個(gè)研究領(lǐng)域多樣性發(fā)展，拓寬研究方向，從而從整體上把控研究的深度和廣度[20]。研究顯示，研究機(jī)構(gòu)多集中在中部和東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，西部地區(qū)相關(guān)研究較少；研究機(jī)構(gòu)較少合作，部分研究機(jī)構(gòu)之間具有合作但僅局限于同一機(jī)構(gòu)（所在大學(xué)及大學(xué)附屬醫(yī)院），大部分仍是獨(dú)立研究。在下一步的研究中應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的跨區(qū)域合作，區(qū)域內(nèi)跨機(jī)構(gòu)間合作，集眾智推動(dòng)形成適合各個(gè)醫(yī)院發(fā)展模式的績(jī)效改革方案。

3.4 核心作者群缺乏，研究缺乏連續(xù)性

核心作者群是該領(lǐng)域科研實(shí)踐連續(xù)性及深入性的縮影，一個(gè)研究群體持續(xù)關(guān)注某一個(gè)研究方向，可隨時(shí)掌握該方向的最新前沿，得到更加深入的見(jiàn)解[21]。研究結(jié)果顯示，在“三級(jí)醫(yī)院+績(jī)效+護(hù)士”的研究領(lǐng)域，較大作者群以孫燕和楊順為核心的團(tuán)隊(duì)，此外還有一些較小的合作團(tuán)隊(duì)，在時(shí)政熱點(diǎn)期間發(fā)過(guò)一過(guò)性文章，90%為單一作者。表明國(guó)內(nèi)研究者并未將“護(hù)士+績(jī)效”作為長(zhǎng)期的研究方向，作者之間溝通交流少。在下一步研究中應(yīng)構(gòu)建研究者之間溝通交流平臺(tái)，加強(qiáng)研究者之間的聯(lián)系，盡快形成該領(lǐng)域長(zhǎng)期的研究方向，以便形成有意義的研究主題。

3.5 研究主題亟待擴(kuò)展，關(guān)注研究前沿與趨勢(shì)

從關(guān)鍵詞的圖譜可視化分析可知，除檢索詞外，指標(biāo)體系、勝任力模型和層次分析法在文獻(xiàn)中出現(xiàn)得較多。指標(biāo)體系研究主要存在于納入的碩/博論文中，多為指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)模型的構(gòu)建，主要采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)和層次分析法，未見(jiàn)指標(biāo)體系的實(shí)證研究。研究顯示護(hù)士勝任力水平與績(jī)效水平具有明顯的相關(guān)性，目前全國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了手術(shù)室、造口專(zhuān)科、傷口專(zhuān)科、急診科、老年科、輸血科等多個(gè)臨床科室護(hù)士勝任力與其工作績(jī)效的關(guān)系研究[22]。此外，分配方案、心理資本、薪酬體系、人力資源管理、滿(mǎn)意度等也是出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞，說(shuō)明在現(xiàn)有研究主題下，研究者也在探索新的研究方向。但從研究文獻(xiàn)的數(shù)量顯示，傳統(tǒng)的研究主題仍占主體，新的研究方向尚未形成較好的體系。

研究顯示，從2003-2020年“護(hù)士+績(jī)效”的研究主題變化較為緩慢。2003-2013年集中在指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建、影響因素調(diào)查、與護(hù)士滿(mǎn)意度關(guān)系、在人力資源管理中的應(yīng)用；2013-2020年開(kāi)始探討績(jī)效與護(hù)士的離職意愿、組織認(rèn)同、主觀(guān)幸福感、工作負(fù)荷以及醫(yī)療服務(wù)性收入改革之間的關(guān)系，研究主題得到了拓寬。該變化符合目前國(guó)家醫(yī)療體制改革的主體方向：近幾年政府為解決“看病難，看病貴”等問(wèn)題接連推動(dòng)實(shí)施分級(jí)診療、藥品零加成、藥品耗材政府批量采購(gòu)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、降低藥/耗材占比等措施，導(dǎo)致醫(yī)院短期效益下降，原有績(jī)效分配體系已無(wú)法適應(yīng)政策的變動(dòng)。如何面對(duì)不斷變化的外部壞境，構(gòu)建高效的內(nèi)部管理和分配制度，在為患者提供滿(mǎn)意、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)同時(shí)激勵(lì)內(nèi)部員工不斷革新醫(yī)療技術(shù)，以增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力成為醫(yī)院新的課題。