PKP微創(chuàng)技術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折

羅光榮

79歲的劉奶奶身體不是很好，在單位體檢中，經骨密度檢查診斷為骨質疏松。就在前幾天，不小心滑倒，臀部著地后出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，不能翻身。因疼痛難忍，到荊州市第二醫(yī)院骨二科就診。通過MRI（核磁共振）、CT檢查，診斷為第12胸椎骨質疏松性壓縮性骨折。后經PKP微創(chuàng)手術治療，劉奶奶腰背部疼痛完全消失，第二天就正常下床行走，現(xiàn)在已恢復正常生活.PKP微創(chuàng)手術，讓劉奶奶重綻笑顏。

什么是骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折（老年性胸腰椎骨折）

骨質疏松性胸腰椎骨折是指老年性骨質疏松患者，在外傷或輕微外力作用下所造成的脊柱骨折，是骨質疏松的主要并發(fā)癥。在我國，老年性骨質疏松的發(fā)病率男性為60.72%，女性為90.84%。老年性骨質疏松患者容易發(fā)生骨折，其中又以脊柱壓縮性骨折的人群發(fā)病率最高，為髖部骨折的2倍，具有較高的致殘疾率及致死率，給家庭及社會帶來沉重負擔。

為什么胸腰段脊椎更容易發(fā)生骨折呢？人的脊柱由24塊椎骨（即頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊）、1塊骶骨和1塊尾骨組成。胸腰段是指胸椎11、12與腰椎1、2的脊椎節(jié)段（臨床上以T11、T12、L1、L2表示），由于胸腰段是由比較固定的胸椎向較活動腰椎過渡，同時也是胸椎生理后凸向腰椎生理前凸的銜接點，因此該交界處脊柱活動多，負重應力集中，周圍腰大肌和椎旁肌對該處保護作用薄弱，加上老年人身體的這一部分骨質疏松比較嚴重，所以一旦脊柱出現(xiàn)相對較大的應力，就很容易造成壓縮性骨折。在脊柱骨折中，胸腰段成為損傷發(fā)生率最高的部位。（見下圖）

由于胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對容積較小，一旦發(fā)生嚴重骨折，尤其是爆裂性骨折，移位的骨折片及破碎的椎間盤會從前至后壓迫脊髓神經，從而引起不同程度的脊髓神經或馬尾神經損傷，并導致下肢截癱、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及括約肌功能障礙（大小便障礙）等嚴重并發(fā)癥。

胸腰段骨折分型與診斷

胸腰段骨折分為4個類型，即壓縮型、爆裂型、屈曲——牽張型、骨折脫位。臨床上還有更為詳細的AO/Magerl分型系統(tǒng)。

胸腰段骨折最常見體征是腰背部骨折區(qū)域明顯壓痛、叩擊痛，伴隨腰部活動度明顯下降。如果合并脊髓神經損傷，相應的感覺平面、括約肌及下肢肌力病理征等會存在不同程度的異常改變?？陀^評價胸腰段骨折類型的程度，目前主要依賴影像學證據(jù)，包括X光片、CT及MRI。如果同時合并多發(fā)傷，還需要完善實驗室化驗，彩超、內鏡、穿刺等檢查。

PKP微創(chuàng)手術讓胸腰段骨折的患者重綻笑顏

以往對這類骨折的患者采取保守治療和開放手術治療。保守治療就是臥床休養(yǎng)2-3個月，口服活血止疼藥物，在床上進行腰背肌肉的功能鍛煉。但由于長期臥床，老人常常會引起全身其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，給生活帶來極大的不便。手術治療則是在患者背部開一大口子，然后在脊柱椎體上打上數(shù)枚釘子，進行椎體固定。但由于老年人尤其是高齡老人骨質疏松嚴重，內固定很難長時間穩(wěn)定，往往不得不再次取出釘子，效果差;

胸腰段骨折患者抗骨質疏松藥物治療

骨質疏松癥治療藥物有很多種，按作用機理主要分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物和中醫(yī)藥等。骨吸收抑制劑有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素及選擇性雌激素受體調節(jié)劑、RANKL抑制劑等，這一類藥物能抑制破骨細胞活性，從而抑制骨丟失;促進骨形成藥物有甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽），能刺激成骨細胞活性，促進骨形成。其他機制類藥物包括活性維生素D和維生素K2制劑。

目前，臨床上最為常用的有雙膦酸鹽、活性維生素D、降鈣素和選擇性雌激素受體調節(jié)劑這4大類。

如何預防胸腰段骨折

骨質疏松的預防

首先要調整生活方式及飲食，包括富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，注意適當戶外活動，避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

其次是補充鈣劑。我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量為800毫克（元素鈣量），絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000毫克，我國老年人平均每日從飲食中獲取鈣約400毫克，故平均每日應補充的元素鈣量為500-600毫克。

三是補充維生素D。成年人推薦劑量為200單位厭，老年人推薦劑量為400-800單位/天，在服用期間應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。但如果患者伴有腎結石及高尿鈣癥，則應慎用鈣劑及維生素D制劑。

如果明確骨質疏松癥的診斷，需要在醫(yī)生指導下進行正規(guī)抗骨質疏松藥物治療。

骨質疏松性胸腰椎骨折的預防

采取防止跌倒的各種措施，如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施等。另外，對于高齡、嚴重骨質疏松或長期服用激素的患者，建議不要搬重物，不要做超出正常生理活動范圍的動作，避免因伸腰而引起骨折。而且這種開放性手術創(chuàng)傷大、老人恢復慢，術后并發(fā)癥也多。

現(xiàn)在對于胸腰段骨折的患者，若不伴有脊髓或神經壓迫癥狀，則首選微創(chuàng)手術治療。目前主流的手術方案為PVP（經皮椎體成形術）、PKP（經皮球囊擴張椎體成形術）。PKP是在吸取PVP經驗教訓的基礎上做了改進，其應用更為普遍?；颊咝形?chuàng)手術后，可實現(xiàn)術后當天下地行走，深受老年患者的好評。

PKP即“經皮球囊擴張椎體成形術”，就是在患者壓縮的椎體背部切開約5毫米大的一個小孔，然后用4毫米粗的穿刺針，通過這個小切口穿刺進入骨折的椎體，將一個特制的氣囊送入骨折椎體的中心，然后給球囊加壓充液，使膨脹的球囊漸漸撐起塌陷的椎體。待椎體外形恢復到正常椎體大小時，取出氣囊，通過該孔向椎體中心的空腔內注入醫(yī)用骨水泥。一方面球囊擴張后留下的空腔周圍的松質骨得到壓實，人為制造了一個阻止骨水泥滲漏的屏障;另一方面使用推桿分次注入骨水泥，較傳統(tǒng)的壓力泵持續(xù)注入大大降低了骨水泥注入時的壓力，因此骨水泥的滲漏大大減少。

這里說的骨水泥與工地上的水泥不一樣。它的正名是骨粘固劑，主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，主要用于人工關節(jié)置換手術。因形態(tài)和凝固定后狀態(tài)與水泥相似，才稱之為骨水泥。骨水泥在使用時，將其液態(tài)和粉劑兩種成分混合后，先呈糊狀，然后逐漸變硬，大約10分鐘左右完全凝固。凝固后的強度和人體骨頭相似，這就保證了術中被復原的椎體不會再度被壓縮;而脊柱的畸形就被糾正，疼痛也即消失了。骨水泥完全骨化以后，患者就可以翻身仰面平臥，一般手術當天或第二天下午就可下地活動，很快就可以出院。PKP微創(chuàng)手術，讓胸腰段骨折的患者重綻笑顏。

但對于嚴重骨質疏松性胸腰椎骨折，合并脊髓或神經受壓迫，引起下肢癱瘓或大小便功能障礙時，則仍需要行開放手術治療，即在椎體上打上數(shù)枚釘子，進行椎體內固定。