中醫(yī)急診留觀(guān)在新型冠狀病毒疫情下的困難、改革與展望*

李煥梅 梁 紅 曾瑞峰 李薇薇 胡嘉怡 丁邦晗 鄧秋迎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）爆發(fā)后，已成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，不僅威脅人們的健康，也給我國(guó)公共衛(wèi)生和臨床救治帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。綜合性醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)及處理疑似病例的前沿陣地，而急診科作為醫(yī)院的第一關(guān)卡，本身工作強(qiáng)度大，面對(duì)各種類(lèi)型的急危重癥患者，承擔(dān)緊急搶救及各種治療任務(wù)［1］。急診留觀(guān)作為我國(guó)醫(yī)院急診科特有的設(shè)置，收治的患者大多是病情復(fù)雜難以確診或病房暫無(wú)空床位需在觀(guān)察室短暫留觀(guān)［2］。我院作為綜合性三甲中醫(yī)院，在當(dāng)前形勢(shì)下，雖然為非定點(diǎn)救治NCIP醫(yī)院，但急診留觀(guān)仍承擔(dān)了較以往更大的醫(yī)療壓力。本團(tuán)隊(duì)在應(yīng)對(duì)疫情的同時(shí)，對(duì)急診留觀(guān)存在的困難進(jìn)行了總結(jié)，并制定了一系列應(yīng)對(duì)方案，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 直面挑戰(zhàn)，梳理工作難點(diǎn)

1.1 急診留觀(guān)滯留情況更為嚴(yán)重 我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)留觀(guān)急診時(shí)間規(guī)定是不超過(guò)72 h［3］。然而有研究表明，即使在非疫情期間，急診留觀(guān)超過(guò)48 h的患者占總留觀(guān)比例40%以上，且多為病情重同時(shí)合并多系統(tǒng)受累的患者［4］。鑒于目前社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備尚不能滿(mǎn)足以上患者的需求，致使這部分患者長(zhǎng)期滯留在大型醫(yī)院的急診留觀(guān)病房?jī)?nèi)［5］。我院按相關(guān)指南［6-7］要求，為做好COVID-19的預(yù)防與控制工作，確保醫(yī)務(wù)人員零感染，從控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群入手，專(zhuān)科均需對(duì)擬入院患者進(jìn)行病毒篩查。雖然醫(yī)院對(duì)專(zhuān)科住院部要求將綠色通道患者安置在專(zhuān)科病房的單間進(jìn)行隔離篩查，但是仍有較多擇期、非COVID-19疑似病例需在急診留觀(guān)候床住院。由于疫情發(fā)生在春節(jié)期間，社區(qū)醫(yī)院甚至綜合醫(yī)院的住院部均處在“休假”狀態(tài)，值班人手不足，無(wú)法安置收住專(zhuān)科患者，進(jìn)一步加重了急診留觀(guān)的患者滯留程度。

1.2 防護(hù)物資緊缺與臨床壓力激增的矛盾更為突出 研究表明，新型冠狀病毒傳播途徑主要是飛沫、接觸等［8］，有效防護(hù)成了整個(gè)疫情的關(guān)鍵。疫情暴發(fā)后不久，便出現(xiàn)了防護(hù)物資的缺乏［9］，尤其在春節(jié)這個(gè)特殊時(shí)期，很多企業(yè)都處于停業(yè)狀態(tài)，疫情前期更是出現(xiàn)了嚴(yán)重的“口罩荒”。急診科在崗人員在只增不減的情況下，醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、防護(hù)面罩、護(hù)目鏡、外科手套以及衛(wèi)生帽等防護(hù)物資的需求量增加。疫情持續(xù)，防護(hù)物資逐漸出現(xiàn)供應(yīng)不足的狀況。雖然急診留觀(guān)作為醫(yī)院的第二階梯，但仍承擔(dān)了發(fā)熱患者（非COVID-19疑似病例）的觀(guān)察、治療、護(hù)理的任務(wù)。如何在防護(hù)物資的不足與臨床壓力的激增之間的矛盾下，保證醫(yī)護(hù)人員的安全和保障醫(yī)療質(zhì)量，同樣是急診留觀(guān)需要面對(duì)的重大困難。

1.3 醫(yī)護(hù)資源的缺口與臨床工作量的對(duì)立更為明顯 非疫情時(shí)期，急診留觀(guān)患者的病情復(fù)雜危急，護(hù)理人員工作量已經(jīng)很大。疫情當(dāng)前，護(hù)理團(tuán)隊(duì)面臨的困難和挑戰(zhàn)則更為嚴(yán)峻。疫情突發(fā)后，醫(yī)院緊急成立援鄂醫(yī)療隊(duì)、隔離病房、發(fā)熱門(mén)診緊急醫(yī)療隊(duì)等，各個(gè)科室積極響應(yīng)。急診科人員因?qū)魅静【哂袑?zhuān)業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)習(xí)慣，成為優(yōu)先考慮對(duì)象，被分派到抗疫一線(xiàn)；此外部分因?yàn)樘接H外出的員工，需要醫(yī)學(xué)觀(guān)察14 d方能重返崗位；作為教學(xué)醫(yī)院，專(zhuān)碩研究生作為臨床人員的重要組成部分，承擔(dān)了很多的一線(xiàn)工作［10］，疫情初期所有高校學(xué)生暫停一切臨床實(shí)習(xí)，原地待命［11］。這都導(dǎo)致了原本的人力資源缺口與工作量的對(duì)立更為明顯。針對(duì)疫情傳播速度快、傳播渠道多，防護(hù)物資不齊全，防護(hù)措施掌握不到位，致使疫情的防范工作難度加大，工作強(qiáng)度加大。更有甚者，部分醫(yī)護(hù)人員思想過(guò)于緊張，產(chǎn)生恐懼心理，加上疫情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)模糊認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生厭倦抵觸情緒［12-13］。

1.4 “諱疾忌醫(yī)”與“無(wú)病呻吟”更為常見(jiàn) 隨著疫情的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)媒體、新聞報(bào)道的信息鋪天蓋地，普通民眾危機(jī)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，這也導(dǎo)致了民眾看病需求的兩極分化，普通發(fā)熱患者擔(dān)心自己感染了新型冠狀病毒，自發(fā)來(lái)醫(yī)院要求篩查診治，發(fā)熱門(mén)診量、急診門(mén)診量增加，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療暴露增加，影響急診的正常診療工作。另外，一些真正急危重的患者（如急性心肌梗死、腦卒中、急腹癥），或慢性疾病需維持醫(yī)療救治（如慢性腎衰維持透析）的患者，因?yàn)闊o(wú)發(fā)熱，擔(dān)心自己來(lái)醫(yī)院就診會(huì)被感染，而對(duì)就醫(yī)產(chǎn)生抵觸，延誤救治時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致病情加重，提高了救治及護(hù)理難度，增加了醫(yī)療資源的需求。

2 躬身入局，砥礪前行，逐一攻克難關(guān)

2.1 優(yōu)化區(qū)域設(shè)置，對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理 為相應(yīng)醫(yī)院感染防控政策，本團(tuán)隊(duì)近發(fā)熱門(mén)診、急診門(mén)診、急診留觀(guān)區(qū)域根據(jù)自身特點(diǎn)重新進(jìn)行的功能的劃分。對(duì)于疑似患者，候診、等候結(jié)果、等候轉(zhuǎn)診期間，在發(fā)熱門(mén)診單間隔離。急診留觀(guān)則按區(qū)域特點(diǎn)，設(shè)立了發(fā)熱患者的病房和獨(dú)立單間病房。對(duì)于不符合疑似病例的可疑患者，必要時(shí)放單間隔離；對(duì)于非疑似病例的發(fā)熱患者，統(tǒng)一集中管理。并根據(jù)實(shí)際情況，統(tǒng)一由專(zhuān)人護(hù)理與治療，盡量減少接觸的人員，減少醫(yī)療物資的消耗。

2.2 完善篩查流程，減少篩查逗留 對(duì)入院前留觀(guān)篩查的患者，務(wù)求將第1次咽拭子核酸檢測(cè)及CT檢查在急診門(mén)診或發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行。第2次核酸檢測(cè)在急診留觀(guān)留取，每天統(tǒng)一時(shí)間由專(zhuān)人在安全防護(hù)措施下進(jìn)行取樣、送檢；設(shè)立采集登記本，詳細(xì)記錄患者床號(hào)、姓名、采樣時(shí)間、采樣的次數(shù)、采樣護(hù)士，專(zhuān)人查詢(xún)結(jié)果并記錄。同時(shí)，在醫(yī)教處、檢驗(yàn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)中心等協(xié)助下，實(shí)現(xiàn)開(kāi)展院內(nèi)核酸檢測(cè)，并優(yōu)先檢測(cè)急診留觀(guān)患者的標(biāo)本，使核酸檢測(cè)從取樣到出具報(bào)告時(shí)間縮短至12 h內(nèi)，以減少篩查患者在急診留觀(guān)的時(shí)間。

2.3 利用社區(qū)醫(yī)療配置，減少慢性患者的留觀(guān)量 正式復(fù)工后，在醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的幫助下，不斷聯(lián)系下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，加快對(duì)慢性病、復(fù)合型疾病穩(wěn)定期的患者進(jìn)行疏導(dǎo)；對(duì)非疑似病例的發(fā)熱患者，符合出院或居家隔離標(biāo)準(zhǔn)的，盡早出觀(guān)。

2.4 優(yōu)化排班制度，降低醫(yī)療資源的輸出 由于急診留觀(guān)具有周轉(zhuǎn)快的特殊性［14-15］，病床使用率不固定，因此在疫情期間，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的排班，尤其是護(hù)理人員的排班兼顧了固定性與機(jī)動(dòng)性。在保證基本醫(yī)療需求的前提下，將離家近、年資低、無(wú)負(fù)擔(dān)的人員設(shè)置為機(jī)動(dòng)班，根據(jù)當(dāng)班留觀(guān)人數(shù)進(jìn)行合理的增減。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及防護(hù)資源的輸出。

2.5 精準(zhǔn)施測(cè)，防護(hù)物資專(zhuān)人專(zhuān)管專(zhuān)用 疫情爆發(fā)后，科室設(shè)立專(zhuān)人管理物資，每班隊(duì)防護(hù)物資進(jìn)行清點(diǎn)，列入清單，出入有記錄；按照醫(yī)院規(guī)定每天實(shí)行日?qǐng)?bào)考勤，上班人員嚴(yán)格考勤制度簽名領(lǐng)用；并根據(jù)病區(qū)的不同區(qū)域設(shè)置，安排不等防護(hù)級(jí)別的防護(hù)資源。在保證防護(hù)力度的同時(shí)，節(jié)約資源、避免浪費(fèi)。

2.6 加強(qiáng)宣教及慢病管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)非發(fā)熱患者的重視 由于急診留觀(guān)與專(zhuān)科住院部的差異，既往我科沒(méi)有對(duì)慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“慢病”）進(jìn)行規(guī)范的管理［16］。本次疫情暴發(fā)之后，考慮到急診留觀(guān)的滯留情況導(dǎo)致慢病本病區(qū)的周轉(zhuǎn)次數(shù)較前明顯增加，本團(tuán)隊(duì)仿效慢性管理團(tuán)隊(duì)的模式，建立具有“留觀(guān)特色”的信息化慢病管理模式——以預(yù)防為目的的隨訪(fǎng)管理體系結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”疾病管理新形態(tài)［17-18］。建立基于互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的醫(yī)療咨詢(xún)，結(jié)合線(xiàn)下的預(yù)約分診的管理。利用當(dāng)下的科技手段，對(duì)從急診留觀(guān)出觀(guān)的患者，建立微信聯(lián)系群，并利用醫(yī)院的線(xiàn)上咨詢(xún)平臺(tái)，在無(wú)明顯增加人力支出的前提下，加強(qiáng)對(duì)可能出現(xiàn)危重情況的患者進(jìn)行及時(shí)的識(shí)別，并指導(dǎo)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)以預(yù)防為目的的疾病管理。對(duì)所有醫(yī)療行為，堅(jiān)持執(zhí)行十八項(xiàng)核心醫(yī)療制度的執(zhí)行與落實(shí)［19-22］，做到班班核查，人人負(fù)責(zé)，力求在人員精簡(jiǎn)的情況上保證醫(yī)療質(zhì)量。

3 切實(shí)醫(yī)護(hù)的關(guān)懷工作

3.1 重視在崗人員的心理疏導(dǎo) 研究表明，積極的心理資本在心理壓力排解中起正面的作用，可獲得良好的積極向上的心理狀態(tài)［23］。因此，科室中層、負(fù)責(zé)人定期對(duì)在崗人員進(jìn)行心理及壓力情況的排除。對(duì)心理問(wèn)題存在風(fēng)險(xiǎn)的人員進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，做好心理建設(shè)，減少心理顧慮及焦慮情緒，促進(jìn)心理健康。同時(shí)，與后勤部門(mén)溝通，增加便民措施，為在崗人員購(gòu)買(mǎi)日常生活用品，做好餐飲保障，減輕科室人員的生活壓力。

3.2 加強(qiáng)在崗人員的業(yè)務(wù)及思想培訓(xùn) 按照指南精神［8］，業(yè)務(wù)知識(shí)上，本團(tuán)隊(duì)采取視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)直播等方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平。技能上要求各個(gè)醫(yī)護(hù)人員均需掌握對(duì)防護(hù)用具的使用規(guī)范，如穿脫隔離衣/防護(hù)服、醫(yī)用外科/醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴和摘除、護(hù)目鏡的使用、加強(qiáng)手衛(wèi)生等，采用獨(dú)立訓(xùn)練室訓(xùn)練，并視頻考核的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。思想上，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，啟動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的思想教育活動(dòng)，發(fā)揮支部黨員的榜樣和示范輻射作用，增強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的生機(jī)和活力，同舟共濟(jì)，共度時(shí)艱。

4 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，全面落實(shí)院感防控

4.1 專(zhuān)人預(yù)防控制院內(nèi)感染 為更好落實(shí)預(yù)防院感發(fā)生，本團(tuán)隊(duì)在指南［24］的指導(dǎo)意見(jiàn)下，執(zhí)行更為嚴(yán)格的防控措施。地面每天專(zhuān)人進(jìn)行過(guò)氧乙酸的噴灑消毒，相對(duì)獨(dú)立區(qū)域病房設(shè)置腳墊，每天2次的含氯消毒液噴灑，門(mén)把由每天2次的含氯消毒液擦拭消毒增加到4次；增加辦公室重點(diǎn)區(qū)域的紫外線(xiàn)消毒，由每天1次增加至2次；醫(yī)生辦公室增加空氣消毒機(jī)，清潔區(qū)設(shè)置專(zhuān)門(mén)懸掛工作服的區(qū)域，便于醫(yī)護(hù)人員在就餐時(shí)保持清潔的狀態(tài)，減少病毒的攜帶；值班房、沖涼房，增加紫外線(xiàn)消毒次數(shù)，并定時(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

4.2 加強(qiáng)探視管理制度的落實(shí) 嚴(yán)格探視制度，減少病區(qū)出入口，減少人群聚集，患者入觀(guān)時(shí)加強(qiáng)宣教的力度，發(fā)放探視證，必須憑探視證在探視時(shí)間進(jìn)入病區(qū)，每次探視限于1人；病區(qū)門(mén)口專(zhuān)門(mén)設(shè)置探視登記處，專(zhuān)人負(fù)責(zé)把關(guān)；因病情需要24 h陪護(hù)的家屬，護(hù)士每天為其進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色，進(jìn)行預(yù)防控制 根據(jù)我院張忠德教授擬定的防流感Ⅰ號(hào)方、預(yù)防流感Ⅱ號(hào)方，分別適用于偏寒與偏熱體質(zhì)。后勤部門(mén)每日煎服中藥湯劑分發(fā)到科室，供醫(yī)務(wù)人員飲用，做到未病先防；科室辦公室、病房等地方使用中藥湯劑煎熏，采用刺激性較少的芳香類(lèi)中藥，如荊芥、蒼術(shù)、薄荷等；值班房、沖涼房等公共場(chǎng)所每日熏艾加強(qiáng)除濕、殺蟲(chóng)、除菌、防疫等。

5 成 效

從疫情暴發(fā)至今，科室共收治492例患者留觀(guān)，收入專(zhuān)科治療的患者204例，占留觀(guān)數(shù)的41%，收入ICU 9例，收入EICU 41例。病區(qū)共做270個(gè)核酸標(biāo)本，在此情況下，科室派出護(hù)士4人支援急診一線(xiàn)。在人員不足、物資缺乏及工作強(qiáng)度增大等困難下，完成了醫(yī)院及科室的各項(xiàng)工作，整個(gè)病區(qū)無(wú)1人感染、無(wú)疑似病例出現(xiàn)，有效保障了醫(yī)療安全。

6 展 望

通過(guò)本團(tuán)隊(duì)的努力，在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以及各相關(guān)科室的協(xié)助下，急診留觀(guān)迅速建立了應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的防控策略，通過(guò)合理物資管理、患者管理、人員管理、制度落實(shí)等措施，并通過(guò)不斷的總結(jié)和改進(jìn)，取得了一定的成效。目前抗疫工作仍在進(jìn)行中，急診科工作強(qiáng)度大。因此，除了需要更多的資源的投入外，臨床環(huán)境的改善除了能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，更能提高防疫效果。本科室作為全國(guó)大型綜合性中醫(yī)院的急診科及重點(diǎn)研究室，下一步的工作設(shè)想是：1）充分發(fā)揮本身的學(xué)科輻射力，將本團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)推廣到下級(jí)單位，形成上下聯(lián)動(dòng)，互利共贏，資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；2）進(jìn)一步提高急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)制度以及激勵(lì)機(jī)制，希望在職稱(chēng)晉升等方面予以政策傾斜；3）繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)藥在防疫、抗疫的優(yōu)勢(shì)，探索中醫(yī)在急危重癥的醫(yī)療、護(hù)理、防控上的優(yōu)勢(shì)，并應(yīng)用于臨床。希望通過(guò)繼續(xù)的努力，不僅僅在本次COVID-19的疫情防治上貢獻(xiàn)力量，更希望能提高中西醫(yī)結(jié)合的急診留觀(guān)的影響力以及輻射力。

本文利益沖突：無(wú)。