頭痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

頭痛是臨床最常見的癥狀之一，頭痛很難有一個(gè)確切的定義，根據(jù)范圍劃定，頭痛是指頭顱上半部(眉毛、耳輪上部、枕外隆突連線以上)的疼痛。

1 頭痛的發(fā)病機(jī)制

1.1 顱內(nèi)病變 如腦腫瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)高壓癥、各種動(dòng)脈炎和靜脈竇炎等。

1.2 功能性或精神性疾病 如顱內(nèi)外血管高度擴(kuò)張引起的偏頭痛、顱內(nèi)及后頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛、神經(jīng)癥頭痛。

1.3 全身疾病 如發(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、血管擴(kuò)張藥使用后也可引起頭痛。

2 頭痛的分類

根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛(病程在2周內(nèi))、亞急性頭痛(病程在3個(gè)月內(nèi))和慢性頭痛(病程大于3個(gè)月)。根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、緊張性頭痛等)和繼發(fā)性頭痛(如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。

3 頭痛的診斷及鑒別診斷

對(duì)于頭痛的診斷和鑒別診斷，病史最為重要，病史包括頭痛發(fā)作的急緩、發(fā)作的時(shí)間，以及頭痛的性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素，先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等，在病史的基礎(chǔ)上，結(jié)合詳細(xì)的體格檢查和合適的輔助檢查，才能做出正確診斷。

4 頭痛疾病的鑒別診斷

根據(jù)患者的主要伴隨癥狀，對(duì)可能發(fā)生頭痛疾病的臨床特征進(jìn)行介紹。

4.1 急性、伴惡心嘔吐、意識(shí)障礙

4.1.1 高血壓腦病 本病見于高血壓患者，由于動(dòng)脈壓突發(fā)急驟升高，導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。臨床可見動(dòng)脈壓升高，平均動(dòng)脈壓常在150～200 mmHg之間，顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作，陣發(fā)性呼吸困難。治療為迅速降低血壓、降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，控制癲癇，病因治療等。

4.1.2 偏頭痛 偏頭痛是臨床最常見的原發(fā)性頭痛類型，臨床以發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛為主要表現(xiàn)，頭痛多為偏側(cè)，持續(xù)4～72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性多見，男女患者比例為1∶2～1∶3，常有遺傳背景。

4.1.3 其他疾病 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4.2 急性、伴發(fā)熱

4.2.1 腦膜腦炎 腦膜腦炎是由病毒或細(xì)菌引起的腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥。急性或亞急性起病，常見的首發(fā)癥狀有精神障礙、癱瘓、頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、惡心嘔吐及癲癇性抽搐等。多數(shù)患者均有腦電圖異常。治療原則為抗感染和抗變態(tài)反應(yīng)，防治腦水腫，改善神經(jīng)代謝和缺血缺氧狀態(tài)。

4.2.2 其他疾病 顳動(dòng)脈炎、病毒性感冒。

4.3 緩慢發(fā)生、逐漸加重可伴精神癥狀

4.3.1 神經(jīng)梅毒(麻痹性癡呆) 神經(jīng)梅毒為梅毒螺旋體感染神經(jīng)系統(tǒng)所引起的疾病。35～45歲多見。隱襲發(fā)病，常以精神障礙為首發(fā)癥狀，早期為性格改變、焦慮不安、易激動(dòng)或抑制退縮、不修邊幅、記憶力及空間定向力障礙、欣快和夸大妄想常較為突出?？梢姲?羅瞳孔、震顫、言語不清和癲癇發(fā)作。如癥狀繼續(xù)進(jìn)展，結(jié)局為癡呆狀態(tài)、痙攣性癱瘓或去皮質(zhì)狀態(tài)。治療藥物首選青霉素G、激素等。

4.3.2 其他疾病 腦部腫瘤。

4.4 伴視力障礙

4.4.1 青光眼 是一種常見的致盲眼病，包括先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性青光眼3種。臨床表現(xiàn)為眼脹痛、頭痛、視力下降，可伴有惡心嘔吐。治療包括降眼壓(乙酰醋胺)、縮瞳(毒扁豆堿)等藥物及手術(shù)。青光眼分為開角型青光眼和閉角型青光眼。閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，可在1～2 d內(nèi)造成永久性失明，應(yīng)及時(shí)采取降眼壓等救治措施。

4.4.2 其他疾病 頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足或梗死、偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、垂體腫瘤。

4.5 伴癲癇發(fā)作

4.5.1 腦血管畸形 顱內(nèi)血管畸形是顱內(nèi)血管床的發(fā)育畸形，其中以動(dòng)-靜脈畸形最多見，約占半數(shù)以上。腦動(dòng)-靜脈畸形多見于年輕人，男性比女性多見。腦動(dòng)-靜脈畸形平時(shí)無任何不適或偶爾有癲癇發(fā)作?；窝芷屏殉鲅?，形成腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下隙出血，可突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頸硬，伴有惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，并可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語及偏側(cè)感覺障礙等定位體征，腦動(dòng)脈造影可確診。

4.5.2 腦囊蟲病 囊蟲病是最常見的累及腦組織的寄生蟲病之一，以華北和東北為多發(fā)地區(qū)。人體是豬肉絳蟲或有鉤絳蟲的中間宿主，同時(shí)也是終宿主。作為中間宿主，囊尾蚴寄生在腦膜(蛛網(wǎng)膜下隙)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見癥狀為癲癇發(fā)作、腦積水、顱高壓(頭痛、嘔吐)。血清和腦脊液的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可為陽性。CT和磁共振(MRI)有利于診斷。

4.5.3 其他疾病 腦腫瘤。

4.6 伴眩暈 椎-基底動(dòng)脈供血不足：多發(fā)生于 50歲以上，有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病或頸椎骨質(zhì)增生者?？稍诎察o或活動(dòng)時(shí)突然起病，癥狀發(fā)展至高峰多在2 min內(nèi)，一般不超過5 min，常反復(fù)發(fā)作，24 h內(nèi)完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損體征。多表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、平衡失調(diào)、頭痛、吞咽困難及感覺障礙等。治療包括病因、抗血小板聚集、擴(kuò)血管及手術(shù)等。