早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷為早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(ICD-10：Q25.001)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年)》《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年)》。

臨床癥狀：臨床表現(xiàn)差異較大，分為癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)和無癥狀性PDA。典型病例，脈壓增大(＞25～35 mmHg)、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、水沖脈；胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期雜音；心動(dòng)過速[心率(HR)＞160～170次/min]；部分病例呈現(xiàn)難以改善的呼吸困難導(dǎo)致需要氧療、機(jī)械通氣時(shí)間延長，喂養(yǎng)不耐受等。

超聲心動(dòng)圖：二維超聲及多普勒可助診斷及鑒別診斷，彩色多普勒超聲直接顯示經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的異常分流束。

（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷必須符合早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(ICD-10：Q25.001)。

當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

根據(jù)胎齡、PDA導(dǎo)管大小及疾病嚴(yán)重程度不同有較大差異，平均住院7～14 d。

（五）住院期間的檢查項(xiàng)目

必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；心電圖、超聲心動(dòng)圖、頭顱超聲；胸部X線片；肝腎功能；凝血功能。

根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?、心肌酶、血清肌鈣蛋白(cTnI)、腦利鈉肽(BNP)或氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)。

（六）治療方案的選擇

根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年)》《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年)》。

一般治療措施：限制液體量，對(duì)早產(chǎn)兒的補(bǔ)液方案是限制液體量的同時(shí)保證滿足生理需要；氧療、機(jī)械通氣，糾正低氧血癥和酸中毒。

關(guān)閉PDA藥物的應(yīng)用。吲哚美辛，目前國內(nèi)吲哚美辛通常為腸溶片，但首選是靜脈制劑，常用劑量首劑0.2 mg/kg，間隔12～24 h用第2和第3劑，每次0.1 mg/kg，出現(xiàn)以下情況應(yīng)延遲用藥：尿量＜ 1 mL/(kg·h)超過8 h；血小板計(jì)數(shù)(PLT)＜60×109/L；12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血(IVH)；血肌酐＞140 μmol/L；活動(dòng)性出血。布洛芬：推薦使用劑量，第1劑10 mg/kg，第2、3劑5 mg/kg間隔24 h，口服布洛芬的胃腸道不良反應(yīng)少，與吲哚美辛對(duì)PDA的治療作用無明顯差別。最佳的藥物治療時(shí)間是生后4～7 d。通常需要1～2個(gè)療程。

手術(shù)治療：多無需手術(shù)。對(duì)存在藥物治療禁忌和第二療程失敗的癥狀性PDA可行手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)治療近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)于新生兒期PDA結(jié)扎手術(shù)的選擇需審慎。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行，根據(jù)其母孕產(chǎn)史、臨床癥狀體征及輔助檢查，合理使用抗菌藥物。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)

①病情穩(wěn)定，一般情況良好，完成復(fù)查項(xiàng)目，超聲心動(dòng)圖檢查顯示動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。②早產(chǎn)兒體重超過1 800～2 000 g，體溫正常，可經(jīng)口喂養(yǎng)。③無需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。

（九）變異及原因分析

①胎齡越小，PDA關(guān)閉機(jī)會(huì)小，即使關(guān)閉也可反復(fù)開放，導(dǎo)致癥狀反復(fù)加重、住院時(shí)間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用；②藥物治療無效或者嚴(yán)重的癥狀性PDA，容易合并導(dǎo)管相關(guān)性肺部感染、喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、IVH等而導(dǎo)致病情反復(fù)甚至病情加重，增加相應(yīng)檢查及治療項(xiàng)目、增加醫(yī)療費(fèi)用；③部分嚴(yán)重病例或持續(xù)不好轉(zhuǎn)的患者需手術(shù)治療，而轉(zhuǎn)入外科治療途徑。