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    感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑

    2021-03-28 14:51:24
    關(guān)鍵詞:心內(nèi)膜炎米卡萬古霉素

    (一)適用對(duì)象

    第一診斷感染性心內(nèi)膜炎(ICD-10:I33.004)。

    (二)診斷依據(jù)

    改良DUCK標(biāo)準(zhǔn),感染性心內(nèi)膜炎(IE)的主要標(biāo)準(zhǔn)如下。

    病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①2次血培養(yǎng)分離到典型的感染性心內(nèi)膜炎典型微生物:草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACKE組、金黃色葡萄球菌;社區(qū)獲得性腸球菌,且無原發(fā)病灶。②符合感染性心內(nèi)膜炎的持續(xù)菌血癥定義如下:至少兩次間隔12 h以上的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性;3次血培養(yǎng)均陽性,或≥4次血培養(yǎng)時(shí)大多數(shù)陽性(第1次和最后1次標(biāo)本采取時(shí)間至少間隔1 h)。③貝納特立克次體(Q熱)血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度>1∶800。

    心內(nèi)膜受累證據(jù)。①超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如下:擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊,位于反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結(jié)構(gòu)上,或位于植入材料上,且沒有其他解剖結(jié)構(gòu)可以解釋;膿腫;人工瓣膜新發(fā)生的部分裂開。②新發(fā)瓣膜反流(原“雜音的加重或改變”不是充分標(biāo)準(zhǔn))。

    次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。①易患感染性心內(nèi)膜炎的心臟病或靜脈吸毒。②體溫>38℃。③血管現(xiàn)象:大動(dòng)脈栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway損害。④免疫現(xiàn)象:腎小球腎炎、Osler’s結(jié)、Roth’s斑和類風(fēng)濕因子陽性。⑤微生物學(xué)證據(jù):血培養(yǎng)陽性,但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)或活動(dòng)性感染病原體血清學(xué)證據(jù)。

    感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn):贅生物、栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫標(biāo)本培養(yǎng)或組織學(xué)檢查確認(rèn)微生物;組織學(xué)檢查確定的贅生物或心內(nèi)膿腫,表明活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):2條主要標(biāo)準(zhǔn);1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn);5條次要標(biāo)準(zhǔn)。③疑似感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn);3條次要標(biāo)準(zhǔn)。④除外感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn):確診其他疾??;臨床癥狀在抗生素治療后4 d內(nèi)緩解;在抗生素治療4 d內(nèi),手術(shù)或尸檢沒有發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理學(xué)證據(jù);沒有達(dá)到疑似感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。

    (三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

    ①第一診斷必須符合ICD10:I33.004感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且為天然瓣膜心內(nèi)膜炎。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí),但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。③人工瓣膜心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心內(nèi)膜炎和心臟內(nèi)輔助裝置感染因其病原學(xué)復(fù)雜,常需要外科手術(shù)治療,不進(jìn)入本路徑。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日

    ①病原學(xué)診斷明確,抗感染治療有效的患者住院4~6周。病原學(xué)診斷不明,抗感染治療有效的患者住院4~6周。抗感染治療不佳的患者適當(dāng)延長住院時(shí)間至8周。有條件開展門診抗生素治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以縮短住院時(shí)間,進(jìn)行門診抗生素治療。②需要緊急手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎病例進(jìn)入感染性心內(nèi)膜炎急診手術(shù)路徑,不在本路徑的應(yīng)用范圍。③感染性心內(nèi)膜炎患者在抗感染治療過程出現(xiàn)下列情況,應(yīng)行緊急手術(shù)治療,退出本路徑:主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴(yán)重反流或狹窄,導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克;抗感染治療后,感染未能有效控制,擴(kuò)散至瓣膜周圍,造成瓣周膿腫、瓣周瘺或傳導(dǎo)阻滯;難治性病原微生物,例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特立克次體等;反復(fù)發(fā)生栓塞事件;抗感染治療7 d后,血培養(yǎng)持續(xù)陽性或臨床癥狀不緩解。

    (五)住院期間的檢查項(xiàng)目

    必需的檢查項(xiàng)目。①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②血培養(yǎng):應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行,如果患者病情允許,應(yīng)該考慮停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后進(jìn)行。至少應(yīng)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本如果病情進(jìn)展速度為亞急性,且病情并不危重,在等待血培養(yǎng)及其他診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí),推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下,應(yīng)在開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前1 h內(nèi)采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。③肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白。④超聲心動(dòng)圖:對(duì)于疑似IE的患者,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是首選的診斷性檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的敏感性相對(duì)較低,但其特異性接近100%。因此,沒有發(fā)現(xiàn)贅生物并不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷,但是發(fā)現(xiàn)瓣膜形態(tài)和功能均正??纱蠓档透腥拘孕膬?nèi)膜炎的可能性。當(dāng)臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí),例如持續(xù)性菌血癥、具有多個(gè)感染性心內(nèi)膜炎的次要標(biāo)準(zhǔn),或者菌血癥是由感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌所致,以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖存在技術(shù)局限的時(shí)候,應(yīng)該行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。部分經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常的患者需要行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查,以判斷是否需要手術(shù)治療,如嚴(yán)重的瓣膜反流、主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療血培養(yǎng)持續(xù)陽性或發(fā)熱的患者。如果超聲心動(dòng)圖檢查陰性,再次臨床評(píng)估仍高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者,應(yīng)重復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查。⑤心電圖。⑥胸部X線檢查。⑦牙科醫(yī)生評(píng)估牙齒健康。

    根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。①其他影像檢查應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)來制定,例如腰背痛的患者,行脊柱的磁共振(MRI)或CT掃描,判斷有無脊柱炎或椎間盤炎;有腹痛或肋脊角壓痛的患者,應(yīng)行腹部CT掃描,判斷是否存在脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內(nèi)感染。②抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA抗體、補(bǔ)體等,以鑒別是否為系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的無菌性心內(nèi)膜炎。

    (六)治療方案的選擇

    對(duì)于疑似感染性心內(nèi)膜炎但不存在急性癥狀的患者,并不一定總是需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,可等到獲得血培養(yǎng)結(jié)果后進(jìn)行治療。對(duì)于癥狀和體征強(qiáng)烈提示急性感染性心內(nèi)膜炎的患者,可能需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物時(shí),應(yīng)考慮到最可能的致病菌。通常經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌(靜脈吸毒者,包括甲氧西林耐藥株)。

    經(jīng)驗(yàn)性首選治療方案(非靜脈吸毒者):①青霉素G 2 000萬~2 400萬單位,持續(xù)靜脈注射或分次注射(1次/4 h);②或氨芐西林12 g持續(xù)靜脈注射或分次注射(1次/4 h);③或聯(lián)合萘夫西林或苯唑西林2 g靜脈注射1次/4 h;④或阿米卡星5 mg/kg靜脈注射(1次/8 h),或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h。 青霉素過敏者備選方案:萬古霉素30~60 mg/(kg·d),分2~3次靜脈注射,保證谷濃度在15~20 μg/mL;或者達(dá)托霉素6~10 mg/kg靜脈注射1次/d。

    經(jīng)驗(yàn)性治療方案(靜脈吸毒者或右心心內(nèi)膜炎)。首選:萬古霉素30~60 mg/(kg·d),分2~3次靜脈注射,保證谷濃度在15~20 μg/mL。備選:達(dá)托霉素6~10 mg/kg靜脈注射1次/d。

    有條件能開展細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)測定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)測病原菌的MIC值,根據(jù)MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下。

    草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G 的MIC≤0.12 μg/mL)。首選:青霉素G 1 200萬~ 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程2周;青霉素G 1 200萬單位~1 800萬單位,分次注射(1次/4 h),療程4周;頭孢曲松2 g靜脈注射 1次/d,療程4周。備選:頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程2周;萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h,療程4周(青霉素過敏者)。

    草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C 0.12~0.5 μg/mL)。首選:青霉素G 1 800萬單位分次注射(1次/4 h)4周+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,2周。備選:萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h,療程4周。

    草綠色鏈球菌/牛鏈球菌(青霉素G的M I C ≥0.5 μg/mL)。首選:青霉素G 1 800萬~3 000萬單位分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射 1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程4~6周;氨芐西林12 g分次注射(1次/4 h)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程4~6周。備選:萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或 7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程4~6周(嚴(yán)密監(jiān)測腎功能,有慢性腎病患者慎用);頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程4~6周。

    腸球菌(慶大霉素MIC>500~2 000 μg/mL,青霉素敏感)。首選:青霉素G 1 800萬~3 000萬單位,分次注射(1次/4 h),療程8~12周;氨芐西林12g,分次注射(1次/4 h),療程8~12周。長程治療失敗過療效欠佳,應(yīng)考慮手術(shù)。

    腸球菌(青霉素G MIC>16 μg/mL,慶大霉素敏感):萬古霉素15 mg/(kg·d)靜脈注射1次/12 h+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h,或7.5 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程4~6周(嚴(yán)密監(jiān)測腎功能,有慢性腎病患者慎用),或者達(dá)托霉素6~10 mg/kg靜脈注射1次/d。

    耐萬古霉素腸球菌(VRE):建議請(qǐng)??漆t(yī)生會(huì)診,并請(qǐng)心臟外科醫(yī)生會(huì)診,商討手術(shù)時(shí)機(jī)??梢栽囉锰婵祭瓕幓蛘哌_(dá)托霉素。

    甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌:萘夫西林2 g靜脈注射1次/4 h,或頭孢唑林2 g靜脈注射1次/8 h, 或萬古霉素15 mg/kg靜脈注射1次/12 h,療程 4~6周。

    甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌:萬古霉素30~60 mg/(kg·d),分2~3次靜脈注射,保證谷濃度在15~20 μg/mL,或者達(dá)托霉素6~10 mg/kg靜脈注射1次/d。

    HACKE組:頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d,療程4周。

    巴爾通體屬:頭孢曲松2 g靜脈注射1次/d (6周)+阿米卡星5 mg/kg靜脈注射1次/8 h或7.5 mg/kg 靜脈注射1次/12 h(2周)+多西環(huán)素100 mg口服 2次/d(6周)。

    貝納特立克次(Q熱):多西環(huán)素100 mg 2次/d+羥氯喹600 mg/d口服,療程至少18個(gè)月。

    在開始抗生素治療后48 h,應(yīng)復(fù)查血培養(yǎng),評(píng)價(jià)初始治療的微生物學(xué)療效,每24~48 h至少抽取2套血培養(yǎng)標(biāo)本,直至血培養(yǎng)陰性。對(duì)于血培養(yǎng)最初為陽性的患者,療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第1日算起,療程4~6周(根據(jù)病原體和治療反應(yīng)而決定)。

    抗菌治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥,如心力衰竭、栓塞事件,以判斷是否需要手術(shù)。在抗菌治療期間,還應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)抗菌藥物的毒性反應(yīng)。應(yīng)每周對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能檢測、血沉和C反應(yīng)蛋白。對(duì)于長期接受氨基糖苷類藥物治療的患者,應(yīng)系列監(jiān)測聽力圖。

    (七)出院標(biāo)準(zhǔn)

    ①體溫正常,心功能正常。②血常規(guī)、肝腎功能正常,血沉、C反應(yīng)蛋白較治療前明顯下降或降至正常。③血培養(yǎng)陰性。④已經(jīng)完成4~6周的抗生素治療,或者雖未完成全程治療,但病情明顯好轉(zhuǎn),已經(jīng)達(dá)到上述3條標(biāo)準(zhǔn),所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展門診抗生素治療,患者可以出院,在門診完成全程治療。⑤貝納特立克次體所致感染性心內(nèi)膜炎(Q熱)待病情溫蒂后可以出院,在門診定期隨訪治療,完成全程治療。

    (八)變異及原因分析

    ①治療無效或病情進(jìn)展,須重復(fù)病原學(xué)檢查,重復(fù)超聲心動(dòng)圖,調(diào)整治療藥物,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。②多耐藥病原菌引起的心內(nèi)膜炎可能需要手術(shù)治療,會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。③治療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)展,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要緊急手術(shù),會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長,退出臨床路徑。④并發(fā)嚴(yán)重的腎小球腎炎或腎功能衰竭,可能需要腎臟活檢,甚至大劑量糖皮質(zhì)激素治療,會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。⑤出現(xiàn)藥物熱或藥疹等藥物不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

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