短暫性腦缺血發(fā)作的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法綜述

郭秀梅 季德斌

作者單位：1.300000 天津，天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心康復(fù)科；2.天津市西青醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack, TIA)是一種較為常見的缺血性腦血管病，隨著對TIA研究的不斷深入，TIA的概念也在不斷更新，國內(nèi)專家共識(shí)初步推薦的定義如下：局灶性腦缺血或視網(wǎng)膜缺血引起的一過性神經(jīng)功能障礙，無急性梗死。TIA患者在發(fā)病早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，2 d內(nèi)為3%～10%、7 d內(nèi)為5%、90 d為9%～17%[1]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估TIA患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上具有極其重要的意義。為此，筆者對TIA預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估

TIA患者具有多種以神經(jīng)功能障礙為主的臨床表現(xiàn)，而患者出現(xiàn)不同神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，可能反映出其發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的高低。只有視力異?；蚋杏X癥狀的TIA患者，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低；以語言障礙或肢體活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的TIA患者，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。高齡(≥80歲)TIA患者較中低齡老年(≥60歲且＜ 80歲)患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，合并肺炎和美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)升高是各年齡段TIA患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。研究顯示[4]，高血糖和腦動(dòng)脈狹窄是TIA后90 d內(nèi)腦卒中事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)，TIA持續(xù)時(shí)間＞10 min者較持續(xù)時(shí)間＜10 min者1年內(nèi)腦梗死的發(fā)生率更高；此外，治療前發(fā)作次數(shù)、發(fā)作頻率、發(fā)作至治療時(shí)間、高血壓史、高脂血癥等也與TIA患者進(jìn)展為腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

2 根據(jù)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估

影像學(xué)檢查，如CT、磁共振(MRI)、MR灌注成像(PWI)、MR彌散成像(DWI)、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)、頸動(dòng)脈超聲等，有助于幫助了解腦實(shí)質(zhì)、腦灌注或頭頸部血管狀況，從而為TIA患者的預(yù)后評(píng)估提供參考。TIA經(jīng)CT檢查顯示為新發(fā)梗死病灶者，在短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增 加[6]。而磁共振(MRI)檢查在發(fā)現(xiàn)TIA后小面積缺血性壞死區(qū)域方面優(yōu)于CT檢查[7]。研究顯示，TIA患者M(jìn)R-PWI檢查為陽性表現(xiàn)者(異常側(cè)信號(hào)強(qiáng)度平均值/健側(cè)信號(hào)強(qiáng)度平均值＞20%)7 d內(nèi)預(yù)后差的發(fā)生率(66.7%)高于陰性者(11.5%)[8]；MR-DWI檢查陽性者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率(30.3%)高于陰性者(2.7%)[9]。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TIA患者行頸動(dòng)脈超聲檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄程度越大者，短期(30 d內(nèi))繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。

3 根據(jù)病因?qū)W進(jìn)行評(píng)估

TIA的病因可分為五大類：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管病變、明確的其他原因和不明原因。大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的TIA，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高；心源性栓塞導(dǎo)致的TIA，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較低；小血管病變導(dǎo)致的TIA，患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)最低。研究顯示[11]，有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA患者，2 d內(nèi)和90 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率分別為5.5%和20.1%；有小血管病變的TIA患者，腦卒中發(fā)生率為1.5%；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%～99%的TIA患者，90 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為6.9%。

4 根據(jù)血生化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估

4.1 血清微小核糖核酸(microRNA, miRNAs) 研究表明[12]，血清miRNAs中的miR-23b-3p、miR-208b、miR-215水平升高與TIA后腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

4.2 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2) 李航[13]的研究表明，TIA患者血漿Lp-PLA2水平高于健康志愿者，而接受奧扎格雷鈉治療1 d后TIA患者血漿Lp-PLA2水平開始下降，并在治療14 d時(shí)恢復(fù)至正常水平，與健康志愿者持平。高希海等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TIA進(jìn)展為腦梗死者血漿Lp-PLA2水平較未進(jìn)展為腦梗死者高，入院后TIA頻繁發(fā)作者血漿Lp-PLA2水平高于入院后不再發(fā)作者，因此，對TIA患者中進(jìn)行Lp-PLA2水平檢測有助于早期識(shí)別高危患者。

4.3 超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) hs-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，是機(jī)體炎癥標(biāo)志物之一，在炎癥反應(yīng)中可發(fā)揮重要作用。研究顯示[15]，如TIA患者血清hs-CRP超過4.1 mg/L，則提示其1年內(nèi)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.4 血小板活化因子(PAF) 人體內(nèi)高水平PAF可通過激活凝血途徑和炎癥反應(yīng)等，促使TIA進(jìn)展為腦梗死[16]。

4.5 血漿纖維蛋白原(FIB) 研究表明[17]，TIA患者體內(nèi)FIB水平越高，復(fù)發(fā)和進(jìn)展為腦卒中的幾率越高，F(xiàn)IB作為腦卒中的強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo)，可作為早期預(yù)測TIA患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的敏感性生化 指標(biāo)。

4.6 溶血磷脂酸(LPA) 研究顯示[18]，TIA患者血漿L P A水平與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，動(dòng)脈狹窄程度越高LPA水平越高，LPA是活化血小板在凝血和血栓形成中的產(chǎn)物，可用于評(píng)估TIA患者預(yù)后，并為早期腦卒中的診斷提供依據(jù)。

5 根據(jù)ABCD評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估

ABCD評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)TIA的臨床特點(diǎn)而制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是目前國際上最常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分工具。近年來，ABCD評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合臨床影像學(xué)檢查，在預(yù)測TIA后腦卒中的效果上有了進(jìn)一步的提升。ABCD評(píng)分系統(tǒng)按其發(fā)展的先后順序分為七類，即：ABCD(制定于2005年)、ABCD2(制定于2007年)、ABCD-Ⅰ(制定于2008年)、ABCD2-Ⅰ(制定于2010年)、ABCD3(制定于2010年)、ABCD3-Ⅰ(制定于2010年)和ABCD3-Ⅴ(制定于2012年)，不同ABCD評(píng)分系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)分層界值略有不同。盡管ABCD評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測TIA患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)上有一定作用，但該系統(tǒng)沒有考慮到患者的不同病因、病理及生理因素，因此有其局限性。從近年的應(yīng)用情況來看，ABCD2評(píng)分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)測短期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具，但是，依據(jù)ABCD2評(píng)分系統(tǒng)判定為所謂低危人群者，即ABCD2小于4分者，仍有一定的發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[19]認(rèn)為，在ABCD2評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上綜合考慮TIA患者的發(fā)病頻率和影像學(xué)(ABCD3和ABCD3-I)檢查結(jié)果，可以更有效地評(píng)估TIA后早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

TIA預(yù)后評(píng)估的主要目的，在于確定TIA的病因與潛在發(fā)病機(jī)制，為采取最合適的預(yù)防和治療措施提供依據(jù)。TIA預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病因?qū)W、血生化指標(biāo)和評(píng)分工具等，在臨床實(shí)際中可聯(lián)合運(yùn)用多種方法進(jìn)行評(píng)估，以保證評(píng)估的效果。