中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床概況

李 蓉,于衛(wèi)珍,和高汝,楊如秋,黃 琳,李 莉

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000;2.云南省鶴慶縣中醫(yī)院,云南 大理 671500;3.云南省盈江縣太平中心衛(wèi)生院,云南 德宏 679300;4.云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱增生性、退行性骨關(guān)節(jié)炎等[1],以膝關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)及周圍軟組織的生理或病理改變?yōu)樘卣鱗2]。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可影響患者的下肢活動(dòng)與生活質(zhì)量。該病屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”“歷節(jié)”等范疇,?黃帝內(nèi)經(jīng)?載:“腎主骨?！薄案沃鹘睢！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！绷餍胁W(xué)調(diào)查顯示,2015年KOA的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為3.6%,85歲及以上年齡組患病率達(dá)15.0%[3]。該文將近年來(lái)中醫(yī)外治法治療KOA的研究概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)學(xué)對(duì)痹證的病因病機(jī)早有認(rèn)識(shí),如?奇效良方?曰:“肝腎俱虛,精血不足,足膝酸疼?！?正體類要?曰:“筋骨作痛,肝腎之氣傷也?！?張氏醫(yī)通?云:“膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,KOA多由年老肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)侵引起,故?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。”

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法具有療效獨(dú)特、作用迅速等特點(diǎn),包括中藥外敷、體針、小針刀、推拿、穴位埋線、穴位注射、艾灸等。

2.1 中藥外敷 中藥外敷是將中藥粉/末用水或特殊介質(zhì)調(diào)成糊狀敷在病痛局部,通過(guò)皮膚毛孔吸收使藥效直達(dá)病所發(fā)揮治療作用。郁俊文等[4]將86例KOA患者分為兩組,治療組給予中藥外敷(生川烏、生草烏、延胡索、海風(fēng)藤、水蛭等)治療,對(duì)照組口服芬必得治療,結(jié)果顯示治療組總有效率(93.02%)高于對(duì)照組(86.05%)。陳瀅宇等[5]采用中藥艾辛痛方(艾葉、細(xì)辛、當(dāng)歸)外敷膝關(guān)節(jié)治療20例KOA患者,配合電磁波治療儀(TDP)照射,結(jié)果顯示總有效率為90%,其緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、減輕膝關(guān)節(jié)腫脹的作用機(jī)制與下調(diào)白細(xì)胞介素-17(IL-17)有關(guān)。李素琴[6]將180例KOA患者分為治療組和對(duì)照組,治療組用中藥(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、乳香、桑枝、川牛膝、威靈仙、千年健、骨碎補(bǔ)等)外敷膝關(guān)節(jié)治療,對(duì)照組給予扶他林乳膠劑治療,結(jié)果顯示治療組總有效率(95.55%)高于對(duì)照組(66.66%)。李華等[7]用自擬中藥(生草烏、生川烏、木香、羌活、獨(dú)活、自然銅等)外敷治療KOA患者,對(duì)照組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服治療,治療2周后,中藥外敷組與對(duì)照組視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 體針 針刺治療KOA患者以循經(jīng)取穴為主,配合局部取穴。主穴選足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)腧穴,使用頻次較高的腧穴為犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、梁丘、陰陵泉等。局部取穴可通經(jīng)絡(luò),暢氣血,血脈通暢則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,風(fēng)寒濕邪亦無(wú)所居,則痹痛自除[8]。研究表明,針刺可調(diào)控KOA患者與疼痛相關(guān)的情感、認(rèn)知、記憶的腦區(qū)功能和結(jié)構(gòu),以發(fā)揮治療作用[9]。戴中等[10]采用針刺(梁丘、犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉)治療73例KOA患者,治療4周后和隨訪時(shí)患者VAS評(píng)分和西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分均較治療前明顯降低。侯欽營(yíng)[11]將76例KOA患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,分別給予常規(guī)治療和針灸治療,結(jié)果顯示針灸治療在改善患者病情及膝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于常規(guī)治療。

2.3 小針刀 該法具有針刺和刀的松解作用,可恢復(fù)其周圍軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡[12]。實(shí)驗(yàn)研究顯示,針刀可減輕KOA兔膝關(guān)節(jié)炎性水腫,緩解疼痛,增強(qiáng)活動(dòng)功能,可調(diào)節(jié)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞AKT-GSK3β通路及CyclinD1-CDK4/6復(fù)合體的m RNA和蛋白的表達(dá),影響軟骨細(xì)胞葡萄糖代謝及細(xì)胞分裂周期,增強(qiáng)軟骨細(xì)胞增殖修復(fù)[13],這可能是針刀力學(xué)信號(hào)在FAK-PI3K-AKT通路下游促進(jìn)軟骨損傷修復(fù)的機(jī)制之一。洪漢青等[14]將61例KOA患者分為針刀組和針灸組,針刀組31例在膝關(guān)節(jié)周圍陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀治療,針灸組30例給予常規(guī)取穴針灸治療,治療3周后,兩組患者關(guān)節(jié)液中一氧化氮(NO)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平均升高,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)水平下降,且針刀組改善效果優(yōu)于針灸組(P＜0.05)。王興昌[15]對(duì)比常規(guī)針灸治療與小針刀治療KOA的臨床療效,結(jié)果顯示小針刀在壓痛、腫脹、晨僵、活動(dòng)度、行走能力等癥狀改善方面優(yōu)于針刺治療。佟穎等[16]研究表明,針刀可快速剝離、改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕狀態(tài),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的應(yīng)力平衡,從而達(dá)到治療KOA的目的。王偉等[17]將100例KOA患者分為兩組,對(duì)照組給予針刺治療,觀察組給予小針刀治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 推拿 ?萬(wàn)壽仙書?言:“按摩法能疏通毛竅,能運(yùn)旋榮衛(wèi)。”推拿療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、滑利關(guān)節(jié)、促進(jìn)局部血液循環(huán)等作用[18]。推拿治療KOA以局部取穴為主,重視病變部位筋骨氣血的調(diào)節(jié)[19],常用穴為血海、梁丘、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、鶴頂。謝洪波[20]將180例KOA患者分為3組,對(duì)照組給予功能鍛煉,觀察組A、觀察組B分別在對(duì)照組基礎(chǔ)上加推拿手法、硫酸氨基葡萄糖膠囊治療,治療后3組患者基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP3)及其抑制劑(TIMP1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平較治療前均顯著降低(P＜0.05);觀察組A、觀察組B和對(duì)照組的總有效率分別為95.00%、91.67%、75.00%。劉國(guó)科等[21]從KOA患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及紅外熱成像技術(shù)方面比較,發(fā)現(xiàn)推拿在膝關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛方面效果優(yōu)于針灸治療。田強(qiáng)等[22]對(duì)比腰椎脊柱推拿與局部推拿治療60例KOA患者的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎脊柱推拿通過(guò)調(diào)節(jié)椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脊柱力學(xué)失衡,從而解除椎管內(nèi)外機(jī)械壓迫,改善脊柱周圍血液循環(huán),提高痛閾,治療KOA療效優(yōu)于局部推拿。吳佳航等[23]發(fā)現(xiàn)“舒筋”手法可降低白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和5-羥色胺水平,減緩家兔KOA模型關(guān)節(jié)軟骨的退變。

2.5 穴位埋線 穴位埋線以線代針,使刺激的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)的留針。該法將可吸收羊腸線或其他縫合線埋入所選腧穴,通過(guò)持續(xù)刺激達(dá)到治病的目的,常用穴有血海、陽(yáng)陵泉、梁丘等。楊才德等[24]將60例KOA患者分為兩組,分別予穴位埋線(大杼、膈俞、膻中、陽(yáng)陵泉等)和普通針刺治療,結(jié)果顯示穴位埋線組疼痛、總體健康評(píng)分降低效果優(yōu)于針刺組(P＜0.05)。程世忠[25]將100位KOA患者分為兩組,分別予中西醫(yī)結(jié)合(腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服)和穴位埋線[取臍太極五行八卦(先取臍部卦位:乾卦、艮卦、坎卦、震卦),再取病側(cè)膝關(guān)節(jié)血海、梁丘、陰陵泉等,以及背部雙側(cè)腰夾脊穴]治療,結(jié)果顯示穴位埋線治療有效率高于中西醫(yī)結(jié)合治療。

2.6 穴位注射 該法是將藥液直接注入穴位,發(fā)揮藥物及經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用,達(dá)到舒筋通絡(luò)的功效,常取膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴[26]。蔣忠鳳[27]將101例KOA患者分為治療組和對(duì)照組,分別采用鮭降鈣素穴位注射(內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘穴)和一般治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈例數(shù)和復(fù)發(fā)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。鮭降鈣素通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性,加快骨性炎性組織吸收,使骨關(guān)節(jié)骨面再次形成,減少骨質(zhì)流失,從而治療KOA。張雪萍[28]將100例KOA患者分為治療組和對(duì)照組,治療組予穴位注射(當(dāng)歸注射液2 m L＋胎盤注射液2 m L,混合均勻后穴位注射)配合獨(dú)活寄生丸口服治療,對(duì)照組單純口服獨(dú)活寄生丸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。王海丹[29]采用雪蓮注射液阿是穴穴位注射治療KOA患者,總有效率為90%。雪蓮注射液具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫等作用,治療關(guān)節(jié)腫脹疼痛有良好的療效。

2.7 艾灸 艾灸對(duì)KOA有防治作用,能有效延緩KOA軟骨退變[30]。艾灸治療該病多選胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)及膀胱經(jīng)穴位,體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的取穴規(guī)律,同時(shí)局部穴如犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉等穴在該病的治療中也有不可替代的作用[31]。徐麗[32]將110例寒濕痹阻型緩解期KOA患者分為對(duì)照組和觀察組各55例,均予以氨基葡萄糖膠囊、復(fù)方硫酸軟骨素片口服,聯(lián)合健康教育和功能訓(xùn)練,觀察組采用艾灸療法,結(jié)果顯示觀察組臨床療效高于對(duì)照組。石彩玲等[33]將常規(guī)治療與常規(guī)治療聯(lián)合艾灸治療(膝眼、血海、梁丘、阿是穴)KOA進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者總有效率高于前者。艾灸可加速血液循環(huán),消除炎癥,增加關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng),降低疼痛感[34]。鄧鏡明等[35]將70例KOA患者分為兩組,西藥組給予芬必得治療,隔鹽灸組給予隔鹽灸治療,結(jié)果顯示隔鹽灸組總有效率(91.43%)高于西藥組(74.29%)。隔鹽灸治療以調(diào)腎為基礎(chǔ),灸的熱量具有高穿透力,人體吸收后使血管擴(kuò)張,改善血液流動(dòng)。

3 小結(jié)

?素問(wèn)·至真要大論?中有“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”之說(shuō)。中醫(yī)外治法是以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下,對(duì)人體進(jìn)行整體治療。KOA的中醫(yī)外治法以膝關(guān)節(jié)局部取穴較多,多取膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴進(jìn)行針刺、穴位注射治療,效果肯定。中醫(yī)外治法治療KOA仍存在一些不足,如缺乏規(guī)范(如刺法、選穴、用藥、操作)的治療標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)外治法治療該病的機(jī)制研究偏少,多為小樣本研究,客觀指標(biāo)相對(duì)較少。在今后的研究中,應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)作用機(jī)制的研究,規(guī)范治療指南及客觀療效指標(biāo),提高中醫(yī)外治技術(shù)和外治療效,減輕患者及家庭的負(fù)擔(dān),為更多的KOA患者解決病痛。