光緒六年慈禧病案:一個(gè)不典型性胃食管反流病的典型案例(中)

白興華,郭盛楠,周 娟,唐秋雙

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

縱觀慈禧病案,盡管“頭緒極多”“五內(nèi)皆虛”(七月二十六),但從西醫(yī)角度可診斷為胃食管反流病。該病病位在胃、食管,與脾的關(guān)系最為密切,脾胃氣機(jī)升降失調(diào)是其基本病機(jī)。胃主受納,其氣濁,以降為順;脾主運(yùn)化,其氣清,以升為健。二者一納一化,一降一升,共同完成對(duì)食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和糟粕的排泄。如胃不受納,脾失健運(yùn),失于和降,則清氣不升,濁氣不降,形成“頭緒極多”“五內(nèi)皆虛”的臨床印象。?臨證指南醫(yī)案·脾胃?華岫云注云:“蓋脾氣下陷固病,即使不陷而但不健運(yùn),已病矣;胃氣上逆固病,即不上逆但不通降,亦病矣?！贝褥∫陨锨闆r均存在,其核心病機(jī)為中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。

1 慈禧之病的病機(jī)分析

1.1 胃氣上逆 胃氣上逆可有多種臨床表現(xiàn)。除常見的反酸、噯氣外,還有一些易被忽略的表現(xiàn),如咽干、咽痛,鼻塞不通,耳鳴,目澀等,這些均為胃氣上逆至解剖相通部位的表現(xiàn)。

在慈禧病案中,噯氣、噯腐吞酸出現(xiàn)的次數(shù)不多。反酸和噯氣是胃氣上逆的典型表現(xiàn),噯氣的同時(shí)常伴有酸水上溢。噯氣俗稱“打飽嗝”,一般在飽餐后出現(xiàn),是胃拒絕受納的表現(xiàn),屬于正常的生理情況;但如果空腹或一般進(jìn)食后也出現(xiàn)噯氣,則為病理性,如慈禧病案中出現(xiàn)的噯氣。巢元方?諸病源候論?云:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消食,谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸,氣息酸臭?！?/p>

觀慈禧病案,胃氣上逆更多表現(xiàn)在咽喉、氣管與肺及五官等部位,均為容易被誤讀的胃氣上逆表現(xiàn)。咽喉是肺胃之氣的必經(jīng)之地,當(dāng)胃中濁氣沿食管向上逆行時(shí),首先侵襲咽喉。生理情況下咽喉當(dāng)清利無(wú)味,但當(dāng)胃中濁氣上逆至咽喉部位時(shí),則會(huì)出現(xiàn)酸、苦、甜、辣、咸等異常之味,以及咽干、咽痛等。在咽喉部位,濁氣的出路有兩個(gè),即口腔和氣道。

一方面,濁氣繼續(xù)向上到達(dá)口腔甚至鼻腔,并影響耳目。五官為清竅,?素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論?言“清陽(yáng)出上竅”,脾之清陽(yáng)上達(dá),才能口氣清爽、鼻竅通利、耳聰目明。胃中濁氣上犯清竅,則會(huì)導(dǎo)致口氣重濁、鼻塞不通、耳堵鳴響、目干澀痛。?素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論?首先提出九竅之病與胃腸有關(guān):“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”后世醫(yī)家繼承此說(shuō)者,以李東垣和葉天士為最。李東垣?脾胃論?設(shè)“脾胃虛則九竅不通論”專篇,同時(shí)明確提出“胃氣一虛,耳目口鼻俱為之病”,葉天士?臨證指南醫(yī)案?亦反復(fù)強(qiáng)調(diào)“九竅不和,都屬胃病”。在慈禧病案中,口中五味、口中黏涎均為胃之濁氣上溢于口的表現(xiàn),眼、耳、鼻的病證也是濁氣侵襲的表現(xiàn)。此外,頭為清凈之府,胃中濁氣上逆還可導(dǎo)致頭暈、頭痛,病案中數(shù)次出現(xiàn)晨起頭暈、頭眩即是如此。

另一方面,濁氣折返進(jìn)入氣道。中醫(yī)稱會(huì)厭為吸門,胃中濁氣向上逆行,受到會(huì)厭阻擋進(jìn)入氣道,最終侵襲于肺。氣道為清道,肺為嬌臟。清·曹存心?曹伯仁醫(yī)案·咳嗽吐血?言:“肺為嬌臟,不耐邪侵?！惫饩w三十四年(1908年)應(yīng)徵為慈禧診病的太醫(yī)施煥也說(shuō):“肺為嬌臟,不任寒,亦不任熱?！?光緒三十四年九月二十五慈禧病案)。可見,無(wú)論是作為清道的氣管,還是作為嬌臟的肺,都不任胃之濁氣侵襲。明·秦景明?癥因脈治·卷二·喘癥論?云:“飲食自倍,腸胃乃傷,膏粱厚味,日積于中,太陰填塞,不能運(yùn)化,下降濁惡之氣,反上干清道,則喘嘔不免矣?！痹诖褥“钢?咳嗽、咳痰正是胃中濁氣上干清道擾及嬌臟的結(jié)果。

1.2 氣結(jié)中焦 中焦為氣機(jī)升降之樞,脾氣不升,胃氣不降,清濁之氣郁于中焦,痞結(jié)不通。在慈禧病案中,胃脘嘈雜、食少、飲食難消、餐后倒飽等均為痞結(jié)不通的表現(xiàn)。此外,還有兩個(gè)由于氣結(jié)中焦所致的癥狀不容忽視,即脊背部癥狀和睡眠障礙。

(1)脊背部癥狀 脊背部中間為督脈走行之處,兩側(cè)為膀胱經(jīng)循行路徑,五臟六腑之氣皆輸注于背俞。?難經(jīng)·六十七難?載:“五臟募皆在陰,而俞皆在陽(yáng)?！被首⒔?“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò),氣相互貫,臟腑腹背,氣相通應(yīng)?！迸K腑藏之于內(nèi),卻與脊背相通,故中焦氣機(jī)郁滯不通,就會(huì)反映于脊背部。張仲景?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?謂:“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大?！毙南轮肝?即痰飲凝滯胃脘,可能會(huì)出現(xiàn)后背寒涼。葉天士?臨證指南醫(yī)案·卷四·胸痹?記載1例患者“胃痛徹背,午后為甚,即不嗜飲食”,說(shuō)明胃痛可放射至后背,并可出現(xiàn)午后加重并伴不欲飲食。在慈禧病案中,脊背部癥狀出現(xiàn)次數(shù)僅少于咽喉,表現(xiàn)也比較特殊,以脊背熱最為多見,還有脊背忽涼忽熱,或僅為脊背寒涼。前文已經(jīng)提及,這些癥狀多出現(xiàn)在夜間,膳后加重,飲食清淡或運(yùn)動(dòng)后減輕,均說(shuō)明與胃有關(guān)。此外,病案還顯示情緒、勞累及陰雨天氣也會(huì)使脊背熱加重,如“每遇事煩或語(yǔ)多則背熱略甚”(六月十七)、“遇陰雨則背熱”(六月十三),而按摩后脊背熱減輕,“脊背發(fā)熱,揉按熱處即覺散漫”(十一月二十三),排便后緩解,“交申后大便通調(diào),熱勢(shì)覺減”(二月十九)。慈禧脊背部表現(xiàn)加重或舒緩的原因均與中焦氣機(jī)不暢、郁阻不通有關(guān)。

(2)睡眠障礙 ?素問(wèn)·逆調(diào)論?載:“胃者六腑之海,其氣亦下行,陽(yáng)明逆不得從其道,故不得臥也。?下經(jīng)?曰:胃不和則臥不安,此之謂也?！蔽甘彻芊戳鞯陌l(fā)生體位有3種,即臥位、立位及兩者兼有,其中以臥位多見。胃氣為濁氣,以降為順,其質(zhì)重,白天立位向下順降尚可,夜晚平臥時(shí)則難于下降,向上逆行而擾亂心神導(dǎo)致睡眠障礙。睡眠狀態(tài)與濁氣上逆程度有關(guān),濁氣重則整夜睡眠差,濁氣輕則前半夜較好,后半夜較差,對(duì)于個(gè)體而言濁氣上逆有一定的規(guī)律,因此會(huì)出現(xiàn)規(guī)律性覺醒。在慈禧病案中,這幾種睡眠情況均可見。此外,濁氣上逆導(dǎo)致夜間脊背熱、咳嗽等,也會(huì)加重睡眠障礙。因此,雖然睡眠障礙是一種全身綜合表現(xiàn),但是對(duì)于胃食管反流病患者而言,則更多是由中焦氣結(jié)導(dǎo)致的濁氣上擾所致,這正是“胃不和則臥不安”的生動(dòng)體現(xiàn)。

1.3 脾不健運(yùn) 脾氣升清與胃氣降濁是一個(gè)互相協(xié)同的過(guò)程,葉天士言“脾宜健則升,胃宜和則降”,脾氣健運(yùn),胃之濁氣才能順降,自二便而出,若脾失健運(yùn),運(yùn)化失司,胃氣難于下降,則會(huì)導(dǎo)致二便異常。?靈樞·口問(wèn)?載:“中氣不足,溲便為之變?！贝蟊阒兗扔袖绫　⑿篂a、完谷不化,即?素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論?所謂“清氣在下則生飧泄”;也有大便秘結(jié)不通的情況,如?景岳全書?所云:“反胃證,多有大便閉結(jié)者,此其上出,固因下之不通也?！?/p>

慈禧病案中,脾不健運(yùn)的表現(xiàn)以大便溏泄為主,共有73次,還有完谷不化6次,大便不行24次。從另一個(gè)方面看,如果胃失和降,脾氣升清受阻,則形神失養(yǎng),表現(xiàn)為身體倦怠、神疲乏力。在慈禧病案中,形神倦怠幾乎是慈禧的常態(tài),主要包括“形神倦怠”(134次)、“筋脈酸痛”(19次),以及不勝煩勞和精神不振等。

1.4 小結(jié) 縱觀慈禧病案,盡管癥狀紛繁復(fù)雜,“頭緒極多”,但其核心病機(jī)在于脾胃氣機(jī)升降失調(diào),所現(xiàn)癥狀都可以從胃氣上逆、氣結(jié)中焦、脾失健運(yùn)3個(gè)方面解釋。脾主運(yùn)化,胃主受納,二者協(xié)調(diào)配合,共同完成對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和糟粕的排泄。慈禧脾胃氣機(jī)升降失調(diào),從而出現(xiàn)消化系統(tǒng)及相關(guān)部位臨床表現(xiàn),同時(shí)伴有各種全身表現(xiàn),脾胃失調(diào)則影響周身,真正體現(xiàn)出“脾胃為后天之本”的重要性。

2 慈禧之病的治療結(jié)果分析

光緒六年(1880年)正月太醫(yī)開始為慈禧請(qǐng)脈,至六月經(jīng)5位太醫(yī)治療仍無(wú)效果,光緒帝采納禮部侍郎寶廷的建議,詔令各省督撫舉薦,從六月開始先后又有8位地方名醫(yī)應(yīng)徵入京,每次都由數(shù)位太醫(yī)會(huì)診。此次診療活動(dòng)在整個(gè)清宮診療史上有多個(gè)之“最”,連續(xù)會(huì)診時(shí)間最長(zhǎng),醫(yī)生陣容最強(qiáng),選用最道地藥材,還有最周全的起居膳食護(hù)理,但慈禧病情仍膠著,纏綿難愈,分析其原因,可能包括以下幾個(gè)方面。

2.1 辨證方面 太醫(yī)們將咽喉及口腔五味和脊背熱辨證為虛熱,其實(shí)是錯(cuò)誤的?？v觀慈禧光緒六年的病案,病證表現(xiàn)雖繁雜但絕非疑難兇險(xiǎn),只是病證有寒有熱,有些還互相矛盾。其中有兩組癥狀最為棘手,一組是咽喉或口中五味,另一組是脊背熱。對(duì)于咽喉或口中五味,慈禧本人也很困惑,江蘇應(yīng)徵太醫(yī)馬文植在日記中記載,八月初四請(qǐng)脈時(shí),“皇太后問(wèn):喉間時(shí)有五味之氣,何故?奏云:五味出于五臟,臟有虛熱,蒸騰于上,而出于喉,故喉間有此氣味”[1]105。十月初七,馬文植因眩暈病請(qǐng)假休息期間,仍切切不忘思考慈禧喉間五味的病機(jī),在呈請(qǐng)內(nèi)務(wù)府大臣代奏事時(shí),引用經(jīng)文說(shuō):“心熱則口苦,脾熱則口甘,腎熱則口咸,肝熱則口酸,肺熱則口辛。臟陰有虧,故五臟各有虛熱,五味出于喉間?！盵1]119八月十五中秋之日,馬文植邀請(qǐng)另外5位應(yīng)徵太醫(yī)小酌,席間懇請(qǐng)同僚:“累日恭請(qǐng)皇太后脈象,仍是細(xì)緩,此是虛熱?抑是虛寒?因何而見五味之氣,且有腥味?請(qǐng)各抒己見,主以何方?汪子常云:我與薛撫屏皆主甘溫,子意諒主甘寒。余云:非主甘寒,目下當(dāng)先以甘平之味,清其虛熱,俟熱退再進(jìn)甘溫?！盵1]108關(guān)于脊背熱,五月十一脈案載:“脊背之熱自內(nèi)作燒,與外熱有異,遇事多煩,心神覺累,還是陰虛有火?！?/p>

由此可見,太醫(yī)們對(duì)這兩個(gè)癥狀的認(rèn)識(shí)基本一致,均認(rèn)為屬于虛熱,但病情的復(fù)雜之處在于,慈禧除脊背熱外,還常有脊背忽涼忽熱或僅有脊背涼的情況,而這些看起來(lái)又是典型的陽(yáng)虛之候。七月二十五病案載:“唯背心發(fā)涼,病在督脈,已有十余年之久,一時(shí)填補(bǔ)不易?！逼鋵?shí),無(wú)論咽喉或口中五味,還是脊背熱、忽涼忽熱或脊背涼,均與脾胃氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。胃氣上逆至咽喉或口腔,則五味雜陳,或有腥氣,或黏膩不爽。咽喉或口中五味實(shí)為胃中濁氣,而太醫(yī)們囿于“五臟五味”理論,將其歸咎于五臟虛熱,顯然是錯(cuò)誤的。中焦為氣機(jī)升降之樞,脾胃虛弱,清氣不升,濁氣不降,痞結(jié)于中焦,映射于背,表現(xiàn)為熱、涼、忽涼忽熱,或“脊背不舒”(三月初二)。只有中焦氣結(jié)才能解釋慈禧出現(xiàn)的一系列看似相互矛盾的癥狀。既往明·孫文垣?孫文恒醫(yī)案·卷四·新都治案?記載1則病案,與慈禧病機(jī)相似:“每午夜背心作脹,氣喘,吐痰,發(fā)熱,必起坐,令人揩摩久之始定。面有浮氣,右寸關(guān)脈滑大有力,此氣郁食積痰飲癥也?！盵2]

光緒三十四年,慈禧舊疾復(fù)發(fā),癥狀與本年度(光緒六年)相似。太醫(yī)施煥診斷其為中焦氣結(jié),而不是虛熱,治以肅肺和胃,臨床療效較好,間接印證了光緒六年太醫(yī)們的辨證錯(cuò)誤。太醫(yī)施煥應(yīng)徵入宮,深得慈禧賞識(shí),頻頻請(qǐng)他診脈,說(shuō)明確有療效,而且從病案看施煥的辨證處方也的確更接近慈禧的實(shí)際病情,如九月二十七脈案:“脘脅有飲,肺氣不宣,胃氣未降,嘈逆發(fā)劇時(shí),左脅激動(dòng)有聲,牽引右(似當(dāng)作左)膊隱痛或胸間作痛,且辣逆上沖,胸背遽熱,此皆飲邪阻遏肺胃清陽(yáng)之升,以致濁陰當(dāng)降不降,清濁攪擾……按法總當(dāng)調(diào)升降以平逆,肅肺和胃以去飲為治?！北M管治療對(duì)癥,但慈禧此時(shí)已經(jīng)年逾古稀,加之長(zhǎng)期服用藥物,身體功能極度衰退,已病入膏肓,縱使施煥有扁盧之才,也只能盡人事而已。

2.2 用藥方面 太醫(yī)用藥的指導(dǎo)方向、療程及用藥持續(xù)時(shí)間均有問(wèn)題。這1年的慈禧病案,除膳食調(diào)理外,藥物治療是唯一方法,以湯劑為主,兼有丸劑、散劑和代茶飲。在應(yīng)徵入宮的太醫(yī)馬文植和薛寶田的兩部診療日記中,均有慈禧向他們展示吉林將軍進(jìn)貢長(zhǎng)須野山參的記載,可見這種人參十分名貴。藥材精良,炮制嚴(yán)謹(jǐn),加上專業(yè)煎服方法,卻仍無(wú)診療效果,于情于理都說(shuō)不通。分析原因,可能有如下幾個(gè)方面。

(1)因辨證錯(cuò)誤而導(dǎo)致的錯(cuò)誤用藥 辨證指導(dǎo)用藥,有是證用是方,辨證有誤,用藥自然不會(huì)正確。仍以脊背熱為例,因誤辨為陰虛發(fā)熱甚至骨蒸發(fā)熱,在用藥方面選用了大量滋陰、清骨蒸熱之品,如干地黃、鱉甲、地骨皮等。鱉甲主要功效為滋陰潛陽(yáng)、退熱除蒸,主要用于治療陰虛發(fā)熱、骨蒸勞熱、陰虛陽(yáng)亢。?紀(jì)恩錄?八月初五脈案記載:“脊背熱處,按摩覺熱氣散漫,此屬肝郁不達(dá)。公議原方加鱉甲一味。”[1]105另?yè)?jù)清·徐一士?一士類稿·壬午·兩名醫(yī)?中翁同龢光緒六年六月二十四日記記載:“薛與汪議論抵牾。薛云西圣是骨蒸,當(dāng)用地骨皮等折之,再用溫補(bǔ)。汪亦云骨蒸,但當(dāng)甘平?！贝褥L(zhǎng)期便溏、泄瀉,常服鹿茸,每日一錢至一錢五分,結(jié)合脊背忽涼忽熱或脊背涼的情況,往往鱉甲與鹿茸同用。

據(jù)統(tǒng)計(jì),在這1年的病案中,共用鱉甲50次,鹿茸58次,其中二者合用23次。殊不知慈禧脊背涼熱的基本病機(jī)為脾氣虛弱,地黃等滋膩之品更加滯礙胃氣,而鹿茸等大溫大熱之品對(duì)于脾胃過(guò)于虛弱的患者又有“虛不受補(bǔ)”之弊,故進(jìn)一步加重了脾胃負(fù)擔(dān),影響脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),完全適得其反。葉天士?臨證指南醫(yī)案?記載一章姓25歲患者,“自服八味鹿龜膠以溫補(bǔ),反咳嗽吐痰,形瘦減食,皆一偏之害”。在眾太醫(yī)們的精心調(diào)理之下,慈禧病狀卻日復(fù)一日,難見寸效,甚至有漸重之勢(shì),也就不足為奇了。

由此可見,不對(duì)癥的用藥是慈禧長(zhǎng)期用藥但仍久治不愈的首要原因。

(2)頻繁更換處方 縱觀光緒六年的病案,有時(shí)太醫(yī)的辨證不可謂不正確,如九月二十四病案:“飲食尚不能甚多,頏顙尚津黏涎五味,唾中微有血沫,左肋氣水串脹,小水不利,此由中脘未能健運(yùn),清濁升降失常?！彼盟幬镆鄬賹?duì)證,但治療卻無(wú)效果,可能還與頻繁更換處方有關(guān)。一年之中除少數(shù)幾日停止請(qǐng)脈外,幾乎每日一方,甚至有一日兩方或三方的情況。胃食管反流病是一種慢性疾病,調(diào)理需要一個(gè)過(guò)程,藥效發(fā)揮也需要一定的時(shí)間,醫(yī)者和病家都要有信心和耐心,效不更方是共識(shí),對(duì)于慢性疾病,即便不效亦不應(yīng)隨意更方。

此外,由于慈禧“不欲進(jìn)湯藥”(正月十七),有時(shí)太醫(yī)們也配制丸劑,“丸者緩也”,更需要一定時(shí)間才能見效,但慈禧即便是丸劑也需每日調(diào)整處方后重新配制。清·徐大椿?醫(yī)學(xué)源流論?明言:“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病而服之不得其法,則非特?zé)o功而反而有害,此不可不知也?！蓖杷幍钠鹦r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)是共識(shí)。在康熙朝醫(yī)案中記載1種胸舒丸,治療感冒后咽喉堵塞、咳吐清痰及哮喘、癆病等,服藥法中明確說(shuō)明:“一日可服二至三次,每服一丸,將藥放入口中,使之化完服下。大約服后八日,方可覺察藥力之功效?！盵3]

對(duì)于胃食管反流病這種慢性疾病,看準(zhǔn)病機(jī),對(duì)癥下藥并做到守方是十分重要的。當(dāng)代中醫(yī)大家岳美中教授從治療1則肺癰病案中體會(huì)到,醫(yī)生臨床療效的高低,除急性病外,很大程度上取決于守方,特別是長(zhǎng)期不愈而少變化的慢性病,要看醫(yī)生掌握和運(yùn)用有效方藥的堅(jiān)持程度。如果能比較正確而熟練地運(yùn)用方藥,做到情況明、決心大、方法對(duì),并能堅(jiān)持下去,則可由漸變達(dá)到突變,收到預(yù)期效果。反之,對(duì)有效方藥信心不大,或嫌取效不速,擅改屢改,師心自用,不但無(wú)效,甚至?xí)咤e(cuò)路,對(duì)患者造成危害。慢性病患者通常能經(jīng)受各種不同性質(zhì)的方藥,在初服2～3劑后反應(yīng)不大[4]。

故而,不等藥效發(fā)揮,頻繁更換方藥,是慈禧長(zhǎng)期用藥,但仍久治不愈的第2個(gè)原因。

(3)長(zhǎng)期連續(xù)用藥 ?清宮醫(yī)案集成?所選慈禧病案最多,除光緒六年外,還有很多年份亦為長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)請(qǐng)脈,而且這僅是整理的部分,可能只是冰山一角。藥能治病,也能致病,“亂藥雜投,胃口先傷”(?臨證指南醫(yī)案?)。慈禧的病證為脾胃虛弱,長(zhǎng)期用藥只能是雪上加霜。二月十三脈案就有“膳后藥后胸(脘)尚覺嘈滿”,這是初病時(shí)的情況,之后的各種藥物亂投,使病情不但沒有減輕,反而更加錯(cuò)綜復(fù)雜。相反,如果飲食得宜,即使不服藥物,癥狀也可能會(huì)改善,如“飲食清淡則運(yùn)輸較易,夜寐亦甜”(十二月初一脈案)。

光緒三十二年(1906年),慈禧舊病復(fù)發(fā)。此時(shí)其已是遲暮之年,在應(yīng)詔進(jìn)宮的福建醫(yī)生力鈞的建議下停止服用藥物,代以雞湯,收到了意想不到的效果:“力鈞治法,神妙極矣,不服藥而病愈。予生平最怕藥味,往往有病不敢言,言病則左右宣太醫(yī)院診治,開一數(shù)十味龐雜藥,大熬一碗極濃苦汁,聞之欲嘔,則半日作惡,吾之腸胃幾為填滿。前日力鈞所開方,僅三味,服下而病若失。昨日不服藥,每一點(diǎn)鐘飲雞湯一次。日夜十二次,不渴亦不餓。臨睡飲葡萄酒一杯,一覺天已大亮,睡臥極安適,痰嗽亦愈,此數(shù)年來(lái)所未有者。自今日起,吾不服藥。”[5]藥物是糾偏的,氣血須靠谷氣資生,胃被藥水裝滿,如何還能容下水谷?誠(chéng)如?臨證指南醫(yī)案?所載:“愚人必曰以藥除根,不知天地之氣有勝有復(fù),人身亦然。谷食養(yǎng)生,可御一生;藥餌偏盛,豈可久服?”

綜上所述,慈禧長(zhǎng)期連續(xù)用藥早已損傷了其脾胃功能,加重了原發(fā)病。胃敗脾衰,氣結(jié)中焦愈烈,形成惡性循環(huán),是慈禧久治不愈的第3個(gè)原因。

2.3 慈禧因素 慈禧礙于身份不能提供充分的診療信息,情緒波動(dòng)較大且運(yùn)動(dòng)較少,另外對(duì)太醫(yī)的依從性較差,這些都會(huì)大大削弱臨床療效。漢·郭玉說(shuō)給富貴之人診病有“四難”:“自用意而不任臣,一難也;將身不謹(jǐn),二難也;骨節(jié)不強(qiáng),不能使藥,三難也;好逸惡勞,四難也?！币源褥匚恢?更是難上加難。

薛寶田和馬文植兩位太醫(yī)的行醫(yī)日記均詳細(xì)描述了給慈禧診脈的過(guò)程,慈禧坐于黃紗簾帳之后,身前擺放小幾案,案上擺放小枕,太醫(yī)跪立幾案前,慈禧伸出手放在枕上,“手蓋素帕,唯露診脈之三部”[6]。中醫(yī)診病四診合參,望聞問(wèn)切,切診居最后,且脈象難憑,舍脈從證也是常態(tài)。清·方耕霞言:“所言二十四脈,每有見此病而非此脈,見此脈而非此病者……夫望聞問(wèn)切為四診,切脈居后,必先從望、問(wèn)、聞三者細(xì)細(xì)詳審,是表是里,是寒是熱,是虛是實(shí),然后切脈以合之,其合也固無(wú)疑,不合也須尋思其何以不合處尋出原委,庶有定見?！盵7]北宋?蘇沈良方·脈說(shuō)?記載了蘇東坡的求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì):“士大夫多秘所患,以驗(yàn)醫(yī)之能否,使索病于冥漠之中,辨虛實(shí)冷熱于疑似之間……吾平生求醫(yī),蓋于平時(shí)默驗(yàn)其工拙,至于有疾而求療,必先盡告以所患而后求診,使醫(yī)者了然知患之所在也。然后求之診,虛實(shí)冷熱先定于中,則脈之疑不能惑也。故雖中醫(yī)治吾疾常愈,吾求疾愈而已,豈以困醫(yī)為事哉。”

慈禧端坐于黃紗簾帳之后,面容難見,舌診更是奢談,太醫(yī)們望不到,更不敢問(wèn),僅憑切脈,對(duì)病情真實(shí)性的把握自然大打折扣。診斷過(guò)程如此,對(duì)太醫(yī)們的處方慈禧也多有干涉。每次診病,都會(huì)同時(shí)詔進(jìn)數(shù)位太醫(yī),分班輪流診脈,最多時(shí)有4班,診脈后每班各擬一方,先交太醫(yī)院審看,慈禧最終定奪,甚至?xí)酶奶幏?如八月初八脈案“奉皇太后旨,命去續(xù)斷,改當(dāng)歸”[1]106,有時(shí)還自作主張,停服藥物[2]108。

胃食管反流病與許多因素有關(guān),尤其是情緒,憂思傷脾,悲喜怒亦傷脾。在慈禧病案中,就有1次(光緒六年三月十一)明顯受不良情緒影響而病情加重:“昨晚悲傷過(guò)甚通宵未寐,以致中脘嘈雜,胸膈空虛,腰疼腿軟,背串涼熱,口多涎沫,諸癥驟起?！比~天士?葉氏醫(yī)案存真·卷二?載無(wú)情草木不能治有情之病:“當(dāng)卻盡思慮,遣懷于栽花種竹之間,庶幾用藥有效?！钡@對(duì)于慈禧來(lái)說(shuō)不太可能。薛寶田第1次給慈禧診脈后即面奏“總求節(jié)勞省心”,慈禧答:“我豈不知?無(wú)奈不能!”[8]52此外,飲食和運(yùn)動(dòng)也是影響慈禧病情轉(zhuǎn)歸不可忽視的因素。慈禧的飲食可謂最高級(jí)、最奢華,?清宮膳檔?記載了1份慈禧一日三餐的膳單,其品類之多、烹飪之繁都令人瞠目,即使慈禧每樣菜品嘗一小口,都足以飽腹[8]。慈禧平素還嗜食瓜果生冷,作為熟稔慈禧疾病的太醫(yī)院判李卓軒,就曾私下叮囑馬文植:“生冷果品有妨脾氣,明日請(qǐng)脈,務(wù)宜以節(jié)飲食進(jìn)陳?！盵1]115華佗謂:“人體欲得勞動(dòng),但不當(dāng)使極爾?！??三國(guó)志·華佗傳?)運(yùn)動(dòng)能疏通氣血,還能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)消化。慈禧出身仕宦之家,自幼養(yǎng)尊處優(yōu),入宮后更是安逸無(wú)度,雖自知運(yùn)動(dòng)可改善癥狀,可“每思緩步借資運(yùn)化,而腰肢乏力,步履不輕”(二月二十六),可見其身體孱弱之至。所以,慈禧病情療效欠佳,有一部分原因也應(yīng)歸于她自己。

2.4 太醫(yī)因素 給慈禧診病,太醫(yī)掣肘較多,用藥慎之又慎,且太醫(yī)之間的矛盾也不利于治病。自古太醫(yī)難當(dāng),太醫(yī)雖有為皇權(quán)貴族治病的榮耀,但也有其難言之隱,須時(shí)時(shí)處處小心從事。據(jù)薛寶田和馬文植的日記記載,各省應(yīng)徵醫(yī)生給慈禧診病前,都要接受慈禧和光緒的訓(xùn)示,慈安明諭薛寶田“慈禧皇太后病要小心看”[6],對(duì)馬文植也有“西太后違和數(shù)月未愈,汝須慎重”之語(yǔ)[1]99。“恐懼之心”“裁慎之志”(?后漢書·郭玉傳?)若此,自然會(huì)影響太醫(yī)對(duì)疾病的判斷及遣方用藥。

對(duì)應(yīng)徵入宮視診的地方名醫(yī),太醫(yī)院太醫(yī)的內(nèi)心可謂五味雜陳,他們長(zhǎng)年出入宮闈,對(duì)慈禧的飲食、起居、嗜好及病情非常了解,慈禧起初也是由他們治療,然而久治罔效,若外來(lái)醫(yī)生能獲效,則他們可能被取而代之,因此太醫(yī)既嫉妒又懼怕。再者,也不乏太醫(yī)之間的鉤心斗角,一則為立下功名,二則也為推脫主責(zé),有文描述馬文植因醫(yī)術(shù)過(guò)人,深得慈禧信賴,所出之方也經(jīng)常被立為主方,因此遭到同診太醫(yī)的嫉妒,因“丹皮”一事[9],險(xiǎn)些被慈禧治罪。所以太醫(yī)在處方用藥之時(shí),都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,以自保為第一要?jiǎng)?wù)。