激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的效果

童林利 林春堤 林琳 呂月娥 熊永強(qiáng)

ROP 是一種常發(fā)于孕周在36 周以下低出生體重、長時(shí)間吸氧早產(chǎn)兒中的視網(wǎng)膜血管性病變,其發(fā)病原因主要是由未完全血管化的視網(wǎng)膜對氧產(chǎn)生血管收縮和血管增殖而導(dǎo)致,是目前各國學(xué)齡前兒童致盲的高危因素。既往有關(guān)治療ROP 的方法主要為激光光凝、冷凍等,雖上述方法具有較好的臨床表現(xiàn),但在治療過程中容易對患兒視網(wǎng)膜周遭血管造成一定損傷,造成病變不能完全消退的情況,從而引發(fā)患兒出現(xiàn)近視或散光的癥狀［1］。有研究發(fā)現(xiàn)抗血管內(nèi)皮生長因子藥物可以通過抑制抗血管內(nèi)皮生長因子過度表達(dá)而控制眼內(nèi)新生血管增生,將該藥物用于激光光凝等治療中可有效降低視網(wǎng)膜血管的破壞［2］。為證明上述論點(diǎn),本次研究將激光光凝聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗用于ROP 患兒的治療中,并對其臨床療效進(jìn)行研究和分析,研究的方法和結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年11 月收治的ROP 患兒125 例,應(yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)排序的方式將其分為對照組(62 例,124 眼)和研究組(63 例,126 眼)。對照組,男38 例,女24 例；出生胎齡28～35 周,平均出生胎齡(30.5±2.3)周；出生體質(zhì)量982～1856 g,平均出生體質(zhì)量(1324.8±325.6)g。研究組,男40 例,女23 例；出生胎齡27～35 周,平均出生胎齡(30.2±2.5)周；出生體質(zhì)量979～1852 g,平均出生體質(zhì)量(1321.3±328.2)g。兩組患兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患兒經(jīng)診斷均符合《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014 版)》有關(guān)ROP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組患兒視網(wǎng)膜病變位置在Ⅰ區(qū)和(或)Ⅱ區(qū)；③入組患兒視網(wǎng)膜周邊區(qū)域無血管發(fā)育；④入組患兒均為雙眼視網(wǎng)膜病變；⑤入組患兒家長均知曉本次研究內(nèi)容并已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等臟器功能異常、凝血障礙疾病的患兒；②視網(wǎng)膜病變位置＞Ⅲ期的患兒；③一般資料缺失或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患兒采取激光光凝治療,該方法的具體操作如下：治療前給予患兒全身麻醉,完成麻醉后使用“復(fù)方托吡卡胺”眼藥水對其進(jìn)行散瞳,并對患眼及其周圍進(jìn)行消毒,在鞏膜頂壓器與間接眼底鏡下實(shí)施,并使用眼科半導(dǎo)體激光光凝機(jī)(SUPRA 810)展開激光手術(shù)治療,激光爆破時(shí)間0.25 s,間隔時(shí)間0.30 s,能量范圍90～120 mW；完成上述操作后,對患兒的視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查,以保證患兒視網(wǎng)膜周遭血管組織未出現(xiàn)損傷,最后利用妥布霉素地塞米松眼膏在患兒的眼結(jié)膜囊處進(jìn)行涂抹,連續(xù)涂抹5～7 d。

1.3.2 研究組 患兒在激光光凝治療的基礎(chǔ)上采取玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療,治療方式為：在開展激光光凝治療前對患兒進(jìn)行手術(shù)室常規(guī)消毒患眼,鋪巾,采用5 g/L 鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉,應(yīng)用開瞼器開瞼同時(shí)使用1 g/L 碘伏溶液沖洗結(jié)膜囊,于顳下方角膜緣后約1.3 mm 位置處垂直球壁進(jìn)針,直達(dá)患兒玻璃體內(nèi)后注射10 g/L 雷珠單抗0.025 ml(含雷珠單抗0.25 mg),注射完畢后間接眼底鏡觀察視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌注情況,并在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼,術(shù)后1 d 給予妥布霉素滴眼液開放滴眼,4 次/d,連續(xù)5 d,間接眼底鏡常規(guī)檢查,未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、眼壓升高、玻璃體積血等情況。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪1 年,比較兩組患兒的治療效果、近視及散光發(fā)生率。

1.4.1 治療效果 統(tǒng)計(jì)患兒患眼的改善情況,包括顯效、有效和無效3 項(xiàng)。若治療后患兒患眼視網(wǎng)膜周圍血管迂曲幾乎消失,嵴大面積消退且無新生嵴,并未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血,則判定為顯效；若治療后患兒患眼視網(wǎng)膜周圍血管迂曲減輕,嵴出現(xiàn)部分消退且無新生嵴,視網(wǎng)膜少量出血,則判定為有效；若治療后患兒患眼視網(wǎng)膜纖維膜增生嚴(yán)重,結(jié)構(gòu)不穩(wěn)甚至出現(xiàn)牽引視網(wǎng)膜部分或全視網(wǎng)膜脫離的情況,則判定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總眼數(shù)×100%。

1.4.2 近視及散光發(fā)生率 患兒的近視和散光情況在隨訪屈光檢查時(shí)采用電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀進(jìn)行分析,檢查時(shí)散大瞳孔,以等量有效球鏡(SE)為結(jié)果進(jìn)行觀察,散光采用遠(yuǎn)視散光形式表示,SE=球鏡度數(shù)+1/2 散光度數(shù),SE≥-0.50 D 為近視,SE≥-5.00 D 為高度近視；散光度數(shù)≥0.50 D為散光,散光度數(shù)≥3.00 D為高度散光。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果對比 研究組患兒治療后顯效81 眼,有效39 眼,無效6 眼,治療總有效率為95.24%(120/126)；對照組患兒治療后顯效67 眼,有效41 眼,無效16 眼,治療總有效率為87.10%(108/124)。研究組患兒的治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒的近視發(fā)生率對比 研究組患兒中,經(jīng)屈光檢查診斷近視29 眼(23.02%),高度近視7 眼(5.56%)；對照組患兒中,經(jīng)屈光檢查診斷近視53 眼(42.74%),高度近視18 眼(14.52%)。研究組患兒的近視和高度近視發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.033、5.576,P=0.001、0.018＜0.05)。

2.3 兩組患兒的散光發(fā)生率對比 研究組患兒中,經(jīng)屈光檢查診斷散光33 眼(26.19%),高度散光10 眼(7.94%)；對照組患兒中,經(jīng)屈光檢查診斷散光58 眼(46.77%),高度散光22 眼(17.74%)；研究組患兒的散光和高度散光發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.438、5.383,P=0.001、0.020＜0.05)。

3 討論

通過專家們對ROP 進(jìn)行病理分析后可知,造成患兒視網(wǎng)膜周邊血管病變及增生的高危因素是缺氧誘導(dǎo),與抑制抗血管內(nèi)皮生長因子的生成存在一定聯(lián)系,當(dāng)前研究認(rèn)為,該生長因子是啟動(dòng)和增生新生血管最重要、最有效的細(xì)胞因子,它能夠與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體進(jìn)行反應(yīng),促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化、增殖、遷移以及血管管腔的形成,同時(shí)還能夠起到維持新生血管功能的作用。由于早產(chǎn)兒在出生后其視網(wǎng)膜組織的含氧量相對較高,使抗血管內(nèi)皮生長因子增殖活性不佳,隨著早產(chǎn)兒眼部的生長,無灌注區(qū)的含氧量會(huì)逐漸降低,抗血管內(nèi)皮生長因子開始活性化,并最終刺激交界區(qū)病理新生血管形成［3-5］。ROP 則是由于抗血管內(nèi)皮生長因子過度表現(xiàn)而造成的視網(wǎng)膜周邊血管異常增生所致,因此治療方法主要是抑制新血管增生,并降低已出現(xiàn)血管的活性［6］。

既往治療ROP 常用激光光凝等方式,該技術(shù)通過破壞視網(wǎng)膜的無血管區(qū),減少視網(wǎng)膜的代謝需氧量,消除視網(wǎng)膜中缺血的癥狀,抑制新生血管的發(fā)生發(fā)展,從而預(yù)防ROP 的生成。但在實(shí)際使用中,該治療技術(shù)會(huì)導(dǎo)致分界處視網(wǎng)膜血管無法向周邊發(fā)育,可能會(huì)對患兒造成不可逆的視網(wǎng)膜損傷,引發(fā)視野缺損、高度近視、散光等并發(fā)癥,不利于未來患兒眼部的發(fā)展［7］。雷珠單抗是一種單克隆抗體片段,屬于一種血管生成抑制劑,其能有效抑制抗血管內(nèi)皮生長因子在視網(wǎng)膜周圍的表達(dá),減少視網(wǎng)膜處血管的病態(tài)增生,同時(shí)能夠確保已生成的血管生長、發(fā)育、創(chuàng)傷修復(fù)甚至是再生［8,9］。通過將雷珠單抗用于激光光凝治療前,能夠確?；純貉艿陌踩?以防在進(jìn)行光凝治療時(shí)誤傷患兒視網(wǎng)膜周遭血管,從而保證了光凝治療的可行性和安全性,并降低了因光凝治療不當(dāng)引發(fā)的后續(xù)嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。本次研究結(jié)果顯示,研究組患兒的治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患兒的近視發(fā)生率、高度近視發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患兒的散光發(fā)生率、高度散光發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,通過將玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗應(yīng)用于ROP 患兒激光光凝的治療中,能夠進(jìn)一步提升治療的有效性,并降低患兒在治療后出現(xiàn)近視及散光等不良癥狀的發(fā)生率,該治療方案具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得在各大醫(yī)院宣傳推廣。