迷走神經(jīng)刺激術(shù)與胼胝體切開術(shù)治療藥物難治性癲癇的效果研究

朱鵬飛

【摘要】 目的：比較迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）與胼胝體切開術(shù)（CC）對(duì)治療藥物難治性癲癇（DRE）的效果。方法：選取2015年1月-2020年1月本院收治的85例DRE患者，將其按照手術(shù)方式分為A組（n=41）和B組（n=44）。A組采用VNS治療，B組采用CC治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)后3、6個(gè)月的總有效率及術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月的QOLIE-31評(píng)分。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院康復(fù)時(shí)間均短于B組，術(shù)中失血量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后3、6個(gè)月的總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)感染以及尿失禁發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組QOLIE-31評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月，A組QOLIE-31評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：VNS治療DRE患者的術(shù)中失血量更少，對(duì)早日康復(fù)有積極促進(jìn)作用，且并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯提高，可改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 藥物難治性癲癇 迷走神經(jīng)刺激術(shù) 胼胝體切開術(shù) 預(yù)后 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To compare the influence of vagal nerve stimulation （VNS） and corpus callosotomy （CC） in the treatment of Drug-resistant epilepsy （DRE）. Method： A total of 85 patients with DRE admitted to the hospital from January 2015 to January 2020 were selected， and they were divided into group A （n=41） and group B （n=44） according to surgical treatment methods. The group A was treated with VNS treatment， while the group B was treated with CC treatment. The surgical indicators and the incidence of complications were compared between two groups， the total effective rate 3 and 6 months after surgery and the QOLIE-31 score before and 3 and 6 months after surgery were compared between two groups. Result： The surgical duration and hospitalization recovery time of the group A were shorter than that of the group B， and the intraoperative blood loss of the group A was less than that of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 and 6 months after surgery， there were no significant differences in the total effective rates between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidences of postoperative vascular injury， nerve injury， operative area infection and urinary incontinence between two groups （P>0.05）. Before surgery， there was no significant difference in QOLIE-31 scores between two groups （P>0.05）. 3 and 6 months after surgery， QOLIE-31 scores of the group A were higher than those of the group B，

the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： VNS treatment of DRE patients with less intraoperative blood loss， has a positive role in promoting early recovery， and the incidence of complications did not significantly increase， can improve the quality of life of patients.

[Key words] Drug-resistant epilepsy Vagal nerve stimulation Corpus callosotomy Prognosis Complications

First-author’s address： Qinghe District Hospital of Tieling City， Tieling 112003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.033

癲癇作為腦部疾病之一，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電是其重要表現(xiàn)特征，有較高的發(fā)病率，對(duì)患者的身心健康影響甚大[1]。藥物是目前臨床上廣泛用以治療癲癇的有效手段之一，然而，約有30%的癲癇患者無(wú)法從藥物治療中獲益，該類患者被稱之為藥物難治性癲癇（DRE）[2-3]。迄今為止，針對(duì)DRE患者國(guó)內(nèi)外主要采用的是外科手術(shù)切除致癇灶的方式，其中迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）與胼胝體切開術(shù)（CC）是國(guó)際上治療病灶定位不清晰的DRE患者的常見術(shù)式[4-5]。兩種治療術(shù)式應(yīng)用于DRE患者的治療中均有一定的效果，且已得到國(guó)內(nèi)外大量的研究報(bào)道證實(shí)。然而，關(guān)于兩種治療術(shù)式的優(yōu)劣對(duì)比研究較少，鑒于此，本文通過(guò)比較VNS與CC對(duì)治療DRE患者預(yù)后的影響，旨在為臨床DRE患者提供一種效果更佳的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2020年1月本院收治的85例DRE患者，將其按照手術(shù)方式分為A組（n=41）和B組（n=44）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者起碼對(duì)2種及2種以上藥物治療無(wú)效，且每月癲癇發(fā)作次數(shù)超過(guò)3次，持續(xù)時(shí)間在2年以上[6];（2）病灶定位術(shù)前不明和/或彌散性/多發(fā)病灶;（3）定位明確的病灶處于運(yùn)動(dòng)功能區(qū);（4）排除占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、冠心病或十二指腸潰瘍等慢性疾病史;（2）既往有迷走神經(jīng)切斷史;（3）因各種原因?qū)е碌囊缽男暂^差或表達(dá)障礙;（4）研究過(guò)程中因各種原因退出或失訪;（5）正參與其他研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 A組實(shí)施VNS治療，使用儀器由刺激電極、脈沖發(fā)生器以及程控系統(tǒng)組成。選擇左鎖骨上3 cm處作切口，明確迷走神經(jīng)部位，將電極纏繞其上。隨后于受試者左腋窩前區(qū)順著朗格線做一切口，以能置入脈沖發(fā)生器為宜。皮下造隧，并將刺激電極順著皮下隧道和左腋窩處的脈沖發(fā)生刺激器相連接，確定連接準(zhǔn)確后，以此縫合切口。B組實(shí)施CC治療，患者均進(jìn)行全麻處理，取仰臥位，做額部冠狀切口，皮瓣前翻，顱骨鉆鉆孔，銑刀游離骨瓣，硬腦膜懸吊止血。隨后對(duì)硬腦膜予以弧形切開，順著大腦鐮從單腦半球間隙朝下分離直至胼胝體部，切斷胼胝體前2/3，保留胼胝體腰部，深度直至室管膜結(jié)構(gòu)。完善止血，采用腦膜腱對(duì)硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密修補(bǔ)縫合處理，同時(shí)采用人工硬腦膜加固，骨瓣復(fù)位，采用連接片以及螺釘對(duì)顱骨予以固定處理，以骨沫填充骨孔和骨縫。最后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。包括：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中失血量，住院康復(fù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后3、6個(gè)月的總有效率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是參照McHugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：將治療前1個(gè)月的發(fā)作頻率作為基線，其中Ⅰ級(jí)即癲癇發(fā)作頻率減少超過(guò)80%;Ⅱ級(jí)即癲癇發(fā)作頻率減少在50%～80%;Ⅲ級(jí)即癲癇發(fā)作頻率減少低于50%;Ⅳ級(jí)即僅在使用磁鐵時(shí)受益;Ⅴ級(jí)即無(wú)任何治療效果[7]。其中將Ⅰ、Ⅱ級(jí)記作總有效，處于該級(jí)患者人數(shù)和總?cè)藬?shù)的百分比記為總有效率。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括：血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)感染以及尿失禁。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的生活質(zhì)量的評(píng)分。主采用癲癇患者生活質(zhì)量評(píng)定量表（QOLIE-31）評(píng)價(jià)，分值范圍為0～100分，得分越高預(yù)示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男23例，女18例;年齡3～21歲，平均（10.22±2.10）歲;病程2～14年，平均（5.32±1.06）年;發(fā)作頻率：5～28次/月，平均（12.35±2.68）次/月;服藥種類：2～4種，平均（2.55±0.35）種。B組男25例，女19例;年齡4～20歲，平均（10.16±2.06）歲;病程3～12年，平均（5.46±1.12）年;發(fā)作頻率：6～26次/月，平均（12.41±2.70）次/月;服藥種類：2～4種，平均（2.54±0.36）種。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià) A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院康復(fù)時(shí)間均短于B組，術(shù)中失血量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后3、6個(gè)月的總有效率比較 術(shù)后3、6個(gè)月，兩組的總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)感染以及尿失禁發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月QOLIE-31評(píng)分比較 術(shù)前，兩組QOLIE-31評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月，A組QOLIE-31評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

癲癇主要是由多種病因共同作用導(dǎo)致的一種慢性腦部疾病，具有發(fā)作性，重復(fù)性，短暫性等特點(diǎn)，且長(zhǎng)期發(fā)作會(huì)對(duì)患者的腦細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p害，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及患者的生命[8-10]。CC是既往臨床上廣泛用以治療DRE的重要手段之一，其中胼胝體在大腦兩側(cè)半球中起著“連接橋梁”的角色，是長(zhǎng)度7 cm左右的神經(jīng)束，主要包括嘴、膝、體、壓4個(gè)部分。切開胼胝體可有效阻滯大腦的一側(cè)放電朝對(duì)側(cè)擴(kuò)散，進(jìn)一步達(dá)到減輕癲癇發(fā)作程度以及頻率的目的。VNS是20世紀(jì)80年代首次開發(fā)的一種治療DRE新型手術(shù)方式，具有療效肯定、安全性較好以及患者反應(yīng)良好等優(yōu)勢(shì)。其主要組成成分包括脈沖發(fā)射器，刺激電極，程控系統(tǒng)以及刺激磁鐵等部分，通過(guò)脈沖發(fā)射器間斷、規(guī)律的釋放電流刺激迷走神經(jīng)，同時(shí)促進(jìn)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的增加，影響大腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而實(shí)現(xiàn)減弱或緩解癲癇發(fā)作的目的[11-12]。

VNS治療僅需兩個(gè)切口，且可同時(shí)進(jìn)行操作，對(duì)術(shù)者的專業(yè)技能水平要求較低。而CC手術(shù)相對(duì)而言更復(fù)雜，且需經(jīng)歷開關(guān)顱、暴露胼胝體以及切開胼胝體等過(guò)程，從而導(dǎo)致該術(shù)式耗時(shí)較長(zhǎng)。與此同時(shí)，CC對(duì)患者血管造成的損傷相對(duì)較多，且患者普遍存在矢狀竇的橋靜脈、中央溝靜脈以及大腦前動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中失血量相對(duì)較多。此外，VNS對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，有效避免患者開顱手術(shù)的一系列風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥普遍較輕，治療難度較低，繼而為其術(shù)后早日康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院康復(fù)時(shí)間均短于B組，術(shù)中失血量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后血管損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)感染以及尿失禁發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。考慮原因可能是與VNS治療操作相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小有關(guān)。脈沖發(fā)射器發(fā)射電流引起的神經(jīng)遞質(zhì)改變是VNS治療癲癇的重要機(jī)制，繼而改變腦血流量的分布，對(duì)大腦內(nèi)的電活動(dòng)造成影響，然而，VNS治療早期電流強(qiáng)度難以達(dá)到理想的效果，從而使得該治療早期治療效果較差[16]。而CC主要是通過(guò)切斷連接兩側(cè)大腦半球的胼胝體，從而阻斷或緩解大腦半球同步性電活動(dòng)和癲癇樣電活動(dòng)，最終達(dá)到緩解或避免癲癇發(fā)作的目的，因此早期效果較為理想，并隨著時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，其治療效果相對(duì)穩(wěn)定。這在方中昊等[17]的研究報(bào)道中得以佐證：VNS治療DRE患者的早期效果不如CC治療。術(shù)后3、6個(gè)月，兩組總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩項(xiàng)研究存在明顯的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和研究樣本量以及納入對(duì)象年齡跨度不同有關(guān)。CC治療對(duì)患者腦部造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁、偏盲、活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床控制難度較大，從而會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響。而VNS手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥多見皮下血腫、咳嗽等，治愈難度較低，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度有限。本研究完全證實(shí)了上述觀點(diǎn)：術(shù)前，兩組QOLIE-31評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月，A組QOLIE-31評(píng)分均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述VNS治療DRE患者的術(shù)中失血量更少，對(duì)早日康復(fù)有積極促進(jìn)作用，且并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯提高，可改善患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-11-16） （本文編輯：張明瀾）