近現(xiàn)代醫(yī)案整理柴胡類方治療不寐

于 蘭，關惠芳，張立敏，宋茲圣，南紅梅*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

不寐是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，不寐又稱“失眠”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”等。隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，不寐已經(jīng)成為當今社會常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。研究數(shù)據(jù)表明，中國成年人失眠發(fā)病率高達38.2%，超過3億人口有不同程度的睡眠障礙。失眠容易導致記憶力減退、焦慮、抑郁、狂躁等精神癥狀，久病會導致神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多臟器系統(tǒng)疾病，嚴重影響人們的正常工作、學習和生活，嚴重者還會引起身體機能紊亂，全身性軀體疾病或精神類疾病，因此針對不寐的治療已成為醫(yī)學界的一個熱點課題。

中醫(yī)認為不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起的臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。病位主要在心，涉及肝膽脾胃腎，病性有虛有實，且虛多實少。治療以補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為原則。

柴胡湯類方是《傷寒論》中柴胡和其他藥物組成的方劑，配伍不同，作用各異。近現(xiàn)代應用柴胡治療不寐十分廣泛，通過檢索并分析近現(xiàn)代柴胡類方治療不寐的國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)柴胡類經(jīng)方臨床療效顯著。相關實驗研究也表明，柴胡類經(jīng)方具有多種抗失眠、抑郁活性成分[1]，其作用機制具有多途徑、多層次的特征，在治療不寐方面具有良好前景。

本研究通過系統(tǒng)整理和嚴格篩選近現(xiàn)代名家關于柴胡類方治療不寐的醫(yī)案，列舉出當前治療不同類型失眠常用的七首復方：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和四逆散，對其病因病機、辨證論治、組方經(jīng)驗進行系統(tǒng)全面的分類、歸納和總結(jié)，研究整理出一套柴胡類方治療不寐的經(jīng)驗總結(jié)，為促進上述方藥進一步開發(fā)提供依據(jù)。

1 小柴胡湯

小柴胡湯為和解劑，具有和解少陽之功效。由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜和大棗組成。主治傷寒少陽病證。王耀光認為胸中煩悶不舒，乃陰陽失于平衡，夜間陽不入陰，陰陽開闔失司而致失眠，故采用疏利少陽樞機大法，選取和解少陽的小柴胡湯進行治療[2]。吳清明認為治療不寐當和解樞機，暢達氣血。應當運用“和”法使用小柴胡湯治療肝郁氣滯型失眠[3]。李悅婷等[4]使用小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡治療瘀熱互結(jié)不寐，論述祛瘀瀉熱法治療不寐的辨證論治新思路。劉龍濤認為失眠癥的病機與少陽樞機不利密切相關，應從少陽論治，并采用小柴胡湯加減以和解少陽，治療失眠，收到了良好的臨床效果[5]。陳寶田認為情志內(nèi)傷是失眠的主要病因，其主張從心肝論治，使用小柴胡湯治療失眠[6]。宋軍認為失眠的病機關鍵為邪客臟腑，“衛(wèi)氣出陽入陰障礙”，小柴胡湯為和解少陽樞機之劑，具有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機的作用，可用作治療失眠[7]。張洋等[8]認為陰陽之氣不相順接的患者可用小柴胡湯合烏梅丸進行治療。

2 大柴胡湯

大柴胡湯為表里雙解劑，全方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃組成，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治由少陽陽明合病引起的失眠。傅慧婷[9]認為頑固性失眠多由肝火旺盛、脾胃郁熱所致，而大柴胡湯可舒肝理氣、和胃導滯，恰能治療頑固性失眠。黃煌認為心悸失眠，有上腹部按之滿痛，再加上有膽病史，用大柴胡湯加味就能取得較好的療效[10]。李兆榮等[11]認為少陽氣機不利，陽明通降失常導致的不寐可用大柴胡湯辨證施治。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓、生半夏、大黃、牡蠣、大棗組成。主治傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁驚狂不安，時有譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)。旨在和解少陽，重鎮(zhèn)安神，在柴胡類方劑中，治療不寐具有別具一格的特點。近現(xiàn)代醫(yī)家對柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐的經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1 情志引起不寐 情志所傷是失眠的重要因素之一，包括肝、膽、心等重要臟腑。肝氣郁滯、肝膽郁熱、肝陽上亢、心膽氣虛等為主要證候要素。王宏獻認為柴胡加龍骨牡蠣治療失眠是通過疏肝解郁、通調(diào)三焦及鎮(zhèn)驚安神的作用，喜用此方治療由”少陽樞機不利”所致的失眠[12]。周發(fā)祥指出《內(nèi)經(jīng)》中“心藏神，肝藏血，脾胃為氣血生化之源，胃不和則臥不安”，認為心神不定，胃中不和，肝藏血功能失常，夜間陽氣潛藏不利，是不寐的主要病機，運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐取得了較好的療效[13]。黃煌認為柴胡加龍骨牡蠣湯治療急性應激狀態(tài)下出現(xiàn)的失眠也有一定程度的改善[14]。賈躍進認為調(diào)節(jié)人體氣的運行，是治療樞機不利型不寐的關鍵，柴胡加龍骨牡蠣湯是調(diào)和樞機、和解少陽、寧心安神的典型方劑[15]。栗錦遷認為郁證性不寐的病機關鍵主要責之于肝，與心關系密切，涉及脾腎，以柴胡加龍骨牡蠣湯改良為基礎方治療不寐，效果良好[16]。范奇雄等[17]認為不寐多因情志刺激，所求不遂或暴怒氣逆等，影響心、肝、膽之功能，使肝膽氣機升降出入失常，氣血運行障礙而致，臨床癥見失眠。應用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療應激反應性失眠屢獲良效。黃適認為柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解少陽，兼以通陽邪熱，重鎮(zhèn)安神的功效[18]。于睿認為當代人面臨的巨大壓力，失眠患者大多合并焦慮癥狀，故當以肝論治，常配以“扶正祛邪、宣肝化郁、調(diào)和陰陽、潛陽安神”等法，選取仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯，化裁加減，用藥同時還囑患者重視生活調(diào)攝及精神疏導，打破不寐和焦慮的惡性循環(huán)，效果甚佳[19]。段富津認為肝膽氣郁，郁而化熱型不寐治當清瀉肝膽，鎮(zhèn)驚安神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減[20]。黃適認為不寐都由氣機不調(diào)，用柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方隨證化裁治療[21]。伍炳彩認為雖然五臟功能的失調(diào)均可引發(fā)不寐，但與肝聯(lián)系最為密切，故可用柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)肝臟功能[22]。孫媛運用柴胡加龍骨牡蠣湯方證及和解樞機法治療不寐取得良好療效[23]。孟毅認為柴胡加龍骨牡蠣湯不僅可以治療不寐，還可以治療路易體癡呆視幻覺、帕金森非運動癥狀等疑難雜癥[24]。徐子鑒等[25]也認為柴胡加龍骨牡蠣湯對于失眠癥、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)官能癥都有一定的療效。紀立金同樣認為柴胡加龍骨牡蠣湯可以治療不寐、郁病、心悸三類情志病[26]。王琦認為失眠的主要病機為陰陽失調(diào)、陰陽不交，因而治療失眠的總的原則為交會陰陽。認為柴胡加龍骨牡蠣湯對上、中、下三焦之余邪積熱，肝郁、氣滯、痰結(jié)等所引起的驚悸、怔忡、不寐等病證均可以加減治之[27]。豐廣魁認為柴胡加龍骨牡蠣對情志引起的失眠有良好的療效[28]。除此之外，還有一些學者[29-31]認為柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠有良好的療效。

3.2 圍絕經(jīng)期女性不寐 女性不寐與男性有著諸多的不同，女性患者明顯多于男性，其治療也有相應的差別，不宜混同。從女子病理特點來看，女子屬陰，以陰血為質(zhì)，陽氣不盛，加之經(jīng)孕產(chǎn)乳諸般生理變化，心細敏感，情緒波動較大，肝氣抑郁而欠舒暢，故七情郁結(jié)，情志所傷，是女性失眠的重要病因。王琦等[32]認為女性圍絕經(jīng)期激素水平發(fā)生變化而出現(xiàn)精神、心理失衡，以致少陽樞機不利引起不寐，故可以用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證施治。劉茂林認為圍絕經(jīng)期失眠多因“肝郁”而起，與脾、腎關系密切，臨床常見肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、肝郁腎虛四種類型，治療多以疏肝解郁為法，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎方加減[33]。

3.3 久病不寐 除了原發(fā)不寐之外，還有很多其他疾病引起或者合并的失眠。曹欣[34]認為柴胡加龍骨牡蠣湯可有效改善乳腺癌術后失眠患者睡眠質(zhì)量。婁勍等[35]認為柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解清熱、鎮(zhèn)驚安神之功，臨床中若能抓住“胸滿煩驚”的主證，可應用于頭痛、顫病、癇病、郁證、眩暈等多種中醫(yī)腦系疾病合并的不寐。陳春艷認為柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合針刺可有效治療卒中后焦慮狀態(tài)引起的失眠[36]。有學者[37-38]認為柴胡加龍骨牡蠣湯還可治療腫瘤相關失眠。劉萬里還認為柴胡加龍骨牡蠣湯對反流性食管炎相關失眠有良好療效[39]。

4 柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯，方劑組成為桂枝、黃芩、人參、甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡。具有和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)之功效。主治外感風寒，發(fā)熱自汗，微惡寒，或寒熱往來，鼻鳴干嘔，頭痛項強，胸脅痛滿，脈弦或浮大。查政[40]認為人體醒與眠的規(guī)律是由機體陰陽二氣消長變化所決定的，其認為使用柴胡桂枝湯可以調(diào)節(jié)機體陰陽平衡。王璦萍認為營衛(wèi)不和、樞機不利證導致的失眠，無論有無外感，皆可用柴胡桂枝湯[41]。劉方紅[42]認為不寐多因陽盛陰衰，陰虛不能納陽，或陽盛不能入于陰，陰陽失交所致。其認為柴胡桂枝湯可和解少陽、疏利三焦、解郁安神。張雪茹等[43]認為使用柴胡桂枝湯治療失眠常加入煅龍骨、煅牡蠣以增加平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神之效。張一鳴等[44]認為膽陽虛之不寐，治當以溫膽升陽為則，可予柴胡桂枝湯加減。

5 柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草組成。具有和解散寒，生津斂陰的功效。李浩認為肝旺脾虛，肝脾失和，上擾于心，心神失養(yǎng)，則出現(xiàn)不寐，使用柴胡桂枝干姜湯可以疏肝理脾，養(yǎng)心安神，治療失眠[45]。趙琦認為陰衰陽盛、陰陽失交為其總病機，使用柴胡桂枝干姜湯可以治療痤瘡兼失眠[46]。李小軍治療失眠以調(diào)氣為先，柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)氣機，宣化痰結(jié)，疏泄肝膽，調(diào)理中焦，清肝健脾使氣機暢達[47]。王中琳從肝郁化熱的病機出發(fā)，使用柴胡桂枝干姜湯治療失眠的效果甚佳[48]。岳小強推崇劉渡舟“膽熱脾寒”說，使用柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒相關失眠[49]。董玉崗等[50]認為柴胡桂枝湯取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)解太陽之表，柴胡湯和解少陽除半表半里之郁，共湊和解表里，調(diào)和內(nèi)外，可治失眠。

6 四逆散

四逆散為和解劑，由甘草、枳實、柴胡、芍藥組成，具有調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。李成光認為女子以肝血為本，年過五旬肝血虧耗益甚，心失所養(yǎng)故有心悸煩躁，加之久病不愈，肝氣不舒，氣郁化火，故有口苦?；鹦吧蠑_則頭暈目眩，少寐多夢。可用四逆散以疏肝理脾，養(yǎng)心安神[51]。黃煌提出了“經(jīng)方體質(zhì)學說”和“方證相應學說”，認為四逆散可治療心理壓力大的失眠[52]。楊軍等[53]認為肝氣郁滯而失眠，故用四逆散增損，加木香、桔梗、玫瑰花、郁金、香附以行氣散結(jié)，效果斐然。徐之珍[54]也提出相似的見解。李婷愛[55]在四逆散中加半夏、夏枯草、酸棗仁、夜交藤、生牡蠣為基礎方，以治療頑固性失眠。另外，還有一些學者[56-57]提出了相似的見解。

7 柴胡加芒硝湯

柴胡加芒硝湯由小柴胡湯的劑量減半，另加芒硝而成，具有解表攻里的功效，治療少陽陽明合病引起的不寐。其患者常有胃中燥熱、口苦心煩等癥狀，然其力量緩，在臨床上應用較少，并未收集到相關醫(yī)案。

8 討論

8.1 治不寐以肝立論 肝為氣血之樞，主疏泄而暢氣機，舒情志而和陰陽，主藏血而養(yǎng)諸臟。如果肝之氣血失調(diào)，肝氣郁結(jié)或肝火旺盛等，均可使陽不入陰而致不寐，因此，不寐之證，有賴調(diào)肝以治之。常以平肝養(yǎng)血，疏肝行氣，兼顧他臟為主要治法。柴胡類方或和，或清，或下，或泄，或疏皆以調(diào)節(jié)陰陽氣血為樞機，可促使臟腑功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而達到治療不寐的效果。

8.2 和解少陽可治療不寐 少陽主肝膽，司相火，位于人身之半表半里，具有宣發(fā)、疏通、升調(diào)的作用，故稱之為樞。由于少陽為氣血津液出入運行的樞機，故“少陽失樞”則可導致氣血津液郁滯、臟腑功能失調(diào)，引起不寐。《傷寒論》柴胡類方是以小柴胡湯為基礎加減化裁而來的一組方劑，這一類方劑中都包含有柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方中的核心藥物，發(fā)揮著和解少陽的主導作用。這一類方劑或治從少陽，或少陽陽明同治，都是以和解少陽來促進條達氣機的功能，從而更好地發(fā)揮宣通、升發(fā)、疏調(diào)人體氣血津液的作用，故可用于治療不寐。

8.3 柴胡類方治療不寐具有豐富理論基礎 本研究中，歸納總結(jié)了六個柴胡類方，另有柴胡加芒硝湯的醫(yī)案并無檢索到。小柴胡湯本治和解少陽病證，方中以祛邪為主，兼補胃氣，但本研究發(fā)現(xiàn)，由少陽樞機不利、肝郁氣滯引起的失眠，均可用小柴胡湯為主方進行治療。且肝主疏泄，其氣郁滯，更可造成全身氣機紊亂，紊亂之肝氣更可上逆擾心，甚或影響血液運行，進一步加重失眠癥狀。所以應用小柴胡湯可配伍加減，如文中所述加桃紅四物湯以治療瘀熱互結(jié)不寐，合烏梅丸以治療陰陽之氣不相順接之不寐。大柴胡湯具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效，多治療病邪已入陽明，化熱成實之不寐，所證較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，有化熱成實的腑實熱結(jié)之象。輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞。熱結(jié)消則氣血津液，陰陽合，則睡眠自安。柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上應用最為廣泛，可以治療情志引起的不寐、圍絕經(jīng)期女性不寐以及有原發(fā)疾病合并不寐等多種情況。方中柴胡疏肝解郁、茯苓養(yǎng)心安神，合用可以調(diào)節(jié)情志；龍骨、牡蠣、鉛丹質(zhì)地沉降，潛鎮(zhèn)心神，有重鎮(zhèn)安神之效；人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪，調(diào)整機體平衡。以上藥物合用共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。柴胡桂枝湯為小柴胡湯和桂枝湯的合方，較桂枝湯增加了外和營衛(wèi)之功效，可治療營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之不寐。柴胡桂枝干姜湯更可清肝健脾使氣機暢達。四逆散在治療中更側(cè)重于肝郁脾虛之不寐。柴胡加芒硝湯主要應用于由少陽陽明合病引起的不寐。

總之，本研究探索了近年柴胡類方治療不寐的經(jīng)驗，并進行了總結(jié)。文中系統(tǒng)探討了柴胡類方治療不寐的理法方藥，為后續(xù)進行柴胡類方的研究奠定了基礎。