水療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙夢(mèng)遐,孔令磷,羅菊英,劉 曉,段 丹,李 莉

(湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

腦卒中多發(fā)于中老年人群，是由于腦血管破裂或腦血管阻塞引起腦組織損傷的急性腦血管疾病[1]，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%以上的幸存者有不同程度功能障礙，影響其獨(dú)立生活能力，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[3]。腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)對(duì)改善其日常生活質(zhì)量、使其重返社會(huì)尤為重要。由于需克服自身重力，中風(fēng)患者完成陸上康復(fù)訓(xùn)練有一定難度，水療康復(fù)基于水的特性，使患者完成訓(xùn)練任務(wù)更容易[4]，水下訓(xùn)練因此被引入中風(fēng)患者的康復(fù)過程。國(guó)外多項(xiàng)研究已將水療應(yīng)用到關(guān)節(jié)炎、腦卒中、帕金森等病康復(fù)治療中。近年來，我國(guó)也有相關(guān)研究證實(shí)了水療法在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果[5-6]。本文對(duì)近年來水療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行回顧，以期為腦卒中患者臨床康復(fù)實(shí)踐提供參考。

1 水療法的定義及作用原理

水療法是指利用水的物理特性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的一種治療技術(shù)。有研究報(bào)道，水的流動(dòng)性，結(jié)合水的密度、浮力、靜水壓、阻力和熱力學(xué)特征可以對(duì)人的生理和活動(dòng)造成影響[7]。利用水的浮力可減少對(duì)骨和關(guān)節(jié)的影響，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。水中的靜水壓可促進(jìn)腿部腫脹消除，也可作用于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)人體產(chǎn)生有利影響。水的阻力增加了能源消耗，可適當(dāng)增加康復(fù)訓(xùn)練的難度。適宜的水溫可以緩解肌肉和關(guān)節(jié)痙攣[8]。不同的水流形式，如渦流和水中注入空氣也可起到相應(yīng)的治療作用。不同的溶質(zhì)也可產(chǎn)生不同的作用，如高濃度鹽水可改善組織新陳代謝和血液循環(huán)等[9]?？衫盟倪@些物理特性設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練方案，從而達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的。

2 水療法在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用方法

2.1Halliwick療法:Halliwick療法是指一種用來教授所有人，尤其是那些有運(yùn)動(dòng)功能和(或)學(xué)習(xí)能力障礙的殘疾人，學(xué)會(huì)水中活動(dòng)，最終能夠在水中獨(dú)立運(yùn)動(dòng)及游泳的技術(shù)體系及治療理念[10]?，F(xiàn)代Halliwick理念主要由兩大系統(tǒng)組成，即“十點(diǎn)程序”和“水中特殊治療”，也可稱之為Halliwick基礎(chǔ)課程和高級(jí)課程。前者主要用于教授游泳技能，后者由前者拓展而來，側(cè)重于治療身體結(jié)構(gòu)缺陷和功能障礙[11]。作為重要的水中運(yùn)動(dòng)療法理念，對(duì)水中康復(fù)影響深遠(yuǎn)。其注重姿勢(shì)的穩(wěn)定性和活動(dòng)性的控制及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

Halliwick方法旨在改善水中的獨(dú)立性并獲得更好的運(yùn)動(dòng)控制和平衡。如Florian等對(duì)30例腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療，Halliwick治療組每周進(jìn)行3次45 min的水療和每周2次的常規(guī)理療，對(duì)照組接受每周5次的常規(guī)物理治療，干預(yù)時(shí)間持續(xù)2周。水療法時(shí)間包括進(jìn)出泳池的時(shí)間，準(zhǔn)備和練習(xí)完后處理的時(shí)間，如用毛巾擦干自己和穿浴袍換衣服。水中練習(xí)時(shí)間約為35 min，其中約5 min用于水池環(huán)境熟悉和心理適應(yīng)訓(xùn)練，約15 min用于進(jìn)行旋轉(zhuǎn)控制，涉及十個(gè)階段：精神調(diào)整、脫離接觸-運(yùn)動(dòng)、橫向旋轉(zhuǎn)控制、矢狀旋轉(zhuǎn)控制、縱向旋轉(zhuǎn)控制、組合旋轉(zhuǎn)、上推、平衡、湍流滑行、簡(jiǎn)單進(jìn)行基本游泳運(yùn)動(dòng)[11]。剩下的15 min內(nèi)，主要進(jìn)行不斷變化的水下運(yùn)動(dòng)。結(jié)果表明，Halliwick療法可對(duì)亞急性中風(fēng)患者的功能活動(dòng)性產(chǎn)生積極影響。 Jéssica等評(píng)估水療理療對(duì)中風(fēng)患者平衡和生活質(zhì)量(SS-QoL)的影響，對(duì)15例慢性中風(fēng)參與者使用Halliwick原理接受了總共18次水中運(yùn)動(dòng)的治療(2次/周，40 min/次)。參與者經(jīng)Berg Balance量表和TUG測(cè)量的靜態(tài)平衡有了顯著改善[12]。

2.2Bad Ragaz Ring訓(xùn)練療法：拉格斯環(huán)(Bad Ragaz訓(xùn)練)是一種用于水中康復(fù)和促進(jìn)感覺、神經(jīng)、肌肉(PNF)體系的水療技術(shù)[10]。拉格斯環(huán)中的“環(huán)”是指一種相對(duì)獨(dú)特的輔助器械——被用于支持水療的對(duì)象在水上漂浮與活動(dòng),其提供了頸部、骨盆、手臂和腿部的額外浮力，以提供更穩(wěn)定的支撐，便于患者在水中維持仰臥姿勢(shì)。治療師站立在水池中，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)略屈曲，并對(duì)患者進(jìn)行具體的動(dòng)作練習(xí)指導(dǎo)。這種技法是基于本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)原理而建立的技術(shù)，在疼痛控制和肌肉放松方面療效突出。Kim等將20例中風(fēng)后患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=10)和對(duì)照組(n=10)。實(shí)驗(yàn)組在水下進(jìn)行肢體鍛煉，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)肢體鍛煉。運(yùn)動(dòng)均每天進(jìn)行30 min，每周5 d，共6周。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行簡(jiǎn)單拉伸后，以仰臥姿勢(shì)進(jìn)行鍛煉；受試者戴著L5和S1之間的身體環(huán)和頸圈。對(duì)照組在簡(jiǎn)單拉伸后以仰臥姿勢(shì)在地面上進(jìn)行訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組從被動(dòng)鍛煉開始，發(fā)展到主動(dòng)抵抗運(yùn)動(dòng)，有助于增強(qiáng)協(xié)調(diào)性，運(yùn)動(dòng)感覺和平衡能力。訓(xùn)練由D1和D2模式組成。D1模式以屈曲-內(nèi)收-外旋膝關(guān)節(jié)-屈曲或延伸-內(nèi)收-外旋膝關(guān)節(jié)-屈伸結(jié)束。 D2模式以屈曲-內(nèi)收-外旋膝關(guān)節(jié)-屈曲或延伸-屈曲外旋-膝關(guān)節(jié)-屈伸結(jié)束。結(jié)果表明Bad Ragaz Ring訓(xùn)練療法可增強(qiáng)中風(fēng)患者的平衡能力和日常生活能力[13]。

2.3常規(guī)任務(wù)訓(xùn)練：很多學(xué)者亦將常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)設(shè)計(jì)于水下進(jìn)行，如Chan等對(duì)32例卒中患者進(jìn)行干預(yù)，參與者被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=17)和對(duì)照組(n=15)。兩組每周均接受2次治療，共6周。水上運(yùn)動(dòng)包括平衡運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，伸展運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)和耐力訓(xùn)練的組合，水溫均已標(biāo)準(zhǔn)化(34.5℃)。對(duì)照組療法包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，平衡鍛煉計(jì)劃，伸展運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)和耐力訓(xùn)練，步態(tài)和臺(tái)階訓(xùn)練的任意組合。研究表明水上運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有益[14]。

2.4雙重任務(wù)訓(xùn)練：日常生活中經(jīng)常發(fā)生需要同時(shí)執(zhí)行多任務(wù)的情況，雙重任務(wù)訓(xùn)練的特點(diǎn)是同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)任務(wù)訓(xùn)練。如Kim等為研究水上雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)患者平衡和步態(tài)的影響。將20例腦卒中患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=10)和對(duì)照組(n=10)。兩組均接受神經(jīng)發(fā)育治療。實(shí)驗(yàn)組另外每周5 d，每天30 min，連續(xù)6周在水溫32～34℃，水深100 cm的水中進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練。包括穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)(閉眼站立)，同時(shí)通過雙手進(jìn)行鍛煉(與治療師玩球)；運(yùn)動(dòng)鍛煉(以舒適的速度行走10 m)和運(yùn)動(dòng)鍛煉同時(shí)用雙手進(jìn)行作業(yè)(手持200 ml的水保持合適的速度行走10 m而不會(huì)溢出)。使用Berg平衡量表，五次靜坐測(cè)試和功能觸及測(cè)試來測(cè)量平衡。使用10 m步行測(cè)試，定時(shí)走步測(cè)試和功能步態(tài)評(píng)估來測(cè)量步態(tài)。結(jié)果說明水中雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)患者的平衡和步態(tài)有積極作用[15]。

2.5水中跑步訓(xùn)練：中風(fēng)后的常規(guī)康復(fù)改善了一般的運(yùn)動(dòng)功能，跑步機(jī)訓(xùn)練是傳統(tǒng)方式之一，在提高步行能力和保持平衡方面非常有效。跑步機(jī)訓(xùn)練的治療效果已通過平衡，平衡信心，步態(tài)速度和身體協(xié)調(diào)性的改善在多項(xiàng)研究中得到證明[16-17]。水上跑步機(jī)訓(xùn)練(ATT)采用水下跑步機(jī)，將浸入水中的好處與連續(xù)和有節(jié)奏的跑步機(jī)步態(tài)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合。 因浮力而產(chǎn)生的體重支撐作用是ATT的關(guān)鍵有益特征[18 ]。

Lee等讓所有受試者均在水上和陸地跑步機(jī)上進(jìn)行訓(xùn)練。在水上跑步機(jī)方案中，水溫為28℃，患者被浸沒在劍突下。跑步機(jī)的速度從1.5 km/h開始此后每2分鐘以0.5 km/h的速度增加。在陸地跑步機(jī)方案中，速度從1.5 km/h開始，然后每1～2分鐘增加0.5 km/h，直到達(dá)到最大可忍受速度。結(jié)果表明，水上跑步機(jī)鍛煉可增強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)亞急性和慢性中風(fēng)期都有重要的臨床意義[19]。姜聞?dòng)钸x取20例腦卒中患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為水中跑臺(tái)組和常規(guī)康復(fù)組各10例，水中跑臺(tái)組在傳統(tǒng)物理治療(PT)的基礎(chǔ)上加入水中跑臺(tái)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)組上午和下午各接受1次物理治療課，每節(jié)30 min，共計(jì)1 h。水中跑臺(tái)組上午接受一節(jié)物理治療課，下午接受一節(jié)水中跑臺(tái)訓(xùn)練課，每節(jié)30 min，共計(jì)1 h。每周5 d，共進(jìn)行8周。在實(shí)驗(yàn)前和康復(fù)治療的第2周、第6周、第8周后分別對(duì)水中跑臺(tái)組和常規(guī)康復(fù)組進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果表明，將水中跑臺(tái)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力，為后期康復(fù)以及提高其生活質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)[20]。

3 水療法對(duì)腦卒中患者康復(fù)的應(yīng)用效果

3.1平衡能力：平衡障礙是中風(fēng)患者的主要身體問題之一，與正常人的靜態(tài)站立姿勢(shì)相比，卒中患者的身體穩(wěn)定性降低，難以控制自身運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)增加，從而導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，步態(tài)速度降低[21]，恢復(fù)平衡和最佳步態(tài)是中風(fēng)患者康復(fù)的主要目標(biāo)[22]。研究證實(shí)，水療法對(duì)腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)有益。如Seul等比較慢性卒中患者的陸地運(yùn)動(dòng)和水下運(yùn)動(dòng)平衡能力的變化[23]。共有60例患者接受每次40 min，每周3次，共6周的運(yùn)動(dòng)治療。兩組受試者在實(shí)驗(yàn)期間均進(jìn)行常規(guī)治療。另外，需接受不穩(wěn)定的表面運(yùn)動(dòng)這一訓(xùn)練項(xiàng)目。水下運(yùn)動(dòng)小組在水池中(深度1.1 m，水溫33.5℃)使用平衡板進(jìn)行水下運(yùn)動(dòng)，而對(duì)照組則使用平衡墊。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括：①單腿屈膝：受試者將一只腳放在前部，另一只腳放在后部，一只腳放在地上，另一只腳放在平衡板上(平衡墊)，然后彎曲并拉直膝蓋，同時(shí)向前推動(dòng)身體。②腳趾站立：受試者站立在平衡板(平衡墊)上，雙腳橫向舒適地分開，并重復(fù)運(yùn)動(dòng)以升高和降低腳后跟。③單腿站立的姿勢(shì)：受試者站在一只腳的平衡板上(平衡墊)(30 s)。④雙腿的膝蓋屈曲：受試者的腳舒適地站立在一側(cè)，一只腳在水中，另一只腳在平衡板上(平衡墊)，并彎曲和拉直膝蓋。⑤體重轉(zhuǎn)移：受試者的腳橫向舒適地分開，一只腳在水中，另一只腳在平衡板上(平衡墊)，并橫向移動(dòng)骨盆。結(jié)果表明，水下鍛煉比陸地鍛煉在改善中風(fēng)患者的關(guān)節(jié)位置感和平衡方面更有效。

3.2肌力:卒中后步態(tài)障礙與肌肉無力、協(xié)調(diào)與平衡受損，感覺減退以及患肢四肢痙攣有關(guān)，下肢肌肉無力是行走能力的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)[24]，肌力的恢復(fù)有利于促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。Zhang等將36例亞急性腦卒中患者分為水療組和常規(guī)康復(fù)組，水療組的練習(xí)包括5 min的熱身和35 min的水上運(yùn)動(dòng)，含5 min的Halliwick方法和6個(gè)練習(xí)任務(wù)，共持續(xù)8周，每周5 d，常規(guī)組每天進(jìn)行40 min(5 min熱身和35 min的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)的培訓(xùn)，包括針對(duì)功能障礙的5 min日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和其他6種鍛煉方法。結(jié)果表明亞急性腦卒中患者的水上運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)下肢的肌肉力量并改善肌肉的收縮，不會(huì)增加痙攣[25]。

3.3步行能力:水上運(yùn)動(dòng)可影響中風(fēng)患者的步態(tài)和肌肉活動(dòng)[26]。如Park等對(duì)28例腦卒中患者隨機(jī)分為水上運(yùn)動(dòng)組和陸上運(yùn)動(dòng)組，水上運(yùn)動(dòng)組訓(xùn)練基于Halliwick和軀干鍛煉計(jì)劃，每次30 min，每周3次，持續(xù)4周。陸上運(yùn)動(dòng)組每周進(jìn)行3次鍛煉，持續(xù)1個(gè)月，包括軀干練習(xí)等任務(wù)。結(jié)果表明，水上和陸上的軀干鍛煉計(jì)劃均有助于提高腦卒中患者的步態(tài)表現(xiàn)能力[27]。Zhu等對(duì)28例腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，水療組進(jìn)行水上運(yùn)動(dòng)和水上跑步機(jī)訓(xùn)練，每次45 min，每周5次，持續(xù)4周。結(jié)果表明，水療運(yùn)動(dòng)可以使卒中患者的步行功能和平衡能力獲得較大改善[28]。Matsuda等研究使用助行器進(jìn)行水上步行運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性中風(fēng)患者的有用性及其心理影響。干預(yù)措施為借助U型助行器水上步行運(yùn)動(dòng)和陸上步行運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，結(jié)果表明，水上步行和陸上步行相結(jié)合后，連續(xù)步行距離呈現(xiàn)出延長(zhǎng)的趨勢(shì)，借助步行器進(jìn)行水上步行練習(xí)可改善慢性腦卒中患者的步行能力，并對(duì)其心理產(chǎn)生積極影響[29]。

3.4心肺功能:腦卒中患者常伴有不同程度的心肺功能損傷，心肺功能的降低影響著腦卒中患者的日常生活能力及生活質(zhì)量。在康復(fù)治療中，跑步機(jī)通常用于中風(fēng)后人們的心血管健康和步態(tài)[30]。如Kelly等研究水上運(yùn)動(dòng)對(duì)卒中患者心血管健康的影響，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期8周的水上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)手臂和手部鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)水上運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可以改善卒中患者的心血管適應(yīng)性，對(duì)卒中患者的康復(fù)有重要的臨床意義[31]。Han等對(duì)20例卒中患者進(jìn)行6周的干預(yù)，每周進(jìn)行5次有氧運(yùn)動(dòng)，每節(jié)課共進(jìn)行50 min的伸展運(yùn)動(dòng)和輕量有氧運(yùn)動(dòng)。這項(xiàng)研究表明，對(duì)于能夠走路的亞急性卒中患者，使用水上跑步機(jī)進(jìn)行有氧訓(xùn)練可顯著改善心肺適應(yīng)性和步行耐力[32]。

3.5情緒影響:身體活動(dòng)可以對(duì)身體和心理方面產(chǎn)生積極影響。適度的體育鍛煉可能會(huì)產(chǎn)生積極影響，降低焦慮和抑郁水平。Felipe等對(duì)36例研究對(duì)象進(jìn)行水上運(yùn)動(dòng)計(jì)劃干預(yù)，水上運(yùn)動(dòng)每周2次，每次持續(xù)45～60 min，用焦慮量表和貝克抑郁量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，水上運(yùn)動(dòng)有助于改善缺血性中風(fēng)患者的抑郁和焦慮程度[33]。

3.6其他方面:水療還可對(duì)腦卒中患者其他方面的癥狀起到改善作用。如何星飛等運(yùn)用水療法對(duì)老年腦卒中患者腕關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行治療，結(jié)果表明水療對(duì)腦卒中偏癱患者腕關(guān)節(jié)疼痛改善方面有積極作用[34]。方杰等采用水療法和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的方法治療腦卒中后肩手綜合征，結(jié)果表明上肢漩渦浴結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)促進(jìn)腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)有積極作用[35]。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，水療對(duì)促進(jìn)腦卒中患者肌力、平衡、步行功能等多方面的康復(fù)具有積極作用，水中運(yùn)動(dòng)治療在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用較為合理[36]。但從本文納入的文獻(xiàn)來看，研究對(duì)象的數(shù)量有限，仍需多中心大樣本的研究支持相關(guān)結(jié)論，從水療的運(yùn)動(dòng)治療方法上來看，處方差異較大，有待細(xì)化，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化的卒中患者水中運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)。