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    1例癲癇藥物治療管理的藥學門診服務*

    2021-03-27 05:02:39呂文文孫紹偉藺婷婷濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院山東省濱州市256603
    醫(yī)學理論與實踐 2021年21期
    關鍵詞:苯巴比妥卡馬西平血藥濃度

    竇 冕 呂文文 孫紹偉 馬 靜 藺婷婷 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東省濱州市 256603

    癲癇是多種因素引起的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電而引起腦部機能失調(diào)的臨床綜合征,以短暫、刻板、反復發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為主要特征,嚴重影響患者及其家屬的生活質(zhì)量、心理健康及生命安全。然而癲癇藥物治療周期長、給藥頻繁及治愈困難等問題,嚴重影響患者及家屬對治療方案的認知,從而影響用藥依從性,進而影響療效。

    藥物治療管理(Medication therapy management, MTM)是指專業(yè)藥師為患者提供用藥教育、咨詢、評估、重整、跟蹤等一系列專業(yè)化藥學服務,提高患者用藥依從性,預防用藥錯誤,最終培訓患者進行自我用藥管理,以提高療效。

    本文通過介紹1例癲癇藥物治療失敗患者的門診藥學服務的內(nèi)容,淺談癲癇門診藥學服務藥物治療管理模式。

    1 病例資料

    1.1 病史及用藥史 患者男,27歲,既往癲癇病史17年,曾于多家醫(yī)院就診,口服藥物治療(具體不詳),仍間斷發(fā)作,2019年9月8日更換抗癲癇藥物為“丙戊酸鈉片0.2g tid、卡馬西平片0.1g tid、苯巴比妥片30mg tid”,10月28日患者無明顯誘因出現(xiàn)肢體抽搐,表現(xiàn)為雙上肢屈曲、外展,隨即意識喪失,跌倒在地,呼之不應,無雙眼上翻,無牙關緊閉,無口吐白沫,口唇紫紺,無舌咬傷,無小便失禁,癥狀持續(xù)約30min后意識轉清,自述頭痛,具體性質(zhì)不能詳述,臥床休息后好轉,未在意。10月30日再次出現(xiàn)一過性雙上肢抽搐,持續(xù)約3s緩解,10月31日家人陪伴下來我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。

    1.2 診斷 癲癇,精神神經(jīng)發(fā)育遲滯?;颊?0月30日空腹血糖4.36mmol/L,低密度脂蛋白3.73mmol/L,可排除低血糖性癲癇發(fā)作,癲癇診斷明確。

    1.3 治療過程 患者查體神志模糊,可喚醒,不能正常交流,不語,查體不合作,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對光反射存在,雙眼活動不合作,無自發(fā)眼震,伸舌不合作,頸無抵抗,四肢肌力查體不合作,肌張力正常,雙側腱反射(++),感覺及共濟查體不合作,雙側病理征(-)。頭顱CT示雙側放射冠可疑低密度,右頂枕部頭皮軟組織腫脹、局部密度增高完善相關體及檢查。血糖4.36mmol/L,丙戊酸鈉及卡馬西平血藥濃度分別為29μg/ml、2.8μmol/L。藥師建議將卡馬西平片更換為奧卡西平片0.15g bid,同時建議患者3天后復查,醫(yī)生采納。

    11月6日患者再次因癲癇控制不佳于我院門診就診,癲癇仍時有發(fā)作,且伴有失神發(fā)作,測得丙戊酸鈉血藥濃度為41μg/ml,醫(yī)生調(diào)整藥物治療方案為:丙戊酸鈉0.2g tid、奧卡西平0.3g bid、拉莫三嗪片50mg bid、苯巴比妥片30mg tid,藥師建議緩慢停用苯巴比妥片,醫(yī)生采納。

    2 用藥分析

    丙戊酸鈉為各類癲癇和癲癇綜合征的一線治療藥物,單用療效不佳時可考慮聯(lián)合給藥。丙戊酸鈉血藥濃度與療效的相關性確切,由于丙戊酸鈉給藥劑量與血藥濃度之前存在非線性關系,因此應根據(jù)血藥濃度合理、規(guī)范的調(diào)整給藥劑量?;颊弑焖嵫帩舛葹?9μg/ml,卡馬西平血藥濃度2.8μg/ml,通過與患者交流,患者于抽血前6h已服用丙戊酸鈉及卡馬西平,但是結果遠低于治療藥物監(jiān)測規(guī)定的丙戊酸鈉血藥濃度50~100μg/ml[1]。

    患者同時服用苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉3種抗癲癇藥物,這3種藥物均經(jīng)細胞色素P450酶系(CytochromeP450,CYP450)代謝,存在藥物相互作用。苯巴比妥與卡馬西平為肝藥酶誘導劑,可降低丙戊酸鈉及自身的血藥濃度。奧卡西平為卡馬西平的10-酮基衍生物,在肝臟內(nèi)細胞溶質(zhì)芳香酮還原酶的作用下被還原成有活性的單羥基衍生化物,其肝藥酶誘導作用較弱,且與丙戊酸鈉間無明顯相互作用[2],因此藥師建議將卡馬西平更換為奧卡西平。

    苯巴比妥對癲癇病史較長、1年內(nèi)癲癇發(fā)作頻繁或不規(guī)律接受抗癲癇藥物治療的患者療效相對較差[3],患者長期服用苯巴比妥,癲癇癥狀控制欠佳,考慮藥物敏感性降低,為防止停藥綜合征,因此建議緩慢停用苯巴比妥片。

    拉莫三嗪作為新型抗癲癇藥,與丙戊酸鈉聯(lián)合治療,對于各種類型的癲癇患者治療效果均滿意[4],同時還可改善伴有智力和運動障礙的難治性癲癇的發(fā)作頻率,提高患者生活質(zhì)量[5]。

    3 用藥教育

    通過與患者家屬交流,病程長及癲癇控制不佳是患者用藥依從性差的主要原因。藥師通過與患者家屬耐心細致的交流,令其了解抗癲癇治療是長期療程,患者及家屬要有足夠耐心,擅自停藥會誘導發(fā)作,合理規(guī)范的藥物治療可以控制癲癇癥狀。癲癇治療過程中,若出現(xiàn)漏服藥物,可以往后順延,但是不要1次服用2倍劑量。

    丙戊酸鈉口服生物利用度近100%,1~4h達血藥濃度峰值,半衰期為8~20h[6],當血藥濃度過高,其不良反應發(fā)生率明顯增加,為防止增加不良反應,應定期監(jiān)測血藥濃度,為避免食物對藥物吸收的影響,建議患者清晨空腹采血以檢測穩(wěn)態(tài)谷濃度,根據(jù)連續(xù)應用5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)濃度,若調(diào)整用藥劑量,則應少于2.5d后復測血藥濃度。

    拉莫三嗪和奧卡西平可能在初次給藥后2~8周出現(xiàn)皮疹[7],應用藥物6個月后依然可以發(fā)生,若出現(xiàn)皮疹應及時停用奧卡西平、拉莫三嗪并盡早就醫(yī)。丙戊酸鈉等抗癲癇藥物可致肝功能損傷[8],停藥7~45d可轉歸;拉莫三嗪可致粒細胞減少、血小板等血液系統(tǒng)疾病[9],因此應定期復查肝功能及血常規(guī)。22.2%~50%的患者應用奧卡西平38d左右可出現(xiàn)劑量相關的低鈉血癥[10],癥狀可見淡漠、全身乏力、步態(tài)障礙、共濟失調(diào)等癥狀性低鈉血癥,嚴重者可癲癇發(fā)作頻率增加或癲癇持續(xù)狀態(tài),不良反應易與患者的病情混淆,需定期檢查血鈉水平,有助于避免癥狀性低鈉。

    4 隨訪

    自2019年10月31日患者首診后,藥學門診為患者建立了藥學檔案,其中包括姓名、性別、年齡、生理指標(丙戊酸鈉血藥濃度、肝功能、血常規(guī))、癲癇發(fā)作頻率、發(fā)作誘因、用藥情況等信息,先后通過現(xiàn)場、電話、微信等形式進行為期半年的隨訪并及時更新檔案,及時與醫(yī)生溝通,調(diào)整患者的用藥方案。5次隨訪結果:患者用藥依從性提高,未出現(xiàn)擅自停藥現(xiàn)象;患者于2019年11月28日停用苯巴比妥片,其間癲癇偶有發(fā)作,發(fā)作頻率減少約65%,提示有效;2020年1月2日,患者因近期發(fā)作較前頻繁再次就診,測得丙戊酸鈉血藥濃度38μg/ml,丙戊酸鈉片由0.2g tid調(diào)整為0.3g tid。2020年1月13日復查丙戊酸鈉血藥濃度為69μg/ml,患者癲癇發(fā)作頻率較首診減少83%,提示顯效。

    5 討論

    此病例反映出目前癲癇患者藥物治療的現(xiàn)狀,用藥依從性差、治療方案存在藥物相互作用、臨床醫(yī)生對藥物相互作用認識不足導致療效不佳。藥師通過MTM評估與管理,首診發(fā)現(xiàn)患者癲癇治療方案中存在藥物相互作用及用藥依從性差,通過合理調(diào)整藥物治療方案,提高有效治療藥物的血藥濃度進而提高藥療效;對患者家屬耐心細致的用藥教育及減少患者的用藥種類,提高患者用藥依從性;有助于臨床醫(yī)生從藥學方面提高對藥物治療的認識,提升了臨床對藥學服務的專業(yè)認可度。

    綜上所述,通過我院藥學門診接診的1例典型的多藥聯(lián)合治療癲癇方案轉換的診療過程可以看出,MTM門診藥學服務模式可為癲癇患者提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學服務。

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