多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療進(jìn)展

曾祥鴻，梁博偉，彭金輝

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 百色 533000；2.玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

脊髓型頸椎?。–SM）因各種因素造成脊髓受壓缺血，進(jìn)而引起微血管改變，發(fā)生慢性缺血缺氧損傷；可嚴(yán)重致殘，需盡早有效干預(yù)［1］。而多階段脊髓型頸椎?。∕ultisegmental cervical spondylotic my?elopathy，MCSM）致殘率和難治性比單節(jié)段和雙節(jié)段更高，保守治療療效差容易復(fù)發(fā)，且有加重病情可能；目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MCSM 一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)，其手術(shù)方式多樣。不同術(shù)式減壓原理和操作步驟、優(yōu)缺點(diǎn)都不盡相同；目前何種術(shù)式最優(yōu)未達(dá)成共識(shí)。而致病原因、術(shù)前癥狀、椎管是否狹窄等因素都是術(shù)式選擇須考慮的。一般在椎管腹側(cè)有壓迫時(shí)傾向于選擇前路，前路手術(shù)具有入路簡(jiǎn)便、出血少、創(chuàng)傷小以及直接解除來自脊髓前方壓迫等優(yōu)勢(shì)。探究各種前路術(shù)式的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)可更好地指導(dǎo)臨床治療，本文就針對(duì)各種前路手術(shù)目前治療狀況及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 前路融合手術(shù)

1.1 前路頸椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）ACDF是將致壓間盤等組織直接完整切除，然后通過植骨或放置椎間融合器（cage）進(jìn)行融合，再以內(nèi)固定裝置進(jìn)行固定。該法對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行了直接減壓，又通過放置移植物恢復(fù)椎間盤高度提供間接減壓；具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，從而得到推廣。特別適合椎間盤突出（硬）或軟盤突出導(dǎo)致椎間孔或中央狹窄伴頑固性或進(jìn)行性頸神經(jīng)根病或脊髓?。?］。ACDF 要在摘除間盤后的椎體間操作對(duì)視野影響較大，操作空間窄，這些都會(huì)降低減壓效果和融合率。對(duì)此，有學(xué)者提出顯微鏡輔助下行ACDF來改善視野；但其學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要較高的操作技術(shù)，目前未能普及［3］。傳統(tǒng)多節(jié)段ACDF 中為了保證穩(wěn)定性和融合率通常會(huì)加用額外的前板固定；但這常導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。為降低并發(fā)癥率；零切跡cage 的應(yīng)用受到了推廣，它容納于減壓后的椎間隙內(nèi)并自帶鎖定系統(tǒng)，減少了對(duì)頸椎周圍器官組織的影響。有學(xué)者對(duì)3 和4 節(jié)段MCSM 行ACDF 全部采用零切跡cage 融合，具有吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)沒有器械相關(guān)的故障，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果持續(xù)良好［4］。雖然零切跡cage 在手術(shù)時(shí)間、出血量等方面有優(yōu)勢(shì)，但與傳統(tǒng)cage 聯(lián)合鈦板固定（cage-plate）相比其他優(yōu)勢(shì)并非壓倒性的；對(duì)于術(shù)前骨質(zhì)疏松、椎體終板破損以及需更好矯正頸椎生理曲度患者，cage-plate 是更好的選擇，且cage-plate在頸椎曲度恢復(fù)及維持方面更具優(yōu)勢(shì)［5］。而對(duì)于非連續(xù)的頸椎間盤突出所致MCSM，謝少華等［6］采用選擇跳躍式ACDF 代替?zhèn)鹘y(tǒng)連續(xù)ACDF；認(rèn)為其與連續(xù)ACDF有著相似的臨床療效及影像學(xué)改變，同時(shí)可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有學(xué)者為了減少融合水平的數(shù)量采用椎間孔切開術(shù)結(jié)合ACDF 用于治療MCSM，它具有侵入性小、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期療效未知［7］。

1.2 頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（ACCF）當(dāng)椎體后緣為主要致壓因素時(shí)，ACDF減壓效果有限；而ACCF 可提供更大的手術(shù)視野，更易切除致壓組織，使減壓更加充分。尤其適合椎間隙嚴(yán)重狹窄、椎體后緣骨贅增生明顯、合并有后縱韌帶骨化、椎管侵占率高，經(jīng)椎間隙減壓困難的患者。然而，在MCSM中采用多級(jí)椎體切除術(shù)，長(zhǎng)支撐移植物和鋼板固定會(huì)形成長(zhǎng)杠桿臂，使尾椎螺釘受力，使患者移植物容易移位。對(duì)此，有學(xué)者在4 節(jié)段MCSM 中行保留中間椎骨的sACCF，它允許用螺釘將板牢固地固定到上下和中間椎骨中；可以減少板和移植物的負(fù)荷，直接減壓脊髓，并恢復(fù)頸椎前凸［8］。DALBAYRAK 也報(bào)道了在治療CSM 時(shí)保持中間椎體完整的Skip 技術(shù)，認(rèn)為其可以替代標(biāo)準(zhǔn)的多節(jié)段ACCF，可能獲得良好的負(fù)荷分布［9］。另外，多節(jié)段ACCF 的減壓效果常以過多破壞頸椎前中柱為代價(jià)。對(duì)此，蔣建農(nóng)等［10］在行ACCF 時(shí)保留后壁來增加植骨接觸面積，這有利于植骨融合，同時(shí)增加了頸椎穩(wěn)定性、避免脊髓誤傷；但該術(shù)式技術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求較高。在ACCF 中通常使用鈦籠植骨，具有早期生物力學(xué)穩(wěn)定、手術(shù)時(shí)間短、融合率高等優(yōu)點(diǎn)；卻存在下沉率高的缺點(diǎn)。對(duì)此，有學(xué)者［11］研究后認(rèn)為前路手術(shù)應(yīng)用端蓋鈦網(wǎng)可有效降低骨質(zhì)疏松患者的鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率，術(shù)后維持椎間隙高度及融合節(jié)段前凸角度方面優(yōu)于應(yīng)用無端蓋鈦網(wǎng)。也有許多學(xué)者探索新型材料用于植骨來降低移植物沉降率，其中碳纖維網(wǎng)、納米羥基磷灰石/聚酰胺66 籠和聚醚醚酮籠（PEEK）等材料都取得了與鈦籠相當(dāng)或更優(yōu)的效果。另外，YAMAUCHI K 分析了移植物的矢狀位對(duì)移植物沉降的影響認(rèn)為支架移植物的直線對(duì)齊可提供更好的臨床結(jié)果，并降低ACCF 后移植物沉降的發(fā)生率；相反，斜支撐移植物可導(dǎo)致支撐移植物下沉顯著增加和臨床效果差［12］。

1.3 頸前路混合式減壓融合術(shù)（ACHDF）即對(duì)不同節(jié)段分別進(jìn)行ACDF和ACCF；一般對(duì)椎體后方有骨贅壓迫及后縱韌帶骨化的節(jié)段實(shí)施ACCF，而對(duì)椎體后方無壓迫或壓迫較輕的節(jié)段行ACDF。在治療MCSM 時(shí)，ACHDF 可以通過相鄰的椎間盤切除術(shù)解決椎間盤間隙的輕度狹窄，并通過椎體切除術(shù)對(duì)椎間盤間隙有明顯損害的椎段和椎體后面的大骨贅同時(shí)進(jìn)行減壓，從而實(shí)現(xiàn)完全減壓，并且對(duì)脊髓和神經(jīng)根的傷害較?。?3］。另外，其能有效減少椎體后方未受累節(jié)段的過度侵?jǐn)_和保留鄰近結(jié)構(gòu)，提高了脊柱穩(wěn)定性和融合率；所以許多學(xué)者開始嘗試。有學(xué)者薈萃分析比較ACCF 和ACHDF 在3 和4節(jié)段MCSM 中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩者療效相當(dāng)，但ACHDF 具有更少的失血、并發(fā)癥和更高的融合率［14］。也有學(xué)者為了減少手術(shù)并發(fā)癥、減少對(duì)椎體的過度破壞；采用Smith-Robinson 技術(shù)聯(lián)合保留椎體后壁的椎體次全切除術(shù)治療多節(jié)段頸椎病，具有療效滿意、操作安全、減壓徹底、植骨融合可靠及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)［15］。與ACCF 一樣，ACHDF 使用植骨籠也存在沉降的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重的沉降可導(dǎo)致神經(jīng)惡化、頸部疼痛和器械故障，增加翻修率。對(duì)此，除開發(fā)更加完美的植入物外，提高手術(shù)技巧也同樣重要。有學(xué)者研究認(rèn)為在ACHDF 中鈦網(wǎng)（TM）低于椎間盤（IC）有更高的發(fā)生塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，TM定位于頭側(cè)是混合性減壓手術(shù)中TM位置的最佳選擇［16］。

2 前路非融合手術(shù)

2.1 頸椎人工間盤置換術(shù)（ACDR）頸椎融合技術(shù)雖然效果良好，但因?yàn)樾g(shù)后脊柱生物力學(xué)的改變常加速鄰近節(jié)段退變（ASD）。對(duì)此，有學(xué)者提出“非融合”概念，其中ACDR受到了許多關(guān)注。頸椎間盤自1966 年問世以來得到了不斷的改進(jìn)；而ACDR 的手術(shù)適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者總結(jié)認(rèn)為：頸椎間盤突出癥、1～3 個(gè)節(jié)段前方壓迫脊髓型和（或）神經(jīng)根型頸椎病、外傷性頸椎間盤突出癥是其適應(yīng)癥［17］。與融合技術(shù)相比，ACDR 的最大優(yōu)勢(shì)無疑是能更好地保留頸椎的生物力學(xué)和生理運(yùn)動(dòng)，可減少ASD 的發(fā)生。有學(xué)者薈萃分析在多層頸椎退行性椎間盤疾?。∕CDDD）中，與多級(jí)ACDF 相比，多級(jí)ACDR具有相似或更好的臨床和放射學(xué)結(jié)果，可降低ASD的發(fā)生率并消除不良事件［18］。對(duì)于跳躍式多節(jié)段頸椎病，ACDR 組在軸位癥狀、VAS、ROM，并發(fā)癥發(fā)生率和中段運(yùn)動(dòng)程度方面同樣優(yōu)于ACDF組［19］。

因?yàn)椴皇撬惺苡绊懙拈g盤都表現(xiàn)出相同程度的退化，因此對(duì)不同的間盤制定不同的處理方案顯然是合理的。對(duì)此，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道Hybrid手術(shù)，即在MCSM 中使用融合術(shù)+ACDR 組合。有學(xué)者對(duì)3 節(jié)段MCSM 的患者行雙層ACDR 和鄰近節(jié)段ACDF，中短期隨訪效果良好且比單獨(dú)行ACDF 擁有更優(yōu)的活動(dòng)性［20］。也有學(xué)者對(duì)比了多節(jié)段ACDR和HS 認(rèn)為HS 在提供良好的頸椎活動(dòng)范圍的同時(shí)，可以更好恢復(fù)頸椎前凸C2～7 矢狀垂直軸（SVA）［21］。而對(duì)于不適合行ACDF的患者，也有學(xué)者采用ACCF+ACDR 的組合，同樣具有較少的中期頸部和手臂疼痛以及更好的C2-C7 ROM 參數(shù)［22］。雖然ACDR 在MCSM 的應(yīng)用中取得了良好的短中期療效，其遠(yuǎn)期療效仍待驗(yàn)證；且ACDR常見的異位骨化、節(jié)段性后凸、移位或人工間盤下沉等不良反應(yīng)同樣需要重視。

2.2 頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)（ACAF）ACAF 最早用于治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL），其保留了骨化的后縱韌帶，通過前移椎管前壁有效擴(kuò)大了頸椎椎管矢狀徑及橫截面積，使脊髓充分減壓，故前方壓迫導(dǎo)致的頸椎管狹窄都是其適應(yīng)證［23］。后將ACAF 用于治療MCSM，認(rèn)為其尤適合于合并頸椎管狹窄者；其優(yōu)點(diǎn)是安全性好，可對(duì)脊髓前后方都減壓，同時(shí)也可對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，另外可糾正頸椎生理曲度，并因?yàn)椴僮髦胁簧婕邦i椎后縱韌帶及椎管內(nèi)靜脈叢，故術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)?。?4］。孫璟川等［25］對(duì)15 例因OPLL 所致的MCSM 患者行ACAF，所有的患者術(shù)后上半身麻木感立即消失，隨訪6個(gè)月平均JOA 評(píng)分由（9.1±1.4）分增加至（14.5±1.2）分，融合率達(dá)100%，且未發(fā)現(xiàn)與這項(xiàng)技術(shù)有關(guān)的特殊并發(fā)癥?？梢夾CAF 在合并有OPLL的MCSM 患者中有一定的優(yōu)勢(shì)；但ACAF 開展時(shí)間短，所報(bào)道的病例中有出現(xiàn)生理曲度惡化者；并發(fā)癥率和遠(yuǎn)期融合率、療效缺乏足夠多的臨床資料支持。雖然如此，相信隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)器械的完善其在MCSM的治療仍值得期待。

3 圍術(shù)期康復(fù)治療

不管何種術(shù)式都只是MCSM 治療的主導(dǎo)部分，術(shù)前及術(shù)后的康復(fù)治療同樣重要；若不重視可能使手術(shù)效果打折扣，甚至增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)食道推等訓(xùn)練可能在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥，并為術(shù)后治療打下基礎(chǔ)；而術(shù)后綜合、規(guī)范地進(jìn)行康復(fù)治療可以防治并發(fā)癥并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［26］。臨床中康復(fù)方式多樣，臨床醫(yī)師須清楚地了解患者頸椎部位炎癥機(jī)化等病變程度、病變范圍，以及病變情況等為依據(jù)提高診治方案的針對(duì)性、適用范圍，最大限度優(yōu)化患者的后續(xù)治療結(jié)局，鞏固其康復(fù)治療效果［27］。

4 總結(jié)與展望

通常MCSM 的診斷依賴于影像學(xué)和癥狀體征，對(duì)于哪些節(jié)段需手術(shù)治療，臨床工作者常難以把握；而近些年電生理檢測(cè)和彌散張量成像（ADTI）等技術(shù)應(yīng)用于CSM 可更加精準(zhǔn)地定位需手術(shù)節(jié)段［28］。與后路相比，前路手術(shù)可顯著提高患者JOA 評(píng)分和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率；卻會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥。而對(duì)于壓迫主要存在于前方者仍推薦前路手術(shù)，且各種前路術(shù)式在MCSM的應(yīng)用中都是有效的。其中使用零切跡cage 的ACDF 應(yīng)用廣泛；而當(dāng)椎體后方為主要致壓因素時(shí)ACCF 減壓將更加充分；對(duì)于椎間盤和椎體后緣均有壓迫的患者ACHDF 可兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，又能更好地減少相關(guān)并發(fā)癥。ACAF 對(duì)于合并有嚴(yán)重OPLL、椎管狹窄的患者具有一定優(yōu)勢(shì)。ACDR 和HS 擁有更好地生物力學(xué)，可減緩鄰近節(jié)段的退變，但脊柱的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性無法保證；相信隨著人工椎間盤的不斷改進(jìn)，其應(yīng)用將更廣。對(duì)于一些前后方均有壓迫的患者，也有學(xué)者嘗試前后路聯(lián)合手術(shù)，同樣取得了一定的療效；但須嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥［29］。總之，各種前路術(shù)式無絕對(duì)的優(yōu)劣，臨床中必須根據(jù)不同的致壓特點(diǎn)和是否合并OPLL、椎管狹窄等情況以及術(shù)者能力綜合考慮制定手術(shù)方案。而近些年新型cage、骨移植材料、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、3D 打印技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)等使前路手術(shù)方案有了更多的選擇。未來除了進(jìn)一步研究更加完美的內(nèi)植入物、完善各種手術(shù)器械外，探尋可以幫助早期精準(zhǔn)診斷的方法也同樣重要。