B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB在腹腔鏡腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用觀察

劉清艷 葉三春 王利玉

【摘要】 目的：觀察B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合腹橫肌平面阻滯（TAPB）在腹腔鏡腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)患者114例作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各57例。其中對照組術(shù)中給予全憑靜脈麻醉進(jìn)行干預(yù)，研究組術(shù)中給予B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后所有患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。比較兩組患者術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度和術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后舒芬太尼用量、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與對照組相比，研究組術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，研究組術(shù)后舒芬太尼用量、24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組和研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.51%和5.26%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB對行腹腔鏡腸癌術(shù)治療的患者進(jìn)行麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少術(shù)后舒芬太尼用量和24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 B超引導(dǎo) 腹直肌鞘阻滯 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡腸癌術(shù) 鎮(zhèn)痛

Application of B-ultrasound-guided Lower Rectus Sheath Block Combined with TAPB in Postoperative Analgesia of Laparoscopic Colorectal Cancer/LIU Qingyan， YE Sanchun， WANG Liyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-056

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with transverse abdominis plane block （TAPB） in postoperative analgesia of laparoscopic colorectal cancer. Method： A total of 114 patients with laparoscopic colorectal cancer under general anesthesia from December 2018 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and study group， 57 cases in each group. The control group was given total intravenous anesthesia intervention， the study group was given B-ultrasound-guided rectus sheath block combined with TAPB intervention， all patients were given PCIA after surgery. The degree of pain at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36 and 48 h after operation， postoperative anal exhaust time， activity time out of bed， postoperative Sufentanil dosage， 24 h analgesia pump times and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the VAS scores at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36， 48 h after operation in the study group were significantly lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the recovery time of intestinal peristalsis anal exhaust and early ambulation time in the study group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the amount of Sufentanil and the 24 h pressure times of analgesia pump in the study group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the control group and the study group was 3.51% and 5.26%， respectively， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with TAPB in the anesthesia of patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery show significant postoperative analgesic effect， significantly reduce the amount of sufentanil and the number of 24 h analgesic pump press， and promote postoperative rehabilitation with high safety.

[Key words] B-ultrasound-guided Rectus sheath block Transverse abdominis plane block Laparoscopic colorectal cancer surgery Analgesia

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.013

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡腸癌術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是大量研究報(bào)道，腹腔鏡腸癌術(shù)后常伴有劇烈疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。目前臨床上常用術(shù)中全身麻醉加術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行干預(yù)，但鎮(zhèn)痛效果不佳。腹直肌鞘阻滯是將長效局部麻醉藥注入腹直肌與腹直肌鞘之間[3];腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將長效局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌鞘之間，兩者均通過阻斷正中腹壁肌肉皮膚的神經(jīng)支配起作用[4]。臨床上常用單次神經(jīng)阻滯，且腹壁神經(jīng)阻滯對內(nèi)臟疼痛鎮(zhèn)痛無效。鑒于此，本文為了進(jìn)一步減輕腹腔鏡腸癌患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，選取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)患者114例進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2020年6月本院收治的全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)患者114例作為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合行腹腔鏡腸癌術(shù)指征;②手術(shù)切口為臍至恥骨聯(lián)合間正中切口，并由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌系統(tǒng)及嚴(yán)重感染性疾病;②有酒精、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物濫用史及開腹手術(shù)史者;③臨床明確診斷嚴(yán)重凝血功能障礙;④精神或意識障礙。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各57例?；颊呔楸敬窝芯浚炇鹬橥鈺?，本研究獲得本院倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全憑靜脈麻醉進(jìn)行干預(yù)，全麻誘導(dǎo)使用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL︰100 mg），輸注采用血漿濃度靶控模式，丙泊酚的初始靶控濃度為3 mg/L、舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）0.2 μg/kg、阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060926，規(guī)格：10 mg]0.15 mg/kg，靜脈推注。氣管插管后機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持呼末二氧化碳在35～45 mm Hg。術(shù)中麻醉維持：手術(shù)開始前3 min，采用血漿靶控輸注瑞芬太尼，維持靶濃度為3～5 μg/L，丙泊酚靶控濃度維持在3～5 mg/L，麻醉過程中根據(jù)患者的血壓較基礎(chǔ)升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，間斷靜注阿曲庫銨0.06～0.08 mg/kg維持肌松，麻醉期間維持BIS值于40～60。

1.2.2 研究組 術(shù)中給予B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB進(jìn)行干預(yù)。Venue50型超聲探傷儀為BK公司生產(chǎn)。TAPB：阻滯點(diǎn)為肋緣下與腋中線交點(diǎn)，明確腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌各層解剖結(jié)構(gòu)后，1%利多卡因局部麻醉后使用貝朗22G*120 mm絕緣阻滯針，在超聲引導(dǎo)下采用平面內(nèi)進(jìn)針到達(dá)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌筋膜之間的間隙，回抽無血無氣后，先用1 mL生理鹽水行水分離后再推注0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）15 mL，超聲下觀察藥物的擴(kuò)散情況，對側(cè)采用相同方式行TAPB。腹直肌鞘阻滯：阻滯點(diǎn)選擇超聲探頭從腹白線平臍平面開始掃描，確認(rèn)腹直肌后，再逐漸往外尋找腹直肌外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)，到達(dá)腹直肌后鞘回抽無血無氣，1 mL生理鹽水行水分離后注射0.25%羅哌卡因15 mL。阻滯完畢后20 min測量阻滯平面，確認(rèn)無局麻藥中毒反應(yīng)，并常規(guī)備有脂肪乳等搶救措施。神經(jīng)阻滯由固定兩位麻醉醫(yī)師完成。兩組術(shù)后均用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為：1 μg/mL舒芬太尼+5 mg/mL曲馬多（生產(chǎn)廠家：西安海欣制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052667，規(guī)格：0.1 g）+5 mg托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061060，規(guī)格：2 mg），共120 mL，持續(xù)輸注2 mL/h，追加PCAO 5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度。總分為10分，評分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重[5]。（2）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。（3）比較兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量和24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組患者干預(yù)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 22.0對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男39例，女18例;年齡31～70歲，平均（51.05±8.22）歲;體重40～78 kg，平均（59.67±8.54）kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級21例、Ⅲ級11例。研究組，男38例，女19例;年齡31～72歲，平均（51.11±8.24）歲;體重41～78 kg，平均（59.70±8.56）kg;ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級22例、Ⅲ級11例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛程度比較 與對照組相比，研究組術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分均明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 與對照組相比，研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均明顯更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后舒芬太尼用量和24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) 與對照組相比，研究組術(shù)后舒芬太尼的用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組和研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.51%和5.26%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.209，P=0.647），見表4。

3 討論

腹腔鏡腸癌術(shù)是結(jié)腸癌的常見治療方案，相對傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。但是腹腔鏡腸癌術(shù)患者易出現(xiàn)體表切口疼痛和內(nèi)臟疼痛，不僅影響患者的舒適程度，還不利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和腸道功能恢復(fù)[8-9]。目前臨床上常采用以間斷或連續(xù)靜脈注射藥物的全憑靜脈麻醉對行腹腔鏡腸癌術(shù)治療患者進(jìn)行干預(yù)，但是全身麻醉注入藥物量大，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且針對性鎮(zhèn)痛效果較差[10-11]。

然而，TAPB是在腹壁的神經(jīng)筋膜層注射局部麻醉藥物，產(chǎn)生腹壁阻滯，對腹壁鎮(zhèn)痛具有良好的效果[12-13]。腹直肌鞘阻滯是利用麻醉藥物來阻滯腹直肌鞘內(nèi)神經(jīng)叢，從而起到腹部止疼的作用[14-15]。并且隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，B超引導(dǎo)下的腹直肌鞘阻滯、TAPB更加精確，減少患者因盲目穿刺操作引起的痛苦。因此，本文為了進(jìn)一步減輕腹腔鏡腸癌患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，選取在全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)的患者114例進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB干預(yù)患者的術(shù)后4、8、16、24、36、48 h靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評分均明顯低于應(yīng)用全憑靜脈麻醉干預(yù)患者。分析其原因，B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB麻醉是局部麻醉，整體麻醉藥物用量少，且在超聲引導(dǎo)下，定位更加準(zhǔn)確，更有針對性;并且羅哌卡因在腹直肌鞘、腹橫肌平面分散更加均勻，起到最佳的鎮(zhèn)痛效果;另外，兩者會(huì)阻斷外科損傷對外周神經(jīng)末梢的疼痛刺激和中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制中樞的痛覺敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB干預(yù)患者的術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間和下床時(shí)間均短于應(yīng)用全憑靜脈麻醉干預(yù)患者;術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于應(yīng)用全憑靜脈麻醉干預(yù)患者。分析其原因，B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB在提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少痛覺過敏及痛覺發(fā)生，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，從而降低術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。鎮(zhèn)痛效果改善，患者康復(fù)加速，從而縮短術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間和下床時(shí)間。另外，阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量減少，安全性提高。故本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB干預(yù)患者和應(yīng)用全憑靜脈麻醉干預(yù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.51%和5.26%，均具有較高的安全性。

綜上所述，應(yīng)用B超引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合TAPB對行腹腔鏡腸癌術(shù)治療患者進(jìn)行麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，明顯減少術(shù)后舒芬太尼的用量、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且安全性較高。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：張爽）