譚毅論治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

矯增金，陳 民，吳文勝

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。其病變主要集中在大腸黏膜與黏膜下層，并且有逐漸向近端結(jié)腸逆向發(fā)展的趨勢。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛；病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布；范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸[1]。由于本病臨床上易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，且目前尚無特效根治潰瘍性結(jié)腸炎的方法，因此是臨床研究的熱點(diǎn)疾病之一。在中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍當(dāng)中并無潰瘍性結(jié)腸炎的病名記載?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)界根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，多將其歸屬于“泄瀉” “久痢” “腸風(fēng)” “臟毒”等病證范疇[2]。病因常包括感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足，久病臟腑虛弱等，其主要病機(jī)是脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁不利、傳導(dǎo)功能失司所致[3]。譚毅教授為國家級(jí)名老中醫(yī)，全國第五批國家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，遼寧省老干部保健專家，對(duì)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的治療有獨(dú)到見解，現(xiàn)介紹如下。

1 譚毅對(duì)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 脾胃虛弱、濕濁阻滯為本病的基本病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。泄瀉的病因多由于脾胃素虛、飲食不節(jié)或勞倦太過，使?jié)裥?、寒邪、疫毒易于?nèi)侵，以致濕熱下注、寒滯胃腸、毒盛于里之象。而病理因素中又以濕邪為重，濕邪易于困脾，而脾虛又易致濕滯，因此二者互為因果。如《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄。”濕邪致病，分內(nèi)濕和外濕之別，內(nèi)濕由中焦運(yùn)化失司而使?jié)駨膬?nèi)生，外濕則多由外感濕邪所致。如《名醫(yī)指掌》曰：“夫人之泄瀉，乃水濕所為也，由脾土受濕則不能滲泄，致傷闌門，元?dú)獠荒芊謩e水谷，并入大腸而成瀉。故小便澀而大便反快，腸鳴腹痛之候。王叔和所謂：濕多成五瀉，腸走若雷奔是也?！弊T毅指出，本病初起多由氣機(jī)阻滯，濕熱郁結(jié)，實(shí)證居多；久病不愈，病及脾腎，造成本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之證。如《素問玄機(jī)原病式》中曰：“閉俗作秘，大便澀滯也。熱耗其液，則糞堅(jiān)結(jié)，而大腸燥澀緊斂故也。謂之風(fēng)熱結(jié)者，謂火甚制金，不能平木，則肝木自旺故也?；虼蟊沅缍?，燥熱在于腸胃之外，而濕熱在內(nèi)故也?！逼渲刑岬降脑餆?、濕熱。又如《諸病源候論·卷一十七·痢疾諸候》曰：“水谷痢候：水谷痢者，由體虛腠理開，血?dú)馓?，春傷于風(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，為水谷痢也。……其脾氣弱則不能克制水谷，故糟粕不結(jié)聚而變?yōu)榱∫?。”以上提示脾胃虛弱、濕濁阻滯是其基本病機(jī)。

1.2 氣機(jī)阻滯、臟腑傳變?yōu)楸静〉年P(guān)鍵

譚毅認(rèn)為，本病病位在腸，與肺、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，胃氣不降則腸腑傳化失常，壅滯成病。六腑以通為順，若大小腸氣機(jī)阻滯不通，則胃氣受阻，難于通降；而胃氣不降，則又影響大小腸腑的傳導(dǎo)與分清泌濁功能?！夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“氣機(jī)阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常?！贝送?，各種內(nèi)因外因作用于腸腑均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯。外因如風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣均可導(dǎo)致腸腑氣機(jī)阻滯，而至腹痛、泄瀉之證。內(nèi)因如情志不暢至肝郁氣滯，肺氣郁閉至氣失宣降等亦可使腸道氣機(jī)阻滯，大便不調(diào)。如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！蹦承┠c腑病癥在臟腑虛弱的基礎(chǔ)上亦可出現(xiàn)氣機(jī)阻滯。如素體脾陽不振，運(yùn)化失常，寒濕內(nèi)生，滯而不運(yùn)；或濕濁內(nèi)停，傷及脾氣，脾虛濕阻；或情志抑郁，肝郁日久，氣機(jī)不暢，肝病及脾等均可導(dǎo)致非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生。腸腑病證往往病機(jī)復(fù)雜，關(guān)聯(lián)多個(gè)臟腑，且多以虛實(shí)夾雜常見。實(shí)證可有各種原因所致的大腸實(shí)熱或燥熱，小腸濕熱；虛證可有脾胃陽虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛或氣虛、血虛、氣血俱虛等證，故臨證時(shí)需詳察明辨[4]。

2 譚毅論治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨證原則

2.1 初起應(yīng)以祛邪為主，不宜過早補(bǔ)澀

本病初起多由飲食不節(jié)，服食肥甘厚味而使?jié)駸醿?nèi)生，下注瘀腐于大腸，或外邪內(nèi)侵，毒邪隱于腸內(nèi)，以致泄瀉。如《醫(yī)方類聚》曰：“今之患痢者，古方謂之滯下也。得病之由，多因脾胃不和，飲食過度，停積于胃腸之間，不得克化，而又為風(fēng)寒暑濕之氣干之，故為此疾?！逼⑹芷淅Вв谶\(yùn)化，氣機(jī)不通，故臨床常出現(xiàn)腹痛腹瀉、膿血黏液便，雖然有些患者出現(xiàn)面紅、潮熱、五心煩熱等狀若陰虛之證，實(shí)為濕熱困脾所致，切不可盲目應(yīng)用滋陰之法，以防閉門留寇。

譚毅通過多年的經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)，多以葛根芩連湯為基礎(chǔ)治療初起之泄瀉。本方以葛根為君，入脾胃經(jīng)，葛根既能解肌發(fā)表以散熱，又可發(fā)脾胃清陽而止泄。汪昂稱之曰：“為治脾胃虛脫泄瀉之圣藥”。黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利，甘草調(diào)和諸藥，四藥合用則表里同治。適用于泄瀉初起，又兼表證者。治療時(shí)若便中夾有膿血，譚毅常配以地榆、藕節(jié)以清熱涼血，脾虛有濕者加蓮肉、扁豆、生薏苡仁以健脾滲濕止泄。

2.2 久病藥宜補(bǔ)益溫運(yùn)，不宜峻下攻伐

本病多為久瀉，且多虛中夾實(shí)，其根本乃為脾氣不足，中陽不振，故脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，濕邪留駐，黏膩難愈，最終導(dǎo)致病情遷延不愈。故泄瀉日久，便血無數(shù)，或久病纏綿，以致脾氣下陷，脾不升清，大腸氣虛下陷而見后重者，又當(dāng)治以補(bǔ)益中氣、升陽舉陷，重用甘補(bǔ)溫運(yùn)之劑等[5]。

譚毅常先予黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)之屬以補(bǔ)益脾胃之氣，作為治療本病的基礎(chǔ)方藥，進(jìn)而隨癥加減。如伴有飲食不消者加枳實(shí)、焦三仙等消食導(dǎo)滯；腹部冷痛者加烏藥、炮姜、肉桂、制附子等溫中散寒、補(bǔ)火暖土；久泄不止者加烏梅、訶子、五倍子以澀腸止瀉；久泄氣虛下陷者加黃芪、升麻、柴胡以升陽舉陷。此外，濕邪多從寒化，故用藥時(shí)宜以溫化運(yùn)濕之法。若遇有濕熱之證也應(yīng)在溫化的基礎(chǔ)上，佐以少量苦寒之劑，中病即止，以防傷中氣，久病體虛之人更應(yīng)注意。

2.3 病程中注意辨清虛實(shí)，通澀結(jié)合

胃腸之氣貴在條達(dá)通暢，氣滯則易成病。故本病早期，元?dú)馕刺摚鴬A氣滯者，可推蕩之，瀉滯而通腑，使瘀滯隨大便而除，恢復(fù)胃腸功能。

對(duì)于肝郁乘脾之泄瀉，譚毅治療時(shí)常以痛瀉要方合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，常用柴胡、酒白芍、枳實(shí)、陳皮、木香、枳殼、厚樸、砂仁等配合應(yīng)用。但多合以補(bǔ)脾益氣之劑，以防疏利太過，年老體虛尤需慎用，中病即止。若有脅肋脹痛、善太息、情志抑郁者，多加入香附、郁金、香櫞、佛手等疏肝理氣；小腹脹甚、呃逆噯氣者，常以沉香、烏藥以降氣除脹?！侗静萃ㄐ吩唬骸俺料銣囟辉?，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無破氣之害，洵為良品?！比艟脼a久痢后期，純虛無邪或少邪，中氣不固，滑脫不收者，急當(dāng)固澀收斂，防止水谷精微進(jìn)一步丟失，則多用訶子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、烏梅、五倍子等澀腸止瀉。

3 譚毅對(duì)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的辨證治療

3.1 脾胃虛弱證，治以健脾益氣，升陽止瀉

癥見：大便溏瀉，夾有未消化物及黏液，稍進(jìn)油膩或勞累后加重，伴有脘痞腹脹，形體消瘦，面色不華，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，升陽止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。根據(jù)“四季脾旺不受邪”的經(jīng)典理論，譚毅指出，脾虛泄瀉者多伴有不同程度的其他臟腑虛弱之證，故治療時(shí)需以健運(yùn)脾胃為根本，用藥時(shí)多以參苓白術(shù)散加減，即合喻嘉言所說的“執(zhí)中央以運(yùn)四旁”之義[6]。對(duì)于本方的理解，譚毅多借鑒汪昂之說：“治脾胃虛弱，飲食不消，或吐或?yàn)a”“此足太陰、陽明藥也。治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已。人參片、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆、蓮肉皆補(bǔ)脾之藥也，然茯苓、山藥、薏苡仁理脾兼滲濕；砂仁、陳皮調(diào)氣行滯之品也，然合參、術(shù)、苓、草，暖胃而又能補(bǔ)中；桔梗苦甘入肺，能載藥上浮，又能通天氣于地道，使氣得升降而益和，且以保肺，以防燥藥之上僭也”。

3.2 肝胃不調(diào)證，治以調(diào)肝理氣，扶脾助運(yùn)

癥見：腹痛腸鳴，瀉痢交作，瀉后痛減，伴胸脅脹滿，不欲納食，每于情緒波動(dòng)后加重，舌紅苔薄微膩，脈細(xì)弦滑[7]。治法：調(diào)肝理氣，扶脾助運(yùn)。方藥：痛瀉要方合柴胡疏肝散加減。脾為陰土，主運(yùn)化；肝為剛臟，主疏泄；故只有肝對(duì)脾加以正常疏泄，脾才不雍不滯，運(yùn)化正常，即“肝木疏脾土”。反之，肝氣條達(dá)舒暢又有賴于脾運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)，方能剛?cè)嵯酀?jì)，體陰而用陽，即 “脾土營肝木”。臨床中，由于久瀉傷脾，脾傷及肝，或情志不和，肝旺克脾，均可出現(xiàn)肝脾不和，即所謂“脾虛故瀉，肝實(shí)故痛”[8-9]。譚毅治療肝胃不和型泄瀉多從疏肝健脾入手，以痛瀉要方加減，汪昂云：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止，數(shù)者皆以瀉木而益土也?！迸R床應(yīng)用時(shí)多加黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥以益氣健脾。諸藥合用，以肝氣調(diào)，脾氣健，病乃愈。

3.3 脾腎兩虛證，治以溫腎暖脾，澀腸固脫

癥見：泄瀉日久，邪去正虛，脾腎陽衰，瀉痢不止，滑脫不盡，腹痛腸鳴，畏寒喜暖，伴腰膝酸軟，肢冷神疲，小便清長，舌淡苔滑，脈沉細(xì)[10]。治法：補(bǔ)火暖土，澀腸固脫。方藥：真人養(yǎng)臟湯合四神丸加減。譚毅認(rèn)為，脾病及腎，腎陽受損，失于溫煦，腎為胃關(guān)，下元不固，所以多黎明作痛，長瀉不愈，用真人養(yǎng)臟湯合四神丸加減，藥用訶子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、山藥、山萸肉等澀腸固脫與補(bǔ)脾益腎共用治之[11]。正如《太平惠民和劑局方·卷之六治瀉痢》描述真人養(yǎng)臟湯，曰：“治大人、小兒腸胃虛弱，冷熱不調(diào)，臟腑受寒，下痢赤白，或便膿血，有如魚腦，里急后重，臍腹疞痛，日夜無度，胸膈痞閉，脅肋脹滿，全不思食，及治脫肛墜下，酒毒便血。諸藥不效者，并皆治之?！?/p>

3.4 濕熱蘊(yùn)脾證，治以芳香化濕，燥濕泄?jié)?/h3>

癥見：大便溏滯不爽，便下膿血黏液，赤白相間，肛門灼熱，里急后重，伴腹痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：芳香化濕，燥濕泄?jié)?。方藥：葛根芩黃湯加減。譚毅認(rèn)為，濕熱郁蒸，腸胃氣血瘀滯，相互搏結(jié)，化為膿血黏液；或寒濕涼遏腸道，傳導(dǎo)失常從而發(fā)生泄瀉兼夾白色黏凍樣物。脾喜燥而惡濕，濕困脾胃，運(yùn)化失常，相互影響[12]。故以膿血便為主，多以葛根芩連湯加藕節(jié)、地榆涼血止瀉。若夾白色黏液較多，多在黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)基礎(chǔ)上加訶子、肉豆蔻、山藥、山萸肉、柴胡、木香等，以加大澀腸止瀉、益氣健脾化濕之功。

4 病案舉例

趙某，男，54歲，于2010年3月10日初診。主訴：大便稀薄數(shù)年?，F(xiàn)病史：大便稀薄，脘腹隱痛，喜熱喜按，飲食如常，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：潰瘍性結(jié)腸炎。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，炒山藥30g，蓮肉15g，補(bǔ)骨脂10g，五味子10g，吳茱萸10g，石榴皮10g，柴胡10g，甘草10g，7劑水煎服。2010年3月17日復(fù)診，患者便溏癥狀好轉(zhuǎn)，但每因進(jìn)食生冷而癥狀加重，舌淡苔薄白，脈沉緩。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，蓮肉15g，扁豆15g，雞內(nèi)金15g，柴胡10g，訶子10g，肉豆蔻10g，五味子15g，甘草10g，7劑水煎服。2010年3月21日3診，諸癥悉減，大便如?；蜾?，舌淡苔薄白，脈沉弦。處方：黃芪30g，黨參20g，茯苓15g，補(bǔ)骨脂15g，吳茱萸10g，肉豆蔻10g，炒白術(shù)15g，五味子15g，柴胡10g，雞內(nèi)金15g，五倍子10g，甘草10g，14劑水煎服。連服半月后，諸癥悉除，隨診一年未再復(fù)發(fā)，病情痊愈。

按語：本例辨證屬脾腎兩虛，故見中焦虛寒、脘腹隱痛、喜熱喜按，大便稀薄等脈癥表現(xiàn)。因此，初診選參苓白術(shù)散合四神丸加減以益氣健脾、溫陽澀腸止瀉?；颊叨\時(shí)以陽虛癥狀表現(xiàn)為主，故加用肉豆蔻、訶子以加強(qiáng)溫中止瀉之功。此外，肺與大腸相表里，在溫補(bǔ)陽氣的同時(shí)，五倍子、五味子能夠斂肺澀腸，達(dá)到固澀止瀉之效。三診時(shí)患者諸癥悉減，故仍守前方之旨，處以調(diào)補(bǔ)脾腎、健脾溫陽之方藥。