超聲引導(dǎo)下主干透皮縫扎及硬化療法對大隱靜脈曲張的療效分析

弋 文,楊 川,何 英,劉臻臻,張雪琳,朱克鵬,羅 義,尹均明,郭 黎,杜果城

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 普外三科,四川 南充,637000)

下肢靜脈曲張是周圍血管病中的常見病、多發(fā)病，久病者會出現(xiàn)色素沉著、慢性潰瘍及血栓性靜脈炎等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間長;激光、射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但費(fèi)用昂貴，且仍有一定創(chuàng)傷;單純泡沫硬化劑注射，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，創(chuàng)傷小，但受到注射部位的限制，單純應(yīng)用時(shí)復(fù)發(fā)率較高[1-2]。本研究觀察超聲引導(dǎo)大隱靜脈透皮主干高位縫扎聯(lián)合硬化劑注射對原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—12月南充市中心醫(yī)院收治的28例單側(cè)原發(fā)性下肢靜脈曲張患者納入觀察組，將2018年1—12月收治的28例單側(cè)原發(fā)性下肢靜脈曲張患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合第9版《外科學(xué)》中原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;② 年齡>18歲者;③ 大隱靜脈主干直徑≤10 mm者;④ CEAP分級2～4級患者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有下肢深靜脈血栓形成病史者;② 心、肺等條件無法耐受手術(shù)者;③ 有硬化劑、酒精過敏史者;④ 先天性心臟病(尤其是左向右分流類型)患者。觀察組男20例，女8例，平均年齡58.6歲;對照組男22例，女6例，平均年齡60.4歲。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會審查通過(2020-70)。

1.2 方法

觀察組:采用超聲引導(dǎo)透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯(lián)合硬化劑注射法治療。囑患者取站立位(該體位靜脈較臥位充盈)，于腹股溝處彩超引導(dǎo)下標(biāo)記大隱靜脈縫扎部位，距離大隱靜脈匯入股靜脈處1～2 cm(長收肌肉內(nèi)側(cè)緣與大隱靜脈交點(diǎn))，探頭與大隱靜脈平行，縫扎部位兩側(cè)各標(biāo)記1點(diǎn)(兩點(diǎn)距離15～20 mm，內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，外側(cè)為出針點(diǎn))。囑患者平臥操作臺，常規(guī)消毒、鋪巾后，行腹股溝局部麻醉，于進(jìn)針、出針點(diǎn)處做2 mm切口，小彎鉗擴(kuò)張皮下組織。于進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下使用1號可吸收縫線于大隱靜脈下方穿過，于出針點(diǎn)穿出，繼續(xù)超聲引導(dǎo)下于出針點(diǎn)進(jìn)針，在大隱靜脈表面穿過，于進(jìn)針點(diǎn)穿出，打外科結(jié)(暫不收緊縫線)。彩超引導(dǎo)下大隱靜脈主干膝關(guān)節(jié)段注射硬化劑(聚桂醇1.5 mL泡沫化)，超聲監(jiān)測大隱靜脈縫扎段，確認(rèn)造影劑顯影后，立即使用推結(jié)器收緊縫線。對曲張淺靜脈及交通支靜脈繼續(xù)給予泡沫硬化劑注射(聚桂醇總量不超過10 mL),注射完畢以彈力繃帶偏心性加壓包扎2周(大隱靜脈走形給予紗布墊)，拆除繃帶后穿彈力襪至少3個(gè)月。隨訪觀察，半年內(nèi)若殘留曲張靜脈，給予補(bǔ)注射硬化劑。

對照組:采用傳統(tǒng)開放性大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)治療。患者行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，于腹股溝及內(nèi)踝處分離結(jié)扎大隱靜脈上下端，抽剝大隱靜脈主干，曲張淺靜脈行點(diǎn)式剝脫，縫合切口，術(shù)后以彈力繃帶包扎1周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的治療有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。術(shù)后半年行彩超檢查，判斷靜脈再通情況。① 有效性指標(biāo):半年主干閉合率(靜脈主干未見血流為閉合，閉合率=閉合例數(shù)/總例數(shù)×100%)、癥狀緩解率(患者靜脈臨床嚴(yán)重程度評分低于術(shù)前判定為緩解，緩解率=緩解人數(shù)/總例數(shù)×100%)、靜脈曲張殘留率(半年隨訪時(shí)仍見曲張靜脈及靜脈主干再通判定為曲張靜脈殘留，殘留率=殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%)。② 安全性指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分、并發(fā)癥發(fā)生率(并發(fā)癥包括血腫、皮膚麻木、深靜脈血栓形成、靜脈炎、皮膚色素沉著等)。③ 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 有效性指標(biāo)比較

2組半年主干閉合率、癥狀緩解率、曲張靜脈殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組間有效性指標(biāo)比較[n(%)]

2.2 安全性指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組安全性相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

下肢靜脈曲張發(fā)病率高達(dá)25%,可導(dǎo)致下肢酸脹、皮膚色素沉著及潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大，而激光、射頻消融等微創(chuàng)治療方式需要昂貴耗材。研究[4-5]顯示，超聲引導(dǎo)硬化劑注射是原發(fā)性下肢靜脈曲張最經(jīng)濟(jì)的治療方式，可取得一定療效，但由于未高位處理大隱靜脈主干及交通支，復(fù)發(fā)率較高。因此，尋求一種有效、安全及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方案具有重要的意義。

采用彩超引導(dǎo)下透皮高位縫扎大隱靜脈主干法治療原發(fā)性下肢靜脈曲張，體表無切口，可達(dá)到最佳美觀度，并降低遠(yuǎn)期大隱靜脈主干再通率，同時(shí)配合彩超引導(dǎo)下大隱靜脈主干、曲張束支靜脈及交通支靜脈精準(zhǔn)泡沫硬化劑注射，還可提高治療效果。本研究結(jié)果顯示,2組間半年主干閉合率、癥狀緩解率、曲張靜脈殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),即觀察組有效性指標(biāo)結(jié)果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。既往研究[6-8]顯示，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射治療靜脈曲張有效率高，但本研究采用透皮縫扎法，可不縫合皮膚，從而達(dá)到最佳美觀度。本研究還顯示，觀察組半年隨訪期間發(fā)現(xiàn)5例大隱靜脈主干仍有血流信號，給予二期注射硬化劑。靜脈直徑為主要影響因素,TONIOLO J等[9]發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈直徑越大，再通率越高。冉寅呈等[10]回顧性分析47例采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法聯(lián)合主干高位透皮縫扎治療下肢靜脈曲張的患者資料，一期閉合率為84%,二期閉合率為94%,與本研究結(jié)果相似。因此，對于大隱靜脈主干超過10 mm的患者，建議聯(lián)合其他治療方式處理主干，如激光、剝脫等。交通支靜脈的處理效果會影響靜脈曲張治療效果，相關(guān)報(bào)道[11-13]顯示，超聲引導(dǎo)下交通支靜脈處理有效安全，與本研究相結(jié)論相符。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量、平均住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與同類研究[14-15]相似。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組并發(fā)癥主要為色素沉著，尤其是表淺靜脈形成血栓后，色素沉著明顯，可加壓包扎，并每3 d檢查1次繃帶是否松動。

超聲引導(dǎo)透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯(lián)合硬化劑注射法的技術(shù)要點(diǎn):① 熟練使用淺表超聲探頭，精確縫扎部位，若縫扎過深，可能導(dǎo)致股淺靜脈等損傷，若縫扎血管不完全，則可能導(dǎo)致出血。超聲可清晰顯示縫針深淺度，確?？p針精確完整地通過大隱靜脈上下。② 縫扎大隱靜脈下方不能過深，上方不能過淺，避免將過多的周圍組織縫扎在一起，否則易發(fā)生遠(yuǎn)期組織液化，靜脈再通可能性增加[16-17]。打外科結(jié)或漁夫結(jié)，使用推結(jié)器收緊縫結(jié)。③ 于大隱靜脈膝段注射硬化劑，以利其充分向上擴(kuò)散。超聲監(jiān)測泡沫硬化劑彌散范圍，待硬化劑到達(dá)大隱靜脈縫扎部分時(shí)收緊線結(jié)[18-20]。此時(shí)硬化劑充分彌散，且可避免過多硬化劑進(jìn)入深靜脈及肺部。④ 術(shù)后包扎時(shí)間一般需長于2周，且大隱靜脈走形需墊紗布加壓包扎，以減少血栓形成及靜脈炎發(fā)生。

超聲引導(dǎo)透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯(lián)合硬化劑注射法的優(yōu)勢主要是微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，僅需局部麻醉及微小切口，半小時(shí)內(nèi)即可完成手術(shù)，且可門診手術(shù)，大大節(jié)省了醫(yī)療成本，但需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握彩超的應(yīng)用方法(早期可與超聲科合作)。此法的主要并發(fā)癥為靜脈血栓形成、皮膚色素沉著，可通過壓迫、外用藥物降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究僅隨訪半年，遠(yuǎn)期仍有靜脈再通及殘留曲張靜脈的可能，也許需要多次注射。對于大隱靜脈主干直徑過大、曲張靜脈團(tuán)血栓形成、復(fù)雜性靜脈曲張的患者，此法應(yīng)用受限，需采用抽剝術(shù)、激光等方法聯(lián)合治療。此外，本研究為歷史對照研究，存在偏倚，后期還應(yīng)進(jìn)一步開展前瞻性對照試驗(yàn)來驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，采用彩超引導(dǎo)透皮高位縫扎大隱靜脈主干聯(lián)合硬化劑注射治療原發(fā)性下肢靜脈曲張，療效較佳，安全性高，治療成本低，尤其適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者。