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    橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折3種療法的療效比較

    2021-03-25 08:00:58蔣志余孫印明
    實用臨床醫(yī)藥雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:偏角腕關(guān)節(jié)克氏

    蔣志余,張 波,孫印明

    (1.江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院 骨科,江蘇 揚州,225200;2.江蘇省揚州洪泉醫(yī)院 骨科,江蘇 揚州,225200)

    橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面2~3 cm以內(nèi)的橈骨骨折,此處是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的移行處,為生理性薄弱點,遭受外力后極易發(fā)生骨折[1]。橈骨遠端骨折形態(tài)復(fù)雜多樣,有多種分類標(biāo)準(zhǔn),最常用的是AO分型,A型、B型骨折治療相對簡單,C型骨折治療較為困難,尤其是C3型骨折,若治療不當(dāng),極易造成慢性疼痛和嚴(yán)重功能障礙,因此應(yīng)選擇最佳的治療方法以提高療效。橈骨遠端骨折的治療目的是恢復(fù)原有解剖形態(tài)和力學(xué)結(jié)構(gòu),對移位骨折進行有效支撐固定,促進早期活動,盡可能恢復(fù)傷前功能狀態(tài)[2]。目前,橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的治療方法主要為手法復(fù)位石膏固定法、閉合復(fù)位外固定架固定輔助克氏針簡易固定法和切開復(fù)位橈骨遠端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定法。本研究觀察并比較了這3種方法對橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的療效,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年1月—2018年12月江都市人民醫(yī)院收治的81例橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折患者作為研究對象,患者均為新鮮骨折,AO分型為C3型骨折,骨折時間1~72 h。其中男31例,女50例;年齡26~84歲,平均65.20歲;左側(cè)23例,右側(cè)58例;致傷因素為跌倒47例,交通事故22例,高處墜落12例。采用隨機數(shù)字表法將患者分成3組,每組27例。手法復(fù)位組男10例、女17例,年齡28~84歲,致傷因素為跌倒18例,交通事故6例,高處墜落3例;閉合復(fù)位組男9例、女18例,年齡26~83歲,致傷因素為跌倒15例,交通事故8例,高處墜落4例;切開復(fù)位組男12例、女15例,年齡26~80歲,致傷因素為跌倒14例,交通事故8例,高處墜落5例。3組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    患者入院后先行腕關(guān)節(jié)支具臨時固定,有嚴(yán)重畸形者予以手法適當(dāng)糾正,減輕腕部血管神經(jīng)壓迫,局部冰敷,并抬高患肢。所有患者行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT三維重建檢查,并接受全面系統(tǒng)的檢查與全身健康狀況評估,對于有基礎(chǔ)疾病者及時請相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助診治,待其病情穩(wěn)定后再行骨科??浦委?。

    手法復(fù)位組:采用手法復(fù)位石膏固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下,助手沿前臂長軸行縱向持續(xù)對抗?fàn)恳g(shù)者以成角、反折、提按等手法恢復(fù)骨折端對位對線,糾正掌傾角和尺偏角,C臂機透視確認復(fù)位滿意后以石膏托固定腕關(guān)節(jié)于旋前90°掌傾尺偏位,并確保各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動度。患者術(shù)后第2天開始行手部各關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后1、2、4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,測量橈骨長度、掌傾角、尺偏角;術(shù)后2~3周換中立位石膏繼續(xù)固定;術(shù)后6~8周拆除石膏,指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

    閉合復(fù)位組:采用閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下,患者取平臥位,患肢外展于手術(shù)臺上,常規(guī)消毒鋪單,使用定位器于第2掌骨中段橈背側(cè)做2個5 mm小切口,鈍性分離至骨面,注意保護伸肌腱,平行打入2枚固定螺釘,再于橈骨近端橈背側(cè)距離骨折線約5 cm處打入第1枚固定螺釘,利用定位器于第1枚固定螺釘?shù)慕似叫写蛉氲?枚固定螺釘,注意保護伸肌腱及橈神經(jīng)淺支,4枚固定螺釘均穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)。安裝支架,松開各關(guān)節(jié),C臂機透視下手法復(fù)位,恢復(fù)骨折端對位對線及掌傾角、尺偏角,收緊固定螺母固定支架關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)固定于中立位或輕度掌傾尺偏位,調(diào)節(jié)螺栓縱向撐開恢復(fù)橈骨長度,按壓復(fù)位碎骨片,中央塌陷的關(guān)節(jié)面無法閉合復(fù)位,于橈骨近端橈側(cè)距離骨折線3 cm處斜向橈骨遠端關(guān)節(jié)面中心打入導(dǎo)針,用6 mm空心鉆頭開孔,利用5 mm頂棒透視下復(fù)位關(guān)節(jié)面,復(fù)位滿意后透視下經(jīng)皮打入克氏針,平行于關(guān)節(jié)面固定骨折塊,關(guān)節(jié)面下骨缺損處經(jīng)開口植骨充填,克氏針尾部折彎置于皮外?;颊咝g(shù)后第2天開始行手部關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;固定螺釘及克氏針每日以酒精消毒;定期檢查外固定支架,及時收緊固定螺母,防止支架松動;術(shù)后第2天和第4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,測量橈骨長度、掌傾角和尺偏角;術(shù)后3~4周松開支架關(guān)節(jié)行腕關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉;術(shù)后4~8周視骨折愈合情況拆除外固定支架,指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后8~12周拔除克氏針。

    切開復(fù)位組:采用切開復(fù)位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定法治療。臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下,患者取平臥位,患肢外展于手術(shù)臺上,常規(guī)消毒鋪單,于橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動脈之間縱行切開,保護橈動脈,切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘,顯露拇長屈肌及其下方的旋前方肌,剝離旋前方肌橈骨止點,顯露骨折端及橈骨遠端關(guān)節(jié)面,直視下復(fù)位,克氏針臨時固定,放置掌側(cè)鎖定鋼板,C臂機透視確認骨折端復(fù)位良好,掌傾角及尺偏角恢復(fù)良好,鋼板位置正確,依次打入鎖定釘固定,拔出克氏針,修復(fù)旋前方肌,沖洗縫合切口,切口內(nèi)常規(guī)放置負壓引流管。常規(guī)給予抗生素治療24~48 h預(yù)防感染;切口定期換藥,術(shù)后1~2 d拔除引流管,術(shù)后2周拆線;術(shù)后第2天行手部關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后2~3周行腕關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉,術(shù)后4周行腕關(guān)節(jié)各向運動鍛煉;術(shù)后第2天和第4、8、12周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,測量橈骨長度、掌傾角和尺偏角,術(shù)后12~18個月取出內(nèi)固定物。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ① 影像學(xué)參數(shù):包括掌傾角、尺偏角及橈骨高度等,分別記錄3組患者術(shù)前、術(shù)后和骨折愈合后影像學(xué)參數(shù)變化及丟失情況。② 腕關(guān)節(jié)功能于骨折愈合后3個月采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評估,項目包括腕關(guān)節(jié)各向活動度、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛、各指握力等,并按照得分情況判定臨床療效(90~100分為優(yōu),80~89分為良,65~79分為可,65分以下為差)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    本研究患者均獲得隨訪,隨訪時間3~18個月,平均10個月。手法復(fù)位組發(fā)生重度移位11例,其中6例重新行手法復(fù)位石膏固定,2例行切開復(fù)位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定加植骨,3例拒絕再治療;閉合復(fù)位組發(fā)生第2掌骨骨折1例,淺表釘?shù)栏腥?例,加強局部換藥及口服抗生素后均治愈,無重度移位患者;切開復(fù)位組發(fā)生切口深部感染1例(行內(nèi)固定物取出改用外固定架固定)、重度移位2例(均行內(nèi)固定物取出,直視下行外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

    閉合復(fù)位組的術(shù)后再移位率低于手法復(fù)位組和切開復(fù)位組,切開復(fù)位組的術(shù)后再移位率低于手法復(fù)位組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),閉合復(fù)位組、切開復(fù)位組、手法復(fù)位組的優(yōu)良率分別為88.89%、77.78%、51.85%,3組間優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表1 3組患者術(shù)后再移位情況比較[n(%)]

    表2 3組患者療效比較[n(%)]

    3 討 論

    隨著社會人口老齡化程度的加劇,近年來橈骨遠端骨折的發(fā)生率逐年上升。橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)治療方案是手法復(fù)位夾板或石膏托外固定,療效基本滿意,但對于涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性不穩(wěn)定型骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者來說,單純手法復(fù)位很難做到關(guān)節(jié)面及骨折端的精準(zhǔn)復(fù)位,即使復(fù)位成功,因骨折端不穩(wěn),石膏托很難有效維持固定,容易再移位,畸形愈合后可導(dǎo)致嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙甚至功能喪失[4-5]。近年來大量研究[6-7]發(fā)現(xiàn),橈骨遠端骨折愈合后殘留畸形的嚴(yán)重程度與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān),良好的復(fù)位和堅強的固定是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,對不穩(wěn)定型骨折應(yīng)積極考慮手術(shù)治療,手術(shù)方法通常選用切開復(fù)位鋼板固定和閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定。

    切開復(fù)位可直視下精準(zhǔn)復(fù)位,鎖定鋼板利用鎖定釘?shù)逆i定作用使骨折塊與鋼板成為一體,可提升骨折端穩(wěn)定性,但切開復(fù)位對局部軟組織要求高,術(shù)中剝離較多的軟組織和關(guān)節(jié)囊,出血多,創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長,切口感染風(fēng)險大,愈合后局部疤痕組織多易致關(guān)節(jié)僵硬,預(yù)后往往不太理想。不穩(wěn)定型骨折復(fù)位并不困難,關(guān)鍵在于持續(xù)有效地維持固定[8],如骨折端粉碎程度嚴(yán)重,鎖定釘不能有效把持骨折塊,就不能維持骨折端穩(wěn)定,容易導(dǎo)致手術(shù)失敗,且需要行二次手術(shù),療程長,費用高。

    外固定支架具有獨特優(yōu)點:① 單純依靠牽引之后的外固定支架固定可能無效,因牽引可能只牽拉了韌帶而對骨折塊影響較小[9],加用脛骨平臺骨折廣泛使用的頂棒復(fù)位技術(shù),可達到理想的復(fù)位狀態(tài);② 骨折端不做廣泛切開,創(chuàng)傷小,軟組織剝離少,對骨折端血供影響小,利于骨折愈合[10];③ 利用關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶和肌腱的張力,可維持縱向牽引,即可有效對抗骨折端短縮趨勢,維持有效恢復(fù)及橈骨長度[11],進而防止掌傾角及尺偏角的丟失,輔以克氏針固定可進一步提升骨折端的穩(wěn)定性;④ 帶有活動關(guān)節(jié),患者可在維持骨折端穩(wěn)定的前提下早期進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,利于功能恢復(fù);⑤安裝及拆除操作簡單,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少,費用低[12]。但閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法具有一定弊端:首先,頂棒復(fù)位技術(shù)的使用需要積累經(jīng)驗,剛開始操作時往往無法一次性到達塌陷區(qū)域,需多次調(diào)整甚至最終改為切開復(fù)位,本研究術(shù)者積累了一定經(jīng)驗,頂棒插入5 mm時透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片基本可確定頂棒進入方向,提高了效率,避免反復(fù)操作,縮短了手術(shù)時間;其次,術(shù)中需注意固定螺釘置入需居中且平行,否則極易造成醫(yī)源性骨折,術(shù)后需加強外露的克氏針及固定螺釘?shù)尼數(shù)雷o理,防止感染[13],定期檢查并收緊固定螺母,防止支架松動導(dǎo)致骨折端移位,且骨折端不宜過度撐開,否則易導(dǎo)致骨不連。劉長發(fā)等[11]研究表明,外固定支架治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折,可加快骨折愈合,促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且安裝、拆除操作簡單。

    綜上所述,閉合復(fù)位外固定架固定輔以克氏針簡易固定法操作簡單,創(chuàng)傷小,能持續(xù)有效地維持骨折端穩(wěn)定,患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,治療費用低,是治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的理想方案,療效明顯優(yōu)于手法復(fù)位石膏固定法和切開復(fù)位橈骨遠端解剖鎖定鋼板固定法。

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