延遲自體乳房重建術(shù)對上肢淋巴水腫治療效果的系統(tǒng)評價

從維蓮，周春蘭，胡明鈺，劉麗萍

[1.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院），浙江 杭州310022；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州510515；3.南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心，廣東 廣州510515]

淋巴水腫是乳腺癌患者術(shù)后常見且難以治愈的并發(fā)癥，給患者的日常生活和工作帶來諸多不便，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[1]。 淋巴水腫的治療方式包括手術(shù)治療與保守治療， 手術(shù)治療主要包括淋巴管靜脈吻合、血管化淋巴結(jié)移植、病變組織局部切除和脂肪抽吸等， 目前保守治療仍為一線的治療手段，包括物理治療和人工淋巴引流等，然而大多數(shù)患者反映無論采用何種治療方式， 淋巴水腫癥狀改善不明顯[2]。 Chang 和Kim 于2010 年首次發(fā)表了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者進行延遲乳房重建的結(jié)果[3]。此后， 關(guān)于延遲自體乳房重建能否成為治療乳腺癌術(shù)后難治性上肢淋巴水腫的新方法在國際上有了激烈的討論， 先前的試驗研究結(jié)果也表明使用肌皮瓣管理淋巴水腫動物模型是有效的[4-5]。 目前國內(nèi)通過延遲性自體乳房重建治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究較少，且并未進行系統(tǒng)的文獻評價。 因此，本研究旨在通過對延遲自體乳房重建術(shù)治療上肢淋巴水腫的文獻進行系統(tǒng)評價， 以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究員獨立進行文獻檢索， 檢索數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science，搜索延遲自體乳房重建術(shù)治療上肢淋巴水腫的相關(guān)文獻， 檢索日期為建庫至2020 年6 月。 主要檢索關(guān)鍵詞為：arm、upper extremity、upper body、lymphedema、breast cancer related lymphedema、BCRL、breast reconstruction，并追蹤檢索與研究主題相同文獻的參考文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)方法為延遲自體乳房重建；（2）研究對象為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者；（3）結(jié)局指標(biāo)包括淋巴水腫的改善狀況；（4）研究類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類或無法獲得完整數(shù)據(jù)的研究。

1.3 文獻篩選 由2 名研究員獨立進行文獻篩選，文獻篩查根據(jù)預(yù)定的納入標(biāo)準(zhǔn)， 首先閱讀題目和摘要初篩，排除重復(fù)發(fā)表及與主題明顯無關(guān)文獻，隨后閱讀全文進行復(fù)篩， 再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，并確定最終納入的文獻。

1.4 資料提取 原始數(shù)據(jù)提取由2 名研究員同時獨立進行，按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，交叉核對最終結(jié)果， 納入研究的數(shù)據(jù)提取包括研究類型、患者的基本情況、干預(yù)措施及結(jié)果等。 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取過程中如遇分歧， 由研究小組集體討論解決。

1.5 文獻質(zhì)量評價 由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究員采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心文獻質(zhì)量評價工具對納入文獻的質(zhì)量進行評價，當(dāng)2名研究員評價結(jié)果不一致時，由研究小組討論裁決。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢索到文獻1 235 篇，經(jīng)過文獻去重、初篩、復(fù)篩及文獻全文的評閱與交叉核對后，最終納入11 篇文獻。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的11 篇文獻中，所有文獻均采用皮瓣進行乳房重建， 其中6 篇文獻的重建方式為接受淋巴結(jié)移植的乳房重建， 樣本量從1 到25 例患者不等， 其中1 篇為病例報告，5 篇為病例系列研究[3，5，8-16]。 詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價 結(jié)果顯示，病例系列研究均清晰報告了病例的結(jié)局或隨訪結(jié)果， 病例報告研究均按時間順序清晰描述了患者的病史及患者目前的臨床表現(xiàn)，對于診斷或評估的方法及結(jié)果、干預(yù)或治療的措施以及治療后的臨床表現(xiàn)也進行了清晰的描述。 質(zhì)量評價結(jié)果見表2 和表3。

表2 病例系列研究質(zhì)量評價

表3 病例報告質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果 納入的11 篇研究中， 有5 篇未進行定量合成分析，其中3 篇是病例報告[5，13-14]，1篇數(shù)據(jù)不全[15]，1 篇無法進行轉(zhuǎn)換計算[10]，最終對納入的6 篇文獻進行定量分析[3，8-9，11-12，16]。 RevMan 5.3軟件合并計算的OR 值結(jié)果為： 總體OR 值為1.84（95%CI，0.47～7.26）、有淋巴結(jié)移植亞組OR 值為5.43（95%CI，2.55～11.58）、 無淋巴結(jié)移植亞組OR 值為0.28 （95%CI，0.16～0.50）。 經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計算結(jié)果為：64.8%（95%CI，0.32～0.88）的患者無論接受淋巴結(jié)移植與否，進行乳房重建術(shù)后淋巴水腫均有所改善。亞組分析結(jié)果顯示，84.4%（95%CI，0.72～0.92） 的患者在接受乳房重建術(shù)和淋巴結(jié)移植后淋巴水腫有所改善，而僅有21.9%（95%CI，0.14～0.33）的患者在只接受乳房重建術(shù)后淋巴水腫有所改善。 具體結(jié)果見圖2。

圖2 延遲自體乳房重建術(shù)對上肢淋巴水腫治療效果的Meta 分析結(jié)果

3 討論

3.1 延遲自體乳房重建術(shù)可作為治療上肢淋巴水腫的新方法 雖然目前有多種干預(yù)措施治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫，但治療效果均不太理想，系統(tǒng)評價結(jié)果表明， 進行延遲自體乳房重建術(shù)的患者淋巴水腫得到了顯著改善， 而當(dāng)乳房重建與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一起進行時，治療效果更為突出。根據(jù)是否進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將研究分為2 個亞組， 這使我們能夠比較更多的同質(zhì)人群， 得出進行乳房重建并同時進行淋巴結(jié)移植可能會帶來更大的治療效果的結(jié)論。 本項研究發(fā)現(xiàn)， 乳房重建聯(lián)合淋巴結(jié)移植后患者的淋巴水腫明顯改善，這與國外同類的研究結(jié)果類似，Siotos 等的研究表明無論淋巴結(jié)移植是否同時進行， 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的患者在自體乳房重建后淋巴水腫都能得到改善，而將淋巴結(jié)移植包括在手術(shù)中，患者報告淋巴水腫得到改善的幾率增加了4 倍[17]。

3.2 延遲自體乳房重建術(shù)治療上肢淋巴水腫的機制探索 研究表明肌皮瓣或許可以用于預(yù)防或治療淋巴水腫，Parrett 等的研究將對側(cè)腹直肌皮瓣移植到4 例下肢淋巴水腫患者的腹股溝缺損處， 周長測量的結(jié)果表明所有患者的患肢體積都縮小了70%以上，并且患者都停止了壓縮服的使用，對其中的1 例患者進行了淋巴顯像， 發(fā)現(xiàn)從患側(cè)小腿經(jīng)皮瓣到腹股溝有通暢的淋巴流[18]。 而在自體乳房重建過程中使用的肌皮瓣可以潛在地預(yù)防或治療淋巴水腫，其原因可能是皮瓣在阻塞區(qū)域和健康區(qū)域之間建立了淋巴流出的橋梁[19]。 而在自體乳房重建過程中引入淋巴結(jié)移植可能會帶來更為理想的治療效果， 理論依據(jù)可能是淋巴管在淋巴結(jié)移植后釋放生長因子，誘導(dǎo)淋巴管網(wǎng)再生；此外，也有理論認(rèn)為在動脈吻合到受者傷口部位后， 有一個與內(nèi)部泵相結(jié)合的抽吸機制，由皮瓣中產(chǎn)生的靜水力驅(qū)動，通過受者靜脈引流的低壓力對淋巴液進行抽吸[20]。 Raju 和Chang 在一篇綜述中總結(jié)了現(xiàn)有的病例系列研究的結(jié)果，討論了淋巴結(jié)移植在治療上肢和下肢淋巴水腫中的作用，結(jié)果表明，7 項研究都報告了淋巴結(jié)移植術(shù)后手臂或腿部淋巴水腫的總體改善， 但具有很強的異質(zhì)性，這種異質(zhì)性突出了前瞻性對照研究的必要性，且由于證據(jù)的等級較低，仍需要更多的長期研究[21]。

3.3 研究的局限性與展望 本研究納入的研究數(shù)量不多，而且研究類型均為病例系列研究，這對研究得出明確結(jié)論的能力進行了限制。此外，在各個單獨研究中關(guān)于淋巴水腫的診斷和評估方法存在差異，這可能會給數(shù)據(jù)分析帶來異質(zhì)性。

4 結(jié)論

本Meta 分析結(jié)果顯示：延遲自體乳房重建術(shù)可以改善乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的并發(fā)癥， 減輕患者患肢的腫脹，進而提高乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。而今后進行更多的研究是至關(guān)重要的， 且可將重點放在進行更長時間隨訪的研究上， 從而能夠獲取患者淋巴水腫是否復(fù)發(fā)的信息， 且接受延遲自體乳房重建術(shù)的乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫的改善結(jié)果應(yīng)與接受傳統(tǒng)減壓治療或其他手術(shù)干預(yù)的匹配患者的改善結(jié)果進行比較， 以客觀地測量和評估延遲自體乳房重建術(shù)在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫中的作用。