《臨證指南醫(yī)案》治療便秘用藥規(guī)律*

彭瑤，喻斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

便秘是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，普通人群中便秘的發(fā)生率為0.7% ～79%［1］。便秘往往病程長，患者易出現(xiàn)肛周疾病，嚴(yán)重者可引發(fā)心腦血管疾病［2］。目前，臨床治療便秘主要采用瀉藥、促動力藥、微生物制劑等，雖然在一定程度上可緩解患者不適癥狀，但停藥后癥狀易于反復(fù)，需長期依賴藥物治療，具有一定的不良反應(yīng)，患者生活質(zhì)量難以提高。中醫(yī)注重辨證施治，能較好地改善患者排便困難癥狀，且不良反應(yīng)少，具有其獨特優(yōu)勢。筆者基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索葉天士治療便秘用藥規(guī)律，以期為臨床治療便秘提供新的診療思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源手動翻閱《臨證指南醫(yī)案》［3］，收集其中被診斷為“便秘”的醫(yī)案，這些醫(yī)案散見于“便閉”“脾胃”“肺痹”等篇目中，所收集的醫(yī)案診斷明確，記載了明確的藥物組成。

1.2 數(shù)據(jù)處理參考2015年版《中華人民共和國藥典》［4］，對所收集醫(yī)案中的藥名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，例如把“川連”標(biāo)準(zhǔn)化稱為“黃連”，“濃樸”標(biāo)準(zhǔn)化稱為“厚樸”，將“仙靈脾”標(biāo)準(zhǔn)化稱為“淫羊藿”。參照《中藥學(xué)》［5］對中藥藥性、藥味、歸經(jīng)、藥物類別進(jìn)行規(guī)范分類，例如“枇杷葉”苦，平，入肺、胃經(jīng)，屬止咳平喘藥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法將所提取的便秘醫(yī)案中的中藥名稱、藥性、藥味、歸經(jīng)及類別信息錄入到Excel 2013，建立便秘方劑數(shù)據(jù)庫。運用SPSS Statistics 21.0軟件進(jìn)行聚類分析。頻數(shù)分析、聚類分析是常用的數(shù)據(jù)挖掘方法［6］，運用上述方法對所提取的方藥信息進(jìn)行挖掘與分析。

2 結(jié)果

篩選并整理出37則便秘醫(yī)案，共計46診次，46個處方。

2.1 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方高頻用藥頻次分析通過頻數(shù)分析得到，納入的46個處方共涉及102味中藥，用藥頻次達(dá)310次，用藥次數(shù)≥4次的中藥共32味，見表1。

表1 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方中用藥頻次≥4次的中藥 次

2.2 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方用藥類別分析46個處方共涉及15個用藥類別，見表2。

表2 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方用藥類別分析 次

2.3 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方用藥歸經(jīng)分析中藥歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，主要歸肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，其次為心經(jīng)與大腸經(jīng)，見表3。

表3 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方用藥歸經(jīng)分析 次

2.4 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方藥味分析中藥藥味統(tǒng)計結(jié)果顯示，排在前3位的分別是甘、苦、辛，見表4。

表4 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方藥味分析

2.5 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方藥性分析中藥藥性統(tǒng)計結(jié)果顯示，排在前3位的分別是寒、溫、平，見表5。

表5 《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方藥性分析 次

2.6 聚類分析運用SPSSStatistics21.0軟件對上述32味高頻中藥進(jìn)行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法中的Ward算法，得到樹狀圖，見圖1。根據(jù)樹狀圖，將高頻藥物分為5組，見表6。

表6 聚類分析樹狀圖高頻藥物分組

圖1 中藥聚類分析樹狀圖

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是時代發(fā)展的產(chǎn)物，在中醫(yī)藥領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛［7］。應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對《臨證指南醫(yī)案》治療便秘的醫(yī)案進(jìn)行用藥頻次、用藥類別、藥味、藥性、歸經(jīng)、高頻藥物分組分析，總結(jié)出葉天士診治便秘的用藥規(guī)律，所得結(jié)果具有一定的客觀性及全面性。

從用藥頻次來看，排在前10位的中藥依次為：杏仁、梔子、當(dāng)歸、郁金、川楝子、瓜蔞、柏子仁、郁李仁、桃仁、紫菀。杏仁、柏子仁、郁李仁、桃仁，質(zhì)潤多脂，具有潤滑性緩瀉之功；當(dāng)歸甘、辛、溫，能補(bǔ)血以潤腸通便。對于形瘦、血虛津少、脈弱的便秘患者，在治療上葉天士認(rèn)為，切忌使用峻猛攻下的藥物，主張潤燥通塞，常選用上述藥物治療?！杜R證指南醫(yī)案·卷四·腸痹》云：“大便經(jīng)旬不解，皮膚麻癢，腹中鳴動，皆風(fēng)濕化熱，阻遏氣分，諸經(jīng)脈絡(luò)皆閉，昔丹溪謂腸痹，宜開肺氣以宣通，以氣通則濕熱自走，仿此論治?！比~天士認(rèn)為，便秘屬濕熱之邪阻遏氣分者，在治療上當(dāng)下病上取，理肺氣以開降之，常用藥物有杏仁、瓜蔞、紫菀、郁金，若濕熱便秘腸道郁熱較甚者，可加用梔子及川楝子，梔子苦寒，入心、肺、三焦經(jīng)，瀉火除煩。有動物實驗研究［8］表明梔子具有瀉下的作用，且使用梔子的劑量越大其瀉下作用越明顯。川楝子苦寒，《本草經(jīng)疏》記載：“楝實，主溫疾傷寒，大熱煩狂者，邪在陽明也，苦寒能散陽明之邪熱，則諸證自除”。

從用藥類別來看，葉天士治療便秘以補(bǔ)益藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、活血化瘀藥為主。補(bǔ)益藥又有補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽之分，氣虛便秘者葉天士多用人參、甘草之類補(bǔ)脾益肺，潤腸通便；血虛便秘者用當(dāng)歸、白芍、阿膠之類養(yǎng)血潤燥通便；陰虛便秘者可選用天冬、麥冬、石斛、北沙參、枸杞子、龜甲之類滋陰增液，潤腸通便；陽虛便秘者可選用肉蓯蓉、鎖陽、淫羊藿、沙苑子之類補(bǔ)益腎陽而通便。對于熱秘，葉天士常用梔子、黃連、黃芩、知母之類的苦寒清熱藥來清泄胃腸之熱。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肺痹》說道“肺與大腸為表里又與膀胱通氣化，故二便之通閉，肺實有關(guān)系焉?！被抵箍绕酱幋蠖嗳敕谓?jīng)，如若使得上焦肺氣宣暢，則下竅亦自通。便秘患者往往病程長，反復(fù)發(fā)作，葉天士認(rèn)為，病久瘀熱在血，故可加用紅花、桃仁、乳香之類的活血化瘀之品。

從藥物歸經(jīng)來看，主要入肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，其次為心經(jīng)與大腸經(jīng)。肺和大腸相表里，肺為清肅之體，能促進(jìn)大腸傳化糟粕。肝主疏泄，食物的消化吸收與肝關(guān)系密切，若肝氣郁滯，則氣滯不行，腑氣不能暢通發(fā)為氣秘。脾與胃在生理上是氣機(jī)升降相因的，如果脾的運化功能失常，胃失和降，易致腸中不通，引發(fā)便秘。腎司二便，糞便的排泄與腎陽、腎陰相關(guān)，若腎陰不足，不能制陽，則虛火內(nèi)生，耗傷陰液引發(fā)便秘；若腎陽不足，溫煦功能減退，使大腸不能正常發(fā)揮傳輸之功，最終導(dǎo)致便秘。心為“生之本”，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“心為火臟，燭照萬物?！毙膶θ砼K腑都具有調(diào)節(jié)作用。便秘的病位雖在腸腑，但葉天士注重從多臟腑燮調(diào)治療便秘。

從藥味來看，以甘、苦、辛為主，其中又以甘味藥為最多，甘味藥“能補(bǔ)能和能緩”，具有補(bǔ)虛、和中等作用?？辔端帯澳苄?、能燥、能堅”。一般來說，能清熱瀉火、通利大便的藥物藥味多含有苦味。辛能潤之，張元素在《珍珠囊》一書中說道：“辛能散結(jié)潤燥，致津液通氣”，有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的便秘方劑中含有辛味藥［9］。

從藥性來看，以寒性、溫性、平性藥為主。年輕便秘患者常飲食不節(jié)，嗜食辛辣或肥甘厚膩之品，胃腸郁熱內(nèi)生，致大便干結(jié)，故用寒性藥能清胃腸之熱，使大便得通。年老便秘者氣虛陽衰，用溫性藥物溫潤以通之。平性藥是指寒、熱之性不甚明顯的藥物，能緩和藥性。

聚類分析得到5個藥物分組，C1組中人參、天冬、生地黃等3味藥即為三才湯，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津之功效，此組藥適用于陰津虧虛、腸道失濡的便秘。C2組體現(xiàn)的是從肝胃論治便秘，此組中半夏、茯苓相伍即為大半夏湯，能溫補(bǔ)胃陽；蘆薈苦寒，能瀉下通便、清肝瀉火；枳實、陳皮能行氣除滿消脹。C3組體現(xiàn)的是清熱、理氣、利水滲濕藥之間的配伍使用，適用于濕熱便秘。對于血枯津虧的便秘患者，葉天士認(rèn)為當(dāng)用三才封髓丹、五仁潤腸丸、虎潛丸等。C4組中松子仁、柏子仁、桃仁、郁李仁、大黃、當(dāng)歸即為五仁潤腸丸的主要組成藥物，具有潤腸通便之功。此外，此組中的紅花、桃仁、當(dāng)歸又為通幽湯的重要組成藥物，具有養(yǎng)血活血，潤燥通幽之功，多項臨床研究表明，通幽湯治療老年性便秘具有顯著療效［10-11］。C5組藥物特點是5味藥均能入肺經(jīng)，大便的通閉與肺有著較為密切的聯(lián)系，故此組藥體現(xiàn)出從肺論治便秘的特點。

綜上所述，葉天士辨證論治便秘常以潤燥通塞、苦寒泄熱、辛潤開肺、行氣活血化瘀為治療大法。本次研究通過頻數(shù)分析、聚類分析初步得出了葉天士治療便秘的組方用藥規(guī)律，所得結(jié)果仍需要臨床實踐的檢驗。