經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)中空氣栓塞搶救成功1例

謝盛杰,唐杰坷,李雅蘭

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510000)

1 患者資料

患者,男,51歲,身高 168 cm,體質(zhì)量 66.9 kg,ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)。 患者因“1周前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部腫脹”入院,6年前曾在我院行“右側(cè)輸尿管鈥激光碎石術(shù)”,術(shù)前診斷: (1)右側(cè)D-J管留置狀態(tài); (2)右腎重度積水; (3)間質(zhì)性肺水腫; (4)肺淤血; (5)右側(cè)胸腔少量積液等。 否認(rèn)“高血壓、 糖尿病、 冠心病”等病史,無過敏史。 輔助檢查: 心臟彩超提示左心增大,二尖瓣重度返流,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低至45%。 CT提示心影增大; 雙側(cè)胸腔積液; 左肺下葉滲出灶; 右側(cè)腎盂、 腎盞擴(kuò)張積液; 右側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石并輸尿管炎; 右側(cè)D-J管留置狀態(tài)等。 生化示尿素: 13.88 mmol/L; 肌酐: 237.9 μmol/L,余未見明顯異常。 心電圖提示: (1)室性早搏; (2)qⅡ、 Ⅲ、 AvF待查; (3)rV1-V4極小待查; (4)ST-T改變。 術(shù)前訪視患者,稍有咳嗽咳痰,心尖區(qū)可聞及全收縮期粗糙、 吹風(fēng)樣雜音,余未見明顯異常。 擬在兩點(diǎn)腰硬聯(lián)合下行“右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)+膀胱結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù) ”。

患者入室血壓(BP)113/94 mmHg,心率(HR) 93 次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%。 鼻導(dǎo)管吸氧,流量2 L/min,開放靜脈通道,取左側(cè)臥位行兩點(diǎn)腰硬聯(lián)合麻醉,選T10/T11間隙行硬膜外穿刺并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約5 cm,硬膜外給予1.5%利多卡因3 mL試驗(yàn)劑量,選L3/L4間隙行腰麻,藥物為0.5%布比卡因2.4 mL。 麻醉后患者生命體征平穩(wěn),BP 109/67 mmHg,HR 83次/min,SpO298%,后取左側(cè)臥位行手術(shù),手術(shù)開始前給予鹽酸帕洛諾司瓊0.15 mg預(yù)防嘔吐、 地佐辛10 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 手術(shù)開始時(shí)硬膜外追加1%羅哌卡因5 mL,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),術(shù)程順利。 術(shù)畢外科醫(yī)生留置F14右腎造瘺管并行敷料包扎固定,患者SpO2迅速降至79%,BP降至68/32 mmHg,HR升至100次/min,出現(xiàn)煩躁、 意識(shí)模糊,迅速將患者改平臥位,調(diào)大氧流量,面罩純氧輔助通氣,予以去氧腎上腺素0.1 mg、 地塞米松10 mg靜注,患者BP升至78/39 mmHg后又迅速降至65/30 mmHg,考慮肺栓塞或過敏可能性大,加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、 腎上腺素0.01 mg靜注,并予以腎上腺素0.05 μg/(kg·min)泵注。 查看患者全身皮膚無紅疹及風(fēng)團(tuán),球結(jié)膜無水腫,既往無過敏史,短時(shí)間內(nèi)未給予新藥物,故基本排除過敏,考慮肺栓塞可能性最大。 備緊急插管物品,請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診,聯(lián)系影像科擬行肺部CT檢查,橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 48 mmHg。 麻醉醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查,肺部超聲可見胸膜滑動(dòng)征,未見B線,雙側(cè)胸腔未見明顯積液。 腹部超聲見肝腎隱窩少量積液,脾腎隱窩及盆腔未見明顯積液,由于腸腔積氣,腹部低頻探頭下肝靜脈及下腔靜脈顯示不清,但可見少量高回聲物體在肝靜脈及下腔靜脈飄過,遂改用心臟低頻探頭,經(jīng)劍突下行下腔靜脈檢查,超聲下見下腔靜脈有大量高回聲物質(zhì)飄過,測(cè)量下腔靜脈直徑約1.8 cm,下腔靜脈變異度<50%,經(jīng)劍突下行心臟超聲檢查可見大量高回聲物質(zhì)從下腔靜脈進(jìn)入右心房并進(jìn)入右心室(圖1),此時(shí)考慮患者為空氣栓塞。 由于患者行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù),且留置右腎造瘺管,氣體由造瘺管進(jìn)入體內(nèi)可能性最大,遂夾閉右腎造瘺管,但患者血壓及血氧仍無明顯改善,超聲下仍可見大量氣體經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入心臟,遂在局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,嘗試從中心靜脈導(dǎo)管抽氣,但經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管未抽到明顯氣體。 后撕開患者造瘺管敷料,見造瘺管與周圍皮膚存在間隙,考慮氣體經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間隙進(jìn)入,遂在造瘺管周圍涂抹紅霉素軟膏并貼上3M透明敷料防止氣體從造瘺管周圍間隙進(jìn)入體內(nèi),超聲下見下腔靜脈氣體明顯減少,經(jīng)處理后患者SpO2升至94%～100%,BP上升至100/80 mmHg,HR在90～100次/min,神志逐漸恢復(fù)正常。 后請(qǐng)超聲科醫(yī)生行床旁超聲心動(dòng)圖提示下腔靜脈及心臟未見氣體,肺動(dòng)脈壓未見明顯增高,其余同術(shù)前。 后將患者送恢復(fù)室密切監(jiān)測(cè),2 h后送回病房。 術(shù)后回訪患者狀況良好,術(shù)后第4天正常出院。

RV: 右心室; RA: 右心房.

2 討論

該患者無明顯誘因下突發(fā)BP、 SpO2下降,HR升高,伴煩躁不安,首先考慮肺栓塞,但不排除過敏、 急性心衰可能。 肺栓塞99%由血栓性引起[1],肺動(dòng)脈造影、 CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)是肺栓塞確診的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但由于該檢查需在CT室進(jìn)行,故多普勒超聲在術(shù)中診斷急性肺栓塞更具優(yōu)勢(shì)。 當(dāng)患者術(shù)中出現(xiàn)不明原因循環(huán)衰竭時(shí),可立即啟動(dòng)心搏驟停超聲診斷方案SESAME方案尋找病因[3-4],快速完成對(duì)患者肺臟-靜脈-腹部-心臟的檢查。 肺栓塞超聲征象包括: 右心明顯增大,右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,肺動(dòng)脈增寬,下腔靜脈增寬伴隨吸氣塌陷率減小,三尖瓣返流速度增大,室間隔異常擺動(dòng),肺動(dòng)脈血流頻譜改變小等[5]。 該患者最初考慮為肺栓塞,但行超聲檢查發(fā)現(xiàn)大量氣體從下腔靜脈進(jìn)入右心,后確診為空氣栓塞。 空氣栓塞是術(shù)中更罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥,起病突然,發(fā)展迅速,死亡率高,處理措施與血栓性肺栓塞有所不同,空氣栓塞以阻斷氣體繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)、 高壓氧治療[6]為主,血栓性肺栓塞以溶栓、 取栓、 抗凝[7]為主。 空氣栓塞的形成需要壓力梯度和氣體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的通道[8],該患者右腎病變致結(jié)構(gòu)改變,脆性增加,外科操作時(shí)極易損傷腎臟組織,破壞周圍血管,造瘺管留置時(shí)損傷導(dǎo)管周邊組織,使靜脈竇與外界相通。 其次,患者左側(cè)臥位,右心水平低于右腎,存在負(fù)壓,心臟舒張時(shí)負(fù)壓值增大,空氣由開放腎靜脈竇進(jìn)入導(dǎo)管周圍靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈,引起空氣栓塞。 氣泡進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺血管栓塞,通氣/血流比例失調(diào),生理死腔增大,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)降低,PaCO2升高,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降。 血液受阻于肺循環(huán)系統(tǒng),體循環(huán)平均動(dòng)脈壓下降。

當(dāng)出現(xiàn)空氣栓塞時(shí),快速診斷、 及時(shí)干預(yù)是關(guān)鍵。 高流量純氧吸入可增加患者的SpO2,使氣栓體積縮小[9-10],減輕肺動(dòng)脈高壓。 必要時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管,機(jī)械通氣。 擴(kuò)容、 血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)。 如心博驟停,則立即行電除顫和胸外心臟按壓,胸部按壓使空氣由肺流出道進(jìn)入肺微小血管,促進(jìn)血液流動(dòng)[11]。 給予激素類藥物減輕肺水腫、 腦水腫及全身的炎癥反應(yīng)。 橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓波動(dòng)情況,并及時(shí)行血?dú)夥治?糾正電解質(zhì)紊亂等。 理論上左側(cè)臥位、 頭低腳高位[12],可使氣泡向上飄浮到右心室底,減少進(jìn)入肺動(dòng)脈的氣體。 但考慮此體位可能增加右腎靜脈的負(fù)壓,增加進(jìn)入循環(huán)的氣體量,遂保持仰臥位,且利于頸內(nèi)靜脈置管,氣管插管等搶救措施操作。 行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽氣體,一方面可明確診斷,另一方面可起到治療效果[13],有條件也可置入漂浮導(dǎo)管行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。 尋找氣體進(jìn)入源頭,消除病因,防止空氣繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)。

此病例中,患者空氣栓塞的確診及消除病因過程中,多普勒超聲發(fā)揮了極其重要的作用,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是檢測(cè)空氣栓塞最敏感的方法,能檢測(cè)到0.02 mL/kg的微量氣體[14],對(duì)于早期明確“反向氣體栓塞”具有重要意義,但其有創(chuàng)且技術(shù)要求高。 而心前區(qū)多普勒超聲(TTE)與TEE同樣敏感,且無創(chuàng),可檢測(cè)到0.05 mL/kg的氣體[15],在手術(shù)中診斷空氣栓塞有更大的可行性。 早期診斷有利于指導(dǎo)下一步正確的搶救措施,提高救治成功率,根據(jù)超聲影像可協(xié)助尋找氣體的來源并判斷是否成功消除病因,這是該病例搶救成功的關(guān)鍵因素。 若該病例因判斷為肺栓塞而給予溶栓治療,而未消除病因,患者將出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,最終有可能導(dǎo)致死亡。