不良事件回顧性分析在麻醉科實(shí)習(xí)生教學(xué)中的實(shí)踐與探索

馬海平,侯天亮,郭海,王江

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830054)

不良事件(adverse events,AE)是指在實(shí)際的醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)以及在醫(yī)院的管理和運(yùn)行過程中,可能會(huì)對(duì)患者的診療結(jié)果造成一定影響、 使患者的痛苦和負(fù)擔(dān)加重、 并引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響日常診療工作的正常運(yùn)行和危及醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1-3]。 麻醉科是一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)極高的臨床科室,世界衛(wèi)生組織(WHO)曾將麻醉定義為“第二個(gè)全球安全的挑戰(zhàn)”。 由于麻醉科存在“短、 頻、 快”的工作特點(diǎn),即工作模式上存在接診患者周期短,接診及處理患者的頻率高,工作節(jié)奏快,應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急醫(yī)療事件的機(jī)會(huì)多等特點(diǎn)。 因此,在日常臨床工作中易發(fā)生AE,這種醫(yī)療AE既對(duì)患者的生命安全造成威脅,又會(huì)使患者對(duì)醫(yī)院的信任度下降,從而加劇醫(yī)患矛盾[4-7]。 醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教育階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式和工作習(xí)慣的起始階段,如何使實(shí)習(xí)生開始接觸臨床工作就認(rèn)識(shí)、 了解并積極預(yù)防醫(yī)療AE的發(fā)生是十分重要的課題,本研究擬將醫(yī)療AE病例回顧性分析引入臨床麻醉科實(shí)習(xí)生的教學(xué),探索其實(shí)際意義和效果,為能夠培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)過硬,保障麻醉質(zhì)量和安全的麻醉學(xué)人才做出積極貢獻(xiàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017-09/2019-06期間在我院麻醉科實(shí)習(xí)的本科生68人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=34)和對(duì)照組 (n=34),所有帶教老師在全程帶教過程中集中進(jìn)行了3次培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1 納入的AE病例 將我院2016年1～12月所有麻醉醫(yī)療AE進(jìn)行整理歸類,從中挑出AE共20例,其中警告AE 1例,未造成后果的AE 5例,隱患事件14例,所有AE制作成為多媒體課件,組織帶教老師進(jìn)行仔細(xì)分析和系統(tǒng)整理,最終形成比較完整的理論和實(shí)際情況分析。

1.2.2 教學(xué)方法 對(duì)所有實(shí)習(xí)生入科后采用統(tǒng)一的試卷對(duì)其理論基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行摸底考試。 試驗(yàn)組: 采取AE案例分析教學(xué)法,即對(duì)納入試驗(yàn)組的實(shí)習(xí)生在進(jìn)科后,(1)將AE案例的資料發(fā)給每個(gè)實(shí)習(xí)生進(jìn)行學(xué)習(xí),采用多媒體的形式集中對(duì)AE發(fā)生、 發(fā)現(xiàn)、 處理、 后果等總結(jié)的全過程予以展現(xiàn),并通過多媒體材料對(duì)AE案例進(jìn)行系統(tǒng)的整理,對(duì)AE病例相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能進(jìn)行回顧性分析和總結(jié); (2)選出具有代表性的AE案例組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場模擬展現(xiàn),使實(shí)習(xí)生切身體會(huì)AE所帶來的后果; (3)請(qǐng)實(shí)習(xí)生針對(duì)AE案例的內(nèi)容進(jìn)行討論,學(xué)習(xí)完畢后對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行考試,考試成績達(dá)到90分以上方可分配給主管老師進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。 對(duì)照組: 按照傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行帶教,即實(shí)習(xí)生入科后分配給主管老師每天根據(jù)實(shí)際工作的病例對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教。

1.2.3 隨機(jī)方法及盲法的選擇 采用信封法讓每個(gè)實(shí)習(xí)生隨機(jī)抽取信封決定分到試驗(yàn)組或?qū)φ战M,實(shí)習(xí)生和帶教老師采用雙盲法,即實(shí)習(xí)生和負(fù)責(zé)研究統(tǒng)計(jì)教師均不知道每個(gè)學(xué)生的組別。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本研究采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3個(gè)方面: (1)理論測(cè)試: 通過臨床為期6個(gè)月的實(shí)習(xí)后,從教研室試題庫中選出統(tǒng)一的試卷對(duì)2組實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)的測(cè)試,總分100分; (2)過程評(píng)價(jià): 對(duì)所有實(shí)習(xí)生采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),由臨床帶教老師對(duì)臨床實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),總分10分; (3)操作考試成績: 在實(shí)習(xí)結(jié)束后由我院專家組對(duì)2組實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作能力進(jìn)行統(tǒng)一的考核評(píng)價(jià),滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

對(duì)納入研究實(shí)習(xí)生的年齡、 性別、 族別、 入科前的理論成績進(jìn)行比較,2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05,表1)。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

少數(shù)民族: 維吾爾族、 哈薩克族、 柯爾克孜族及回族.

2.2 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績的比較

對(duì)2組實(shí)習(xí)結(jié)束后的理論考試成績進(jìn)行比較,60分為及格分?jǐn)?shù)線,80分設(shè)為優(yōu)秀分?jǐn)?shù)線,2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績的比較

2.3 兩組帶教老師評(píng)價(jià)成績比較

對(duì)2組帶教老師在實(shí)習(xí)過程中綜合評(píng)價(jià)成績進(jìn)行比較,6分為及格分?jǐn)?shù)線,8分為優(yōu)秀分?jǐn)?shù)線,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在平均成績及優(yōu)秀率方面明顯高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組間帶教老師評(píng)價(jià)成績比較

2.4 兩組實(shí)習(xí)生操作考試成績比較

實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)2組實(shí)習(xí)生采用統(tǒng)一的操作項(xiàng)目和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作考試,設(shè)60分為及格線,80分為優(yōu)秀線。 考試成績2組間比較,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的成績明顯高于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組實(shí)習(xí)生操作考試成績比較

3 討論

本研究采用醫(yī)療AE病例回顧性分析教學(xué)法對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教發(fā)現(xiàn),雖然接受醫(yī)療AE病例回顧性分析教學(xué)法的實(shí)習(xí)生與未接受醫(yī)療AE病例回顧性分析的實(shí)習(xí)生在理論考試成績上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在帶教老師的實(shí)際綜合評(píng)價(jià)成績和操作考核成績方面,接受醫(yī)療AE病例回顧性分析教學(xué)法的實(shí)習(xí)生顯著高于對(duì)照組,試驗(yàn)結(jié)果表明,采用醫(yī)療AE病例回顧性分析教學(xué)法對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生提高實(shí)習(xí)過程中的醫(yī)療安全意識(shí)和行為,以及重視培養(yǎng)規(guī)范性的操作技能方面有促進(jìn)作用。

麻醉科是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科,任何情況下,安全都是麻醉永恒的主題[8]。 如何在具體麻醉工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、 使患者安全度過手術(shù)期一直都是麻醉工作者和醫(yī)院管理者認(rèn)真思考的問題[9-10]。 麻醉工作由于每天都要面對(duì)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的問題,任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致AE的發(fā)生,可以稱之為危機(jī)四伏,隨時(shí)隨處都有可能發(fā)生醫(yī)療AE[11]。 近年來全國各大醫(yī)院都高度重視醫(yī)療AE的管理,都在采用AE上報(bào)及PDCA管理制度[12]。 AE的上報(bào)制度要求從實(shí)際工作出發(fā),及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際臨床工作中的失誤和不足,實(shí)施AE無責(zé)上報(bào)制度,以此為契機(jī)加強(qiáng)臨床安全質(zhì)量控制,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 在這一質(zhì)量安全管理模式全體人員主動(dòng)將工作中所遇到的AE或安全隱患進(jìn)行上報(bào),相關(guān)部門以PDCA形式進(jìn)行整改,一旦發(fā)生或發(fā)現(xiàn)AE,全科人員學(xué)習(xí)案例,引以為戒。

根據(jù)Schwendimann等[13]報(bào)道納入了六大洲27個(gè)國家/地區(qū)進(jìn)行的總共25項(xiàng)研究。 中位數(shù)為10%患者至少受到一種AE(范圍: 2.9%～21.9%)的影響,其中有7.3%(范圍: 0.6%～30.0%)的AE是致命的。 認(rèn)為可預(yù)防的AE約占34.3%,其中與手術(shù)及麻醉相關(guān)的AE約占AE總數(shù)的58.7%。 有研究[14]針對(duì)手術(shù)及麻醉相關(guān)的AE進(jìn)行研究也得出了類似的結(jié)論,同時(shí)提示,在手術(shù)及麻醉相關(guān)的AE中,可預(yù)防的AE占41.0%[14],認(rèn)為大多數(shù)麻醉相關(guān)的AE是可以通過加強(qiáng)管理,規(guī)范醫(yī)療行為后可以預(yù)防和避免。 據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全球每年的手術(shù)量已超過 2億臺(tái)次,其中我國近年手術(shù)量已超過6000萬例[15],因此,加強(qiáng)圍術(shù)期的安全管理、 積極預(yù)防與手術(shù)及麻醉相關(guān)AE的發(fā)生是改善醫(yī)療質(zhì)量、 確?；颊甙踩?提高就醫(yī)體驗(yàn),不斷實(shí)現(xiàn)健康中國的重要措施。 特別是近年來,我國在創(chuàng)建“健康中國”的進(jìn)程中,根據(jù)當(dāng)前全國麻醉學(xué)領(lǐng)域所面臨的人員質(zhì)量、 數(shù)量和結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀,為了進(jìn)一步強(qiáng)化麻醉學(xué)科的建設(shè),加強(qiáng)圍術(shù)期的安全,多措并舉、 齊抓共管,在提高醫(yī)學(xué)院校麻醉專業(yè)人才培養(yǎng)、 增加麻醉醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量的基礎(chǔ)上,強(qiáng)化麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)能力就顯得十分重要。 故培養(yǎng)麻醉醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)、 及時(shí)發(fā)現(xiàn),規(guī)避醫(yī)療AE發(fā)生的意識(shí)建立,強(qiáng)化規(guī)范性操作是教育過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié),本研究對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生采用AE病例回顧性分析教學(xué)模式是一項(xiàng)有益的實(shí)踐和探索。

提高防范AE發(fā)生的意識(shí),按照相關(guān)規(guī)章制度及各種操作標(biāo)準(zhǔn)與指南工作,是保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。 將實(shí)際臨床工作中發(fā)生過的AE進(jìn)行整理,然后針對(duì)剛從教室走進(jìn)臨床的麻醉實(shí)習(xí)生再現(xiàn)這種AE的全過程,讓他們?cè)O(shè)身處地的感受造成AE發(fā)生的原因、 經(jīng)過,以及所帶來的后果。 這種對(duì)于實(shí)習(xí)生帶教教學(xué)模式的改變,目的是通過更加貼近臨床的案例,強(qiáng)化預(yù)防臨床AE的思維和基礎(chǔ)理論知識(shí),期望能夠更加規(guī)范臨床操作行為。 研究結(jié)果表明,在接受AE病例回顧性分析教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生,試驗(yàn)組實(shí)際臨床工作的綜合評(píng)價(jià)和實(shí)踐操作能力顯著高于對(duì)照組的實(shí)習(xí)生,結(jié)果表明,接受AE病例回顧性分析教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生在日常臨床學(xué)習(xí)過程中,積極預(yù)防AE發(fā)生的意識(shí)和行為有了很大的提高。 分析這一結(jié)果出現(xiàn)的原因可知,接受醫(yī)療AE病例回顧性分析教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生從剛剛接觸臨床工作就開始,切實(shí)體會(huì)導(dǎo)致AE發(fā)生的原因及可能造成的危害,這能夠使實(shí)習(xí)生有一個(gè)更加直觀的認(rèn)識(shí)和了解,因此,在實(shí)際的日常工作中能夠引起高度重視,從而自覺地接受規(guī)范操作培訓(xùn),并養(yǎng)成相對(duì)良好的各種行為習(xí)慣,從而規(guī)避各種AE發(fā)生的能力得到明顯提高。

綜上所述,培養(yǎng)麻醉醫(yī)生預(yù)防AE的防范意識(shí),規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),確?；颊呗樽砗褪中g(shù)安全是麻醉學(xué)教育過程中不可或缺的組成部分。 本研究采用AE病例回顧性分析教學(xué)能夠起到一定的積極作用,有一定的推廣價(jià)值和意義。 但如何更加規(guī)范的進(jìn)行實(shí)施操作需要長期探索和總結(jié)。