學(xué)齡前和學(xué)齡期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒呼吸事件特點(diǎn)及影響因素分析

鄭莉，吳云肖，許志飛

(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.呼吸科，北京 100045)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，0SAHS)是嚴(yán)重危害兒童身體健康的一種疾病，其發(fā)病率高達(dá)1.2%～5.7%[1-3]，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。主要表現(xiàn)在兒童睡眠過程中出現(xiàn)因反復(fù)上氣道部分或完全塌陷所導(dǎo)致的呼吸紊亂，不但會(huì)造成兒童的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，還可以導(dǎo)致心肺功能損害以及認(rèn)知功能障礙等危害[4]。

臨床除了依據(jù)病史，結(jié)合?？企w檢作出OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)判斷，還需行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnogrphy，PSG)進(jìn)一步明確患兒睡眠相關(guān)呼吸紊亂的分型、OSAHS病情嚴(yán)重程度，從而提高兒童OSAHS的治療水平。呼吸紊亂的表現(xiàn)類型可分為低通氣(hypopnea，H)和呼吸暫停。呼吸暫停可分為阻塞型呼吸暫停(obstructive apnea，OA)、中樞型呼吸暫停(central apnea，CA)和混合型呼吸暫停(mixed apnea，MA)。兒童與成人在呼吸事件類型、發(fā)病機(jī)制等方面都不相同，雖然成人最常見的睡眠呼吸暫停類型為OA，而兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，其呼吸中樞的穩(wěn)定性以及呼吸暫停類型可能隨年齡而變化[5]。不同類型呼吸事件的病理生理變化及治療方法均有所不同[6]。

本研究回顧性分析654例OSAHS患兒的PSG結(jié)果，探討學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童呼吸事件的特點(diǎn)，分析臨床相關(guān)因素與PSG結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

統(tǒng)計(jì)2018年1月1日—2018年12月31日因打鼾、張口呼吸在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院就診并在我院睡眠中心行PSG確診為OSAHS患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)間<7 h，睡眠有效率<60%；②PSG結(jié)果不符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近2周有上呼吸道感染病史；④內(nèi)分泌疾?。焊哐獕?、糖尿病等；⑤既往已行腺樣體或扁桃體切除或上氣道等手術(shù)史；⑥顱面畸形：如小下頜、Crouzon綜合征等疾病。

1.2 方法

1.2.1 PSG監(jiān)測(cè) 所有患兒均行PSG檢查，采用澳大利亞Compumedic公司E-Series、Grael型號(hào)睡眠監(jiān)測(cè)儀或美國(guó)飛利浦偉康公司Alice5、Alice6型號(hào)睡眠監(jiān)測(cè)儀?；純涸谧匀粻顟B(tài)下入睡，入睡前禁用咖啡、茶、可樂及鎮(zhèn)靜催眠劑，有效監(jiān)測(cè)時(shí)間超過7 h。睡眠監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)包括腦電(6導(dǎo)，分別為額區(qū)、中央?yún)^(qū)和枕區(qū)導(dǎo)聯(lián)各2導(dǎo))、眼電、下頜肌電、鼾聲、鼻氣流(使用熱敏、壓力傳感器)、胸部運(yùn)動(dòng)、腹部運(yùn)動(dòng)(使用RIP胸腹傳感器)、腿動(dòng)、血氧飽和度、音視頻等。睡眠技師依據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(American academy of sleep medicine，AASM)睡眠監(jiān)測(cè)指南2.4版本的標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)PSG進(jìn)行人工分析及校對(duì)。

1.2.2 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[8]診斷兒童OSAHS。每夜睡眠過程中，阻塞型呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index,OAI)>1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)>5次/h為異常，最低血氧飽和度<92%定義為低氧血癥，滿足以上兩條可以診斷OSAHS。

1.2.3 扁桃體和腺樣體分度 ①扁桃體分度：以張口壓舌法檢查患兒的咽部，分為Ⅰ～Ⅲ°：Ⅰ°超過舌腭弓，不遮蓋咽腭弓；Ⅱ°已遮蓋咽腭弓； Ⅲ°超過咽腭弓突向中線[9]。將Ⅱ～Ⅲ°且伴臨床癥狀者定義為扁桃體肥大； ②腺樣體分度：采用日本PENTAX EPK-i5 000纖維鼻咽鏡檢查腺樣體阻塞后鼻孔的范圍，分為Ⅰ～Ⅳ°：Ⅰ°為腺樣體阻塞后鼻孔≤25%；Ⅱ°為腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ°為腺樣體阻塞后鼻孔5l%～75%；Ⅳ°為腺樣體阻塞后鼻孔>76%。將Ⅲ～Ⅳ°且伴有臨床癥狀者定義為腺樣體肥大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

人口學(xué)信息及PSG參數(shù)中的連續(xù)資料均符合偏態(tài)分布，用M(P25，P75)描述，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類變量組間比較用χ2檢驗(yàn)。兒童OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)因素分析采用多元線性回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)分析采用JMP 11.0完成，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

回顧性分析654例OSAHS患兒，按年齡分為2組：3～5歲學(xué)齡前組374例，男268例，女106例；6～14歲學(xué)齡期組280例，男211例，女69例?；拘畔⒁姳?。

2.2 腺樣體、扁桃體分度情況

所有患者均完成PSG、腺樣體、扁桃體檢查。OSAHS患兒學(xué)齡期扁桃體Ⅲ°比例高于學(xué)齡前期，分別為68.4%、53.0%。學(xué)齡期扁桃體Ⅱ°、腺樣體Ⅳ°比例均低于學(xué)齡前期，扁桃體Ⅱ°分別為26.2%、37.1%、腺樣體Ⅳ°分別為19.3%、35.0%。兩組間扁桃體Ⅱ°、Ⅲ°，腺樣體Ⅳ°比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組間腺樣體Ⅲ°比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 PSG結(jié)果

2.3.1 不同年齡組呼吸事件類型分析 OSAHS患兒學(xué)齡期中樞型呼吸暫停指數(shù)(central apnea index,CAI)、平均血氧飽和度均低于學(xué)齡前期，CAI中位數(shù)分別為1.2、1.4次/h，平均血氧飽和度分別為97%、98%。學(xué)齡期AHI、阻塞型呼吸暫停低通氣指數(shù)(obstructive apnea hypopnea index,OAHI)、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)均高于學(xué)齡前期，AHI中位數(shù)分別為11.7、9.6次/h，OAHI分別為9.6、8.0次/h，ODI分別為8.2、6.0次/h。兩組間AHI、OAHI、CAI、ODI、平均血氧飽和度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組間ODI、最低血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表1 不同年齡段OSAHS兒童基本信息比較 [例(%)]

2.3.2 各類型事件所占總呼吸事件比例分析 兩組OSAHS患兒發(fā)生H比例均最高，分別為64.3%、69.0%。兩組間占比比較，學(xué)齡期兒童CA、MA所占呼吸事件比例均低于學(xué)齡前期，CA占比中位數(shù)分別為8.4%、12.7%，MA占比分別為1.5%、2.3%。兩組間CA、MA所占呼吸事件比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組間OA、H所占呼吸事件比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.3.3 相關(guān)性分析 OSAHS患兒AHI與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AHI與年齡、性別、腺樣體及扁桃體分度無相關(guān)性，與體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)呈正相關(guān)(r=1.318，P<0.01)，BMI與AHI的散點(diǎn)圖(圖1)。

表2 兩組兒童呼吸事件比較 [M(P25，P75)]

表3 兩組兒童各類呼吸事件比例比較 [M(P25，P75)]

圖1 AHI與BMI的散點(diǎn)圖

3 討論

由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，在呼吸中樞驅(qū)動(dòng)及上氣道解剖等方面存在差異，我們分別對(duì)學(xué)齡前及學(xué)齡期OSAHS患兒的呼吸事件進(jìn)行了比較。與成年人不同，在兩組兒童中，H是OSAHS患兒中最多見的呼吸事件類型，H發(fā)生比例明顯大于呼吸暫停，這一結(jié)果與婁凡等[10]的研究結(jié)果一致。兒童睡眠打鼾時(shí)上氣道不易完全塌陷阻塞，與其呼吸道解剖生理的特殊性不無關(guān)系，兒童舌體的絕對(duì)重量較成人小，因重力作用而導(dǎo)致舌后墜的概率相對(duì)減少[11]，另外兒童軟腭及咽側(cè)壁的脂肪含量較成人少，且咽部黏膜的彈性好。

與邱志輝等[5]的研究結(jié)果相似，OSAHS患兒同樣會(huì)存在CA，且學(xué)齡前兒童CAI高于學(xué)齡期兒童。兒童大腦及神經(jīng)系統(tǒng)仍在不斷發(fā)育過程中，隨著年齡的增長(zhǎng)，中樞型呼吸事件將逐漸減少[12]。另外上氣道阻塞時(shí)，呼吸中樞反饋出現(xiàn)抑制，從而增加了CA的發(fā)生頻率。

臨床對(duì)存在睡眠呼吸紊亂癥狀、扁桃體和(或)腺樣體肥大的患兒，多傾向于根據(jù)專科查體、病史和主訴來診斷OSAHS。而許多研究已經(jīng)證實(shí)臨床癥狀與PSG結(jié)果之間并無顯著相關(guān)性。Jennifer等[13]系統(tǒng)回顧分析了20項(xiàng)研究中有9項(xiàng)研究證實(shí)扁桃體大小和阻塞性睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)聯(lián)，其他11項(xiàng)研究報(bào)告了兩者之間存在正相關(guān)，表明兒童扁桃體大小與阻塞性睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性是微弱的，臨床中要認(rèn)識(shí)到將扁桃體大小作為診斷兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的依據(jù)存在一定的不確定性。王桂香等[14]研究認(rèn)為扁桃體體積縮小對(duì)于PSG參數(shù)變化無明顯影響。研究證實(shí)在學(xué)齡前期扁桃體及腺樣體與上氣道管徑的比例最大，其厚度可達(dá)鼻咽腔的59%，影像學(xué)認(rèn)為3～6歲兒童的扁桃體及腺樣體增長(zhǎng)相對(duì)于上氣道的增長(zhǎng)速度明顯快，此階段OSAHS患兒上氣道體積相對(duì)正常兒童要小[15-16]。隨著年齡增長(zhǎng)，腺樣體逐漸萎縮，肥胖逐漸成為兒童氣道阻塞的另一個(gè)重要因素[17]。

本研究對(duì)OSAHS患兒AHI與年齡、性別、BMI、扁桃體、腺樣體肥大程度，進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，僅AHI與BMI呈正相關(guān)，提示隨著兒童BMI的增加，AHI也會(huì)增加。張豐珍等[18]對(duì)重度 OSAHS的250例患兒研究結(jié)果顯示，隨著患兒BMI的增加，AHI也會(huì)增加，導(dǎo)致病情加重，表明肥胖與OSAHS病情嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性。主要是因?yàn)榉逝謨和屎碇窘M織過多，氣道閉合阻力增大；胸腹部脂肪過度沉重，兒童呼吸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)存在明顯限制，肺功能顯著降低，最終無法維持上氣道正常的換氣功能，造成呼吸困難或者阻塞。另外，肥胖兒童還可能有咽喉部肌肉松弛和神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，使其上呼吸道較正常兒童更容易塌陷[19]。由于OSAHS患兒夜間反復(fù)憋氣缺氧、頻繁覺醒，睡眠質(zhì)量降低，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，造成胰島素代謝紊亂，導(dǎo)致肥胖。同時(shí)還可能導(dǎo)致白天疲勞、懶于活動(dòng)、進(jìn)食增多，加劇肥胖，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，本研究認(rèn)為在OSAHS患兒中，學(xué)齡期兒童呼吸事件發(fā)生頻率高于學(xué)齡前期，最多見的呼吸事件是H。年齡越小合并發(fā)生CA比例越高。腺樣體和(或)扁桃體肥大的OSAHS患兒，肥胖是影響AHI嚴(yán)重程度的重要因素，不能根據(jù)體檢、病史和主訴來判斷病情嚴(yán)重程度，需要PSG的客觀輔助檢查進(jìn)行評(píng)估。由于本研究是回顧性分析，臨床查體是按照扁桃體Ⅰ～Ⅲ°分度法進(jìn)行資料收集，這是本研究的不足之處，還需在以后的研究工作中進(jìn)一步完善。