關(guān)于產(chǎn)后腹直肌分離康復(fù)時(shí)機(jī)和療效的探討

高立亞，辛德梅，孫秀榮，鄧春霞

（北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100022）

孕婦在妊娠期間，由于子宮內(nèi)胎兒逐漸增大及激素水平的變化，腹壁肌肉及皮膚被極度延伸擴(kuò)張，導(dǎo)致其腹直肌會(huì)像兩側(cè)分離。一般情況下，孕婦分娩后腹壁會(huì)逐漸恢復(fù)，腹直肌也會(huì)逐漸向腹白線靠攏，但不同產(chǎn)婦的恢復(fù)速度及程度有所不同，部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)腹壁膨隆松弛，不僅會(huì)導(dǎo)致體型變化，還可能引起腰背疼痛，降低了患者的生活質(zhì)量。目前，腹直肌分離尚無(wú)有效的預(yù)防措施，臨床治療產(chǎn)后腹直肌分離患者的常用方法是局部神經(jīng)肌肉電刺激，可促進(jìn)肌肉收縮，增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，在此基礎(chǔ)上行手法按摩放松胸腰筋膜并激活腹部肌群，可縮短腹圍及腹直肌分離的距離[1-2]。根據(jù)盆腹動(dòng)力理論，既往臨床多在產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d后，待其盆底肌力達(dá)到3級(jí)以上才開始進(jìn)行腹直肌分離治療，而對(duì)產(chǎn)后42 d后同時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療及腹直肌分離治療的報(bào)道較少?；诖耍撗芯窟x取2020年2月—2021年2月在該院治療的腹直肌分離患者60例為對(duì)象，分析不同治療時(shí)機(jī)對(duì)康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腹直肌分離患者60例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組30例，年齡22～38歲，平均年齡（30.2±3.23）歲；觀察組30例，年齡25～40歲，平均年齡（31.23±4.44）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為產(chǎn)后42 d及以上；盆底肌力小于3級(jí)；均確診為腹直肌分離；均對(duì)該次康復(fù)方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴先天性腹壁發(fā)育不良；合并其他器官嚴(yán)重疾病；溝通困難、配合意識(shí)差；存在電刺激治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者先進(jìn)行盆底康復(fù)治療，包括盆底電刺激治療、凱格爾運(yùn)動(dòng)等，待盆底肌力達(dá)到3級(jí)以上再進(jìn)行產(chǎn)后腹直肌分離治療。產(chǎn)后腹直肌分離治療方法同觀察組，每周治療3次，共治療10次。

1.2.2 觀察組

觀察組患者同時(shí)接受盆底康復(fù)治療及腹直肌分離治療，盆底康復(fù)治療同對(duì)照組。產(chǎn)后腹直肌分離治療具體如下：（1）腹式呼吸并收縮盆底肌。囑患者取平臥位，胸廓保持不動(dòng)，鼻吸口呼，吸氣時(shí)腹部最大限度向外擴(kuò)張，呼氣時(shí)腹部慢慢回落，最大限度把腹部吸引向脊柱，同時(shí)縮陰向上提升盆底肌，每次訓(xùn)練5 min，每日自行鍛煉10次。（2）神經(jīng)肌肉電刺激。囑患者取仰臥位，以肚臍為中心，將四片電極片分別貼于患者兩側(cè)腹外斜肌及腹直肌位置，使用VISHEE治療儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，Magneuro100Mate型，蘇械注準(zhǔn)20162090870）中的腹直肌分離治療程序，每次治療30 min。（3）手法按摩：首先放松患者胸腰筋膜，醫(yī)師雙手掌從一側(cè)腰背部將其胸腰筋膜往腹部中線提拉，兩側(cè)各5 min；然后醫(yī)師以米字型手法激活患者腹部肌群，推動(dòng)其腹部深層肌肉組織，每側(cè)各5 min；最后醫(yī)師利用兩手虎口力量將患者腰部?jī)蓚?cè)肌肉向中間抓緊提拉，以促進(jìn)腹直肌筋膜合攏，重復(fù)10次。產(chǎn)后腹直肌分離治療每周進(jìn)行3次，共治療10次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腹圍恢復(fù)情況：分別于治療前后測(cè)量?jī)山M患者的臍上圍（于肚臍上3 cm處測(cè)量）、臍圍（于肚臍處測(cè)量）及臍下圍（于肚臍下3 cm處測(cè)量），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

（2）腹直肌分離恢復(fù)情況：治療后，統(tǒng)計(jì)兩組患者腹直肌分離＞2 cm及≤2 cm的例數(shù)，計(jì)算其占比并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

（3）腰背疼痛感及生活質(zhì)量：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者治療前后的腰背疼痛情況，VAS分值范圍在0～10分，分值與患者疼痛程度呈正相關(guān)；采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表(world health organization quality of life-BREF scale，WHOQOL-BREF)評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量，量表共4個(gè)領(lǐng)域、24個(gè)問(wèn)題，分值與患者生活質(zhì)量程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，如年齡、臍圍、VAS評(píng)分等用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如腹直肌分離恢復(fù)情況等用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹圍恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者的臍上圍、臍圍及臍下圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10次后，兩組患者的臍上圍、臍圍及臍下圍均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療10次后，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腹圍恢復(fù)情況比較比較[（±s），cm]

表1 兩組腹圍恢復(fù)情況比較比較[（±s），cm]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組腹直肌分離恢復(fù)情況比較

治療10次后，觀察組腹直肌分離≤2 cm的患者占比為93.33%，高于對(duì)照組的90.00%，但二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腹直肌分離恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 兩組VAS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10次后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前、WHOQOLBREF評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療10次后，觀察組患者的各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組VAS評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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3 討 論

腹直肌分離是產(chǎn)后比較常見的一種并發(fā)癥，目前臨床治療產(chǎn)后腹直肌分離多采用聯(lián)合療法，包括腹式呼吸、手法按摩及電刺激等[3]。腹式呼吸可激活患者的核心肌群及盆底肌，配合電刺激腹部肌肉，可逐漸喚醒受損肌肉的本體感受器，促進(jìn)患者肌肉收縮，有助于緩解其腰背部疼痛[4-5]。此外，采用手法按摩可松解筋膜，促進(jìn)局部血液循環(huán)，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果[6]。

根據(jù)盆腹動(dòng)力理論，盆底肌與腹直肌雖位置不同、功能不同，但它們都是核心肌群的一部分，其功能互相影響，發(fā)生腹直肌分離的根源是內(nèi)核心腹橫肌力量減弱及腹白線的分離，必然導(dǎo)致盆底重心由骶骨前移至盆底。而由于腹肌力量減弱，不能與盆底肌協(xié)調(diào)收縮，因此會(huì)進(jìn)一步加重盆底負(fù)擔(dān)，影響胸-腹-盆整體力學(xué)。因此，有研究指出[7]，腹直肌分離的康復(fù)治療應(yīng)待盆底肌力達(dá)到3級(jí)以上后再進(jìn)行。但也有研究表明[8]，產(chǎn)后腹直肌分離患者發(fā)生盆底肌力改變及盆底疾病的幾率與未出現(xiàn)產(chǎn)后腹直肌分離者的幾率基本一致。基于此，該次研究安排觀察組患者同時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療及產(chǎn)后腹直肌分離治療。研究結(jié)果顯示，治療10次后，兩組患者的臍上圍、臍圍、臍下圍小于治療前，VAS評(píng)分低于治療前，WHOQOL-BREF評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組治療后的上述指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；此外，觀察組患者的腹直肌分離≤2 cm者占比為93.33%，略高于對(duì)照組的90.00%，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明即使盆底肌力尚未達(dá)到3級(jí)，同時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)及產(chǎn)后腹直肌分離治療一樣可以取得很好的療效。二者同時(shí)進(jìn)行可大大縮短患者的治療時(shí)間，提高其康復(fù)依從性。

綜上所述，產(chǎn)后腹直肌分離患者采用腹式呼吸結(jié)合手法按摩和電刺激，可改善腹直肌分離，減輕患者腰背疼痛，提高其生活質(zhì)量。將其與盆底康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行，可在確保療效的基礎(chǔ)上縮短治療時(shí)間，利于患者康復(fù)，可在臨床推廣使用。在今后的研究中，還將對(duì)腹直肌分離與盆底器官脫垂及產(chǎn)后尿失禁的關(guān)系做進(jìn)一步探討，以便為腹直肌分離的康復(fù)時(shí)機(jī)選擇提供更進(jìn)一步的理論依據(jù)。